پیشینه و مبانی نظری میگرن و انواع میگرن (docx) 39 صفحه

دسته بندی : تحقیق

نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )

تعداد صفحات: 39 صفحه

قسمتی از متن Word (.docx) :

مبانی نظری میگرن تاریخچه اولین نوشته‌های مربوط به میگرن در ایبرس پاپیروس آمده است که در حدود ۱۲۰۰ سال پیش از میلاد مسیح در مصر باستان نوشته است(مایلر ونیل،2005). در سال ۲۰۰ قبل از میلاد نوشته‌هایی ازبقراط درباره توضیح علایم پیش درآمدی دیداری نوشته است که این علایم می‌توانند قبل از سردرد اتفاق بیافتند و بعد از استفراغ این حالت می‌تواند تا حدودی تسکین یابد(برسوک،2012). در قرن دوم ارتیوس کاپادوسیا این نوع از سردرد را به سه نوع تقسیم کرد:سفامالجیا، سفالی، و هتروکرانیال. جالینوس از اصطلاح همیکرانیا (نیمه سر)، استفاده کرد اصطلاحی که واژه میگرن در نهایت از آن گرفته شد(والدمن،2011). او همچنین پیشنهاد داد که این درد برخاسته از پرده‌های مغز و شریان‌های خونی در سر است. در سال ۱۸۸۷ لوئیز هیاسینت توماس، کتابداری فرانسوی برای اولین بار میگرن را به دو نوع تقسیم کرد که در حال حاضر نیز از این تقسیم بندی استفاده می‌شود- میگرن با علایم پیش درامدی ("میگرن افتالمیک") و میگرن بدون علایم پیش درامدی ("میگرن وولگار)(برسوک،2012). قدمت مته کاری سوراخ کردن عمدی جمجمه به ۷٫۰۰۰ سال قبل از میلاد برمی گردد(مایلر و نیل،2005). درحالیکه بعضی از مردم با این کار از بیماری نجات پیدا می‌کردند ولی به خاطر عفونت تعداد زیادی جان خود را از دست می‌دادندآنها معتقد بودند که با این کار "به ارواح خبیث اجازه فرار" می‌دهند.ویلیام هاروی در قرن ۱۷ سوراخ کردن جمجمه را برای درمان میگرن توصیه می کرده است(بریت تالی،2002). درحالیکه از دیرباز تلاش‌های زیادی برای درمان میگرن صورت گرفته است، ولی در سال ۱۸۶۸ بود که استفاده از ماده‌ای که در نهایت موثر واقع شد آغازگردید(برسوک،2012). این ماده قارچی با نام آرگوت بود که در سال ۱۹۱۸ ارگوتامین از آن گرفته شد.(هانسن،کهلر،2011). میتیسرجیددر سال ۱۹۵۹ ساخته شد و اولین تریپتان،در سال ۱۹۸۸ تولید شد. در طول قرن ۲۰ به دنبال مطالعات بیشتر مواد پیشگیرانه موثرتری ساخته شدند و مورد تایید قرار گرفتند(برسوک،2012) 2-2-2.تعریف میگرن. شایع ترین علت سردرد، میگرن است و حدود 15% از زنان و 6% از مردان را مبتلا می سازد. یک تعریف سودمند، میگرن، عبارت است از سندرمی خوش خیم و راجعه، متشکل از سردرد، تهوع، استفراغ و/ یا نشانه های اختلال عملکرد عصبی به شکل ترکیب های مختلف. میگرن را اغلب می توان از روی فعال کننده های آن (شراب قرمز، قاعدگی، گرسنگی، بی خوابی، نور خیره کننده، استروژن، نگرانی، عطرها، دوره های ناامیدی) و نیز غیرفعال کننده های آن (خواب، حاملگی، خوشحالی، و تریپتال ها) تشخیص داد(هاریسون ،1390). میگرن یکی از اختلالات شدید است که ویژگی آن سردردهای ملایم یا شدید پی در پی می‌باشد و غالبا با علایمی در سیستم عصبی آتونومس همراه است. این نوع از سردرد یک طرفه است (بر نیمی از سر تاثیر می‌گذارد) و ماهیتا ضربان‌دار است و از ۲ ساعت تا ۷۲ ساعت ادامه دارد. علایم همراه با آن می‌تواند شامل حالت تهوع، استفراغ، نورگریزی (افزایش حساسیت به نور)، صدا ترسی )افزایش حساسیت به صدا) باشد و درد به طور کلی با بالا رفتن فعالیت بدنی افزایش می‌یابد(هیداچی،2004). حملات سردرد شدید، بدون توجه به علت اغلب به صورت ضربانی و همراه با استفراغ و حساسیت (تندرنس) پوست سر توصیف می شوند. سردردهای خفیف تر به صورت ناراحتی غیر مشخص، فشارنده و نوار مانند و غالباً در تمام سر هستند که نمایی از سردرد تنشی به شمار می آیند.(هاریسون،1390). بیش از یک سوم افراد مبتلا به سردرد‌های میگرنی نشانه‌های پیش درامدی/اورا را دریافت می‌کنند: نوعی اختلالات گذرای دیداری، حسی، زبانی یا حرکتی که نشان می‌دهند سردرد به زودی شروع خواهد شد(ضیایی،شیرزادی،1381). 2-2-3.علل میگرن: ساز و کار دقیق میگرن ناشناخته است. البته این باور وجود دارد که میگرن به دلیل نوعی اختلال در رگهای خونی و عصبی باشد. نظریه اولیه مربوط به افزایش قابلیت تحرک قشر مخ و کنترل ناهنجار یاخته‌های عصبی درد در عصب سه قلوی ساقه مغز می‌باشد(دادیک وگارگاس،2009). این باور وجود دارد که دلایل بروز میگرن ترکیبی از عوامل محیطی و ژنتیکی است. حدود دو سوم افراد مبتلا سردردها را از خانواده به ارث می‌برند(بارتلیسون وکاترر،2010). همچنین نوسان سطح هورمون می‌تواند نقش داشته باشد: میگرن در زمان بلوغ، در پسرها کمی بیشتر از دخترهاست، اما در میان زنان حدود دو تا سه برابر بیشتر از مردان است)لی،برونر،2009). سردردهای میگرنی معمولا در دوره بارداری کاهش می‌یابند. 2-2-4.انواع میگرن: در گذشته دسته بندی های گوناگونی برای میگرن بیان می شد(کلاسیک ، معمولی ،بازیلر ،همی پلژیک و ...)ولی بتازگی طبقه بندی زیر پیشنهاد شده است: -میگرن با پیش درامد -میگرن بدون پیش درامد -انواع دیگر میگرن -سر درد خوشه ای (سلطان زاده،1383). 2-2-4-1.میگرن با پیش درآمد این گونه سر درد ((میگرن کلاسیک)) نیز نامیده می شود و جنبه ارثی آن بسیار زیاد است(80-60درصد)است.نخست پیش درامدو سپس سر درد با ویژگی های که داده خواهد شد بروز می کند. پیش درامد نشانه عصبی برگشت پذیری است که بدلیل اسپاسم برخی سرخرگ های مغزی پدید می اید و به گونه های مختلفی توسط بیماران بیان می شود:در بینایی بصورت تار شدن دید همی انوپی پیدایش لکه های سیاه یا پدیدار شدن خطوط نوزانی زیگزاگی جلوی چشم ها و در اندام ها بشکل احساس پارستزی یا کرختی یک نیمه بدن.همچنین پیش درامد می تواند بصورت سرگیجه باشد.در پی اورا که مدت ان معمولا 30-5 دقبقه می باشد سر درد خفیف تا شدیدی بروز می کند که اغلب 4 تا 72 ساعت و گاهی بیشتر طول می کشد.این سر درد در یک نیمه سر متمرکز است و معمولا با احساس ضربان درون سر تهوع و گریز از روشنایی و صدا همراه می باشد.فعالیت موجب تشدید سر درد می شود و گاهی شدت درد به اندازه ای است که بیمار باید همه ی کار های خود را کنار بزارد و به مگان تاریک و ساکتی پناه ببرد.معمولا پس از خوابیدن سر درد برطرف می شود.در برخی گونه های مقاوم ممکن است بیمار چندین روز از سر درد رنج ببرد و اقدامات دارویی به او کمکی نکند(سلطان زاده،1383؛189،190). 2-2-4-2.میگرن بدون پیش درامد: میگرن بدون پیش درامد شایعترین نوع میگرن است و جنبه ارثی ان کمتر است .نشانه های بالینی میگرن بدون پیش درامد تفاوت چندانی با میگرن کلاسیک ندارد و اقدامات درمانی ان نیز مانند میگرن با پیش درامد است(سلطان زاده،1383؛190). 2-2-4-3.انواع دیگر میگرن 2-2-4-3-1..میگرن بازیلر میگرن بازیلر بدلیل اسپاسم اولیه و اتساع بعدی در رگ های مهره ای –قاعده ای مغز پدید می اید و بیشتر در خانم های جوان25-20 ساله بروز می کند. اغاز ان ممکن است با سر گیجه و عدم تعادل دیسارتری اتاکسی و گزگز اندام ها و گاهی از دست دادن هوشیاری باشد.در این بیماران محل درد ناحیه پی سرس است.این گونه میگرن بطور شایعی با اپی لپسی اشتباه می شود بویژه که ممکن است EEG بیمار اختلالاتی شبیه صرع نشان دهد(ضیایی ،شیرزادی،1381). 2-2-4-3-2.میگرن همراه با فلج چشمی: در این گونه میگرن که در کودکان شایعه تر است بیمار بطور دوره ای دچار دوبینی و فلج عصب سوم بشکل افتادگی پلک می شود.پس از برطرف شدن سر درد افتادگی پلک ممکن است روزها یا هفته ها باقی بماند و یا حتی در صورت تکرار حملات همیشگی بشود.حالت نادر دیگری نیز به نام میگرن شبکیه شرح داده شده است(سلطان زاده،1383). میگرن شبکیه چشم که شامل سردردهای میگرن به همراه اختلال بینایی یا حتی کوری موقت یک چشم می‌شود(هیداچی،2004). 2-2-4-3-3.میگرن همی پلژیک : در این نوع بسیار نادر میگرن که در کودکان نوجوانان یا میانسالان ممکن است دیده شود بیمار دچار سر درد های میگرنی همراه با ضعف یا بندرت فلج یک نیمه بدن می گردد(ضیایی،شیرزادی،1381). 2-2-4-3-4.میگرن طولانی یا پیوسته: در این بیماری فرد برای چندین ماه گرفتار سر درد های میگرنی ای می شود که هفته ای چند بار بروز می کند.در این گونه میگرن سر درد شدید و ضربان دار یکطرفه بیمار را از کارش باز می دارد.درمان ان بستری نمودن در بیمارستان و تزریق کورتیکواسترویید از راه سیاهرگی است.یکی از دلایل بروز این گونه میگرن مصرف طولانی و زیاد ترکیبات ارگو می باشد(سلطان زاده،1383). 2-2-4-3-5.میگرن با عارضه: گاهی عوارضی مانند همی انوپی همی پارزی و افتادگی پلک بصورت همیشگی برای بیمار باقی میماند که علت ان اسیب عروقی و حالتی مانند سکته مغزی است.خوشبختانه این نوع میگرن نادر است(لاکمن؛ ترجمه برومندخاجانی وهمکاران،1384). 2-2-4-3-6.میگرن کودکان : میگرن کودکان نادر نیست و بشکل سر درد های عود کننده بویژه در ناحیه پیشانی استفراغهای دوره ای ، درد های شکمی دوره ای سر گیجه و یا رنگ پریدگی ممکن است نمود یابد.این کودکان معمولا بیش از دیگران دچار ماشین گرفتگی می شوند و گاهی بعنوان مسمومیت غذایی مورد درمان قرار می گیرند.(سلطان زاده،1383). 2-2-4-3-7.میگرن شکمی: تشخیص میگرن شکمی بحث برانگیز است. برخی از شواهد نشان می‌دهد که بازگشت درد شکم بدون سردرد ممکن است علامت نوعی میگرن باشد یا حداقل نشانه بروز میگرن در آینده باشد. بازگشت دوره‌های درد ممکن است پس از نشانه‌های شبیه میگرن باشد یا نباشد و معمولاً از چند دقیقه تا چند ساعت طول بکشد. این نشانه‌ها اغلب در افرادی بروز می‌کنند که سابقه ابتلا به میگرن معمولی در خود یا بستگان‌شان وجود داشته باشد. بیشتر بصورت درد های شکمی دوره ای بروز می کند و در کودکان شایعتر است.این عارضه باید از علل دیگر دردهای شکمی عودکننده مانند صرع تمیز داده شود(دیویدف،رابرت ای،2002). 2-2-5.پاتوژنز اساس ژنتیکی میگرن، وجود استعداد ژنتیکی در میگرن آشکار است. جهش های اختصاصی که منجر به علل نادر سردرد عروقی می شوند مشخص شده اند. به عنوان مثال، سندرم میلازاز انسفالوپاتی میتوکوندریال اسیدوزلاکتیک و ایپزودهای شبیه سکته تشکیل می شود. و علت آن جهش نقطه ایA G در ژن کدکننده برای Leu(uuR) tRNA در موقعیت نوکلئوتید 3234 است. سردردهای ایپزودیک شبیه میگرن که از تظاهرات بالینی شایع این سندرم هستند به ویژه در اوایل سیر بیماری دیده می شوند. الگوی ژنتیکی اختلالات میتوکندریال منحصر به فرد است زیرا فقط مادرها CNA میتوکنریال را انتقال می دهند. از این رو تمام فرزندان مادران مبت به سندرم MELAS دچار اختلال می شوند(امینف؛به نقل ازمیرزایی وهمکاران،1382). میگرن همی پلژیک فامیلیال (FHM) با اپیزودهای عودکننده همی پارزی یا همی پلژی عودکننده در طول مرحله اورای سردرد میگرنی مشخص می شوند. سایر نشانه های همراه شامل همی آنستزی یا پارسنتزی؛ اختلالات همی آنوپیک میدان بینایی؛ اختلال تکلم؛ و درجات متغیری از خواب آلودگی کنفیوژن، و/ یا اغما هستند. در حملات شدید، این نشانه ها می توانند کاملاً طولانی شوند و برای روزها یا هفته ها ادامه یابند. ولی به طور مشخص تنها 30 تا 60 دقیقه ادامه می یابند و به دنبال آنها سردرد ضربان دار یک طرفه ایجاد می شود(هاریسون،1390). به نظر می رسد حدود 50% از موارد FHM در اثر جهش های داخل ژن CACNL1A4 و بر روی کروموزوم 19 رخ می دهند که زیر واحد کانال کلسیم نوع P/Q را که فقط در دستگاه عصبی بیان می شود به وجود می آورند. ژن مزبور بسیار بزرگ است (طول بیش از kb300) و از 47 اگزون تشکیل می شود. چهار جهش نقطه ای مشخص در داخل ژن شناسایی شده اند ( در پنج فامیل متفاوت) که با تشخیص بالینی FHM تفکیک متقابل دارند. تجزیه و تحلیل هاپلوتیپ ها در دو فامیل دارای جهش مشابه این احتمال را مطرح می کند که هر جهش به طور مستقل اتفاق می افتد نه اینکه به عنوان پایه جهش دیگر باشد. احتمالاً CACNL1A4 در آزاد شدن نوروترانسمیتر القا شده به وسیله کلسیم و / یا انقباض عضله صاف نقش دارد. جهش های متفاوت در داخل این ژن علت دو اختلال عصبی دیگر، یعنی آتاکسی نخاعی مخچه ای نوع 6 و آتاکسی اپیزودیک نوع 2 هستند(هاریسون،1390؛28). در یک مطالعه ژنتیکی، یک پلی مورفیسم Ncol در ژن رمز گردان گیرنده دوپامین (DRD2)D2 در گروهی از بیماران میگرنی دارای اورا بیشتر از گروه کنترل بدون سردرد میگرنی دیده شد. این مسأله حاکی از این احتمال است که استعداد به میگرن همراه با اورا به وسیله آلل های خاص DRD2 تعدیل می شود. در یک جمعیت متعلق به جزیره ساردنی ایتالیا، ارتباط میان آلل های مختلف DRD2 و میگرن نیز نشان داده شده است. این مطالعات اولیه حاکی از آن هستند که تغییر در تنظیم و / یا عملکرد گیرنده دوپامین ممکن است استعداد به میگرن را تغییر دهد. زیرا تغییرات مولکولی در داخل ژن DRD2 با تغییر در عملکرد دوپامینرژیک همراه بوده اند. با وجود این، از آنجا که تمام افراد دارای ژنوتیپ های DRD2 از میگرن همراه با اورا رنج نمی برند، باید ژن ها یا عوامل دیگری را نیز دخیل دانست. به نظر می رسد میگرن، اختلال پیچیده ای توأم با توارت چندزنی و یک جزء محیطی پرقدرت باشد(هاریسون،1390؛26،27). 2-2-6.تشخیص بیماری تشخیص بیماری میگرن از روی علائم و نشانه‌های آن امکان پذیر است.آزمایش های تصویر برداری گاهی اوقات برای دخیل ندانستن دلایل دیگر سردردها انجام می‌گیرند. محققان بر این باورند که بر روی بسیاری از افرادی که ازاین بیماری رنج می‌برندآزمایش تشخیص بیماری صورت نگرفته است(بارتلیسون،کاترر،2010) طبق اعلام جامعه بین المللی سردرد تشخیص بیماری میگرن بدون اورا، می‌تواند از طریق «معیارهای ۱، ۲، ۳، ۴، ۵،» پایین انجام گیرد: -اگر بیمار دچار پنج حمله سردرد یا بیشتر شود - برای تشخیص میگرن «با» اورا، دو حمله کافی است اگر مدت حمله سردرد بین ۴ ساعت تا سه روز به طول بیانجامد- اگر دو معیار پایین یا بیشتر در بیمار ظاهر شوند:- سردرد یک طرفه (که نصف سر را تحت تاثیر خود قرار می‌دهد) نبضیدن سر؛ درد متوسط و شدید تشدید سردرد یا سردردی که مانع انجام فعالیت‌های بدنی روزانه شود اگر یکی از موارد پایین یا هر دوی آنها در بیمار ظاهر شوند:- احساس تهوع و/یا استفراغ؛ حساسیت به نورو صدا(هیداچی،2004). اگر فردی دو مورد از موارد روبرو مانند: نور هراسی، احساس تهوع، یا ناتوانی در انجام کار یا مطالعه برای مدت یک روز در وی ظاهر شود، آنگاه لزوم انجام آزمایش تشخیص بیماری بیشتر می‌شود. در افرادی که چهار مورد از پنج مورد ذکر شده را دارند: مانند سردرد نبضشی، ادامه سردرد برای ۴ تا ۷۲ ساعت، درد در یک طرف سر، احساس تهوع، یا علائمی که زندگی فرد را مختل می‌کنند، احتمال میگرن تشخیص داده شدن ناراحتی ۹۲٪ می‌باشد. افرادی که کمتر از سه مورد از موارد بالا در آنها ظاهر می‌شود احتمال تشخیص این ناراحتی به عنوان میگرن ۱۷درصد است(گیلمور،میشاییل،2011). 2-2-7.تشخیص های افتراقی میگرن همه انواع سر درد ممکن است در تشخیص افتراقی میگرن قرار گیرند ولی همیشه باید موارد زیر را در نظر داشت: *سینوزیت حاد چرکی *گلوکوم *منتژیت باکتریال *خونریزی زیر عنکبوتیه *فعوکروموسیتوما *ناهنجاری رگهای مغز(AVM) *بیماری پر فشاری خون *سر درد های پس از استرس و تمرکز فکری *ایسکمی زودگذر مغزی(TIA) و صرع لب گیج گاهی (TLE) *تومر های مغزی *سر درد های خو شه ای(سلطان زاده،1383). 2-2-8.فرضیه های مرتبط با میگرن 2-2-8-1.فرضیه عروقی میگرن: سال ها عقیده بر این بود که مرحله سردرد حملات در اثر وازودیلاتاسیون خارج جمجمه ای و نشانه های عصبی آن به وسیله وازوکنستریکسیون داخل جمجمه ای ایجاد می شوند. مطالعات به عمل آمده درباره جریان خون مغز نشان داده اند که در طول حملات میگرن کلاسیک کاهش پرفیوژن خفیفی وجود دارد که از کورتکس بینایی آغاز می شود و با سرعت 2 تا 3 میلی لیتر در دقیقه به جلو گسترش می یابد. کاهش در جریان خون به طور متوسط به 25 تا 30 درصد می رسد (این مقدار برای توجیه نشانه های بیماری براساس ایکمی ناکافی است) و به صورت موجی و مستقل از توپوگرافی شریان های مغزی به سمت قدامی پیشرفت می کند. موج هیپوپرفیوژن به مدت 4 تا 6 ساعت پایدار می ماند و به نظر می رسد که پیچ و تاب های قشر مغز را دنبال می کند و شیار مرکزی یا جانبی را قطع نمی نماید و از طریق اینسولا، لوب فرونتال را طی می کند. پرفیوژن ساختمان های زیر قشری طبیعی است. نشانه های عصبی سمت مقابل در خلال هیپوپرفیوژن تمپوروپاریتال دیده می شوند؛ گاهی هیپوپرفیوژن در این نواحی بعد از قطع نشانه ها باقی می ماند. اغلب با شروع مرحله سردرد، گسترش فرونتال ادامه می یابد. در تعداد کمی از بیماران مبتلا به میگرن کلاسیک اختلالات جریان خون وجود ندارد؛ گاهی ایسکمی کانونی به حدی می رسد که موجب ایسکمی کانونی برای بروز نشانه های کانونی الزامی باشد. توانایی القای نشانه های میگرن به وسیله این تغییرات مورد سوال بوده است. به طور اختصاصی، به نظر نمی رسد کاهش جریان خون مشاهده شده به حدی باشد که موجب بروز نشانه های عصبی کانونی شود. در ثانی، افزایش جریان جریان خون به خودی خود دردناک نیست و اتساع عروقی تنها، نمی تواند عامل ادم موضعی و حساسیت کانونی که اغلب در افراد مبتلا به میگرن ایجاد می شود باشد. علاوه بر این، در میگرن بدون اورا، اختلالات جریان خون معمولاً دیده نمی شوند. بنابراین احتمال اینکه انقباض و اتساع عروقی ساده، اختلال فیزیوپاتولوژیک اساسی میگرن باشند وجود ندارد. با وجود این واضح است که جریان خون مغز در خلال حملات میگرن تغییر می یابد و این تغییرات ممکن است برخی از علایم بالینی میگرن ولی نه همه آنها را توجیه نمایند.(هاریسون ،1390). 2-2-8-2.فرضیه عصبی میگرن: طیف سنگری (تقویت شونده) نوعی اورای میگرنی است که با اسکوتوم (نقطه کور) بینایی تدریجاً بزرگ شونده توأم با لبه های درخشان مشخص می شود. عقیده بر این است که طیف مزبور در نتیجه تضعیف منتشر شونده ایجاد می شود که عبارت است از تضعیف آزادکننده پتاسیم فعالیت قشر مغز با حرکت آهسته (2 تا 3 میلی لیرت در دقیقه). قبل از تضعیف مزبور، نمای موجی افزایش فعالیت متابولیک ایجاد می شود. تضعیف منتشر شونده می تواند در اثر انواع تحریک های تجربی، شامل هیپوکسی، ضربه مکانیکی و استفاده موضعی از پتاسیم تولید شود. این مشاهدات حاکی از آن هستند که ناهنجاری های عصبی می توانند موجب حمله میگرن شوند(لی،برونر،2009). مطالعات به عمل آمده با اسکن توموگرافی گسیل پوزیتون (PET) نشان داده اند که ساختمان های مغز میانی نزدیک به رافه پشتی در خلال حمله میگرن فعال می شوند. در یک مطالعه بر روی میگرن حاد، تزریق سوماترتیپان موجب تسکین سردرد شد ولی تغییرات ساقه مغز مشاهده شده در اسکن PET فرقی نکردند. این اطلاعات حاکی از آن هستند که ممکن است یک «مولد (ژنراتور) ساقه مغز» عامل میگرن باشد و داروهای خاص ضد میگرن با روند پاتوژیک زمینه ای میگرن تداخل ننمایند(مک گرگور،2010). 2-2-9.سیستم عروقی تری ژمینال در میگرن: فعال شدن سلول های واقع در هسته کودالیس تری ژمینال بصل النخاع (که مرکز پردازشگر درد ناحیه سر و صورت است) منجر به آزاد شدن نوروپپتیدهای فعال کننده عروق، شامل ماده P و پپتید وابسته به ژن کلسیتونین می شود. تصور شده است که این نوروترانسمیترهای عصبی پپتیدی، التهاب استریلی ایجاد می کنند که آوران های مربوط به حس درد عصب تری ژمینال منشاء گرفته از دیواره عروق را فعال می سازند که ایم امر موجب تولید ردد می شود. این مسأله مکانیسم بالقوه ای را برای تورم بافت نرم و حساسیت عروق دارویی متعدد مؤثر در پیشگیری یا کاهش التهاب در مدل حیوانی (مثل آگونیست های انتخابی 5-HTID ، آنتاگونیست های NK-1، آنتاگونسیت های اندوتلین) در کارآزمایی های مربوط به میگرن نتواسته اند هیچ نوع کارایی بالینی از خود نشان دهند(هاریسون،1390). 2-2-10.هیدروکسی تریپتامین در میگرن: اطلاعات دارویی و سایر اطلاعات بر دخالت نوروترانسمیتر 5- هیدروکسی تریپتامین 5-HT؛ که با نام سوتونین نیز شناخته می شود) که میگرن تأکید دارند. تقریباً 40 سال قبل، مشخص شد که متی سرجید برخی اثرات محیطی 5-HT پلاکت ها در هنگام آغاز سردرد به طور دائم افت می کنند و داروهایی که باعث آزاد شدن 5-HT می شوند ممکن است موجب آغاز حملات میگرن شوند. ثابت شده است که این تغییرات در سطوح 5-HT گردش خون از نظر فارماکولوزی جزئی هستند و در نتیجه از میزان توجه به نقش هورمون 5-HT در میگرن کاسته شد(برتلیسون وکاترر،2010). اخیراً نقش 5-HT در میگرن دوباره به دلیل روی کار آمدن گروه تریپتان داروهای ضد میگرن مورد توجه قرار گرفته است. تریپتان ها برای تحریک انتخابی زیر گروه خاصی از گیرنده های 5-HT طراحی شده اند. حداقل 14 گیرنده اختصاصی 5-HT در انسان وجود دارد. تریپتان ها (مثل نارتریپتان، ریزاتریپتان، سوماتریپتان و زولمی تریپتان، آگونیست های پرقدرت گیرنده های 5-HTIB و 5-HTIO و 5-HTIF و گیرنده های کم قدرت تر 5-HTIA و 5-HTIE هستند. اطلاعات فزاینده نشان می دهند که کارایی ضد میگرن تریپتان ها به توانایی آنها در تحریک گیرنده های 5-HTIB که بر روی عروق خونی و پایانه های عصبی قرار دارند بستگی دارد. آگونیست های انتخابی 5-HTIB از کارایی بالینی در میگرن برخوردار نبوده اند. تریپتان هایی که آگونیست های ضعیف 5-HTIF هستند نیز در درمان میگرن مؤثر واقع می شوند؛ با وجود این حال حاضر تصور می شود تنها اثر 5-HTIB در درمان میگرن ضرورت داشته باشد (هاریسون،1390). 2-2-11.دوپامین در میگرن: حجم زیادی از اطلاعات بیولوژیک، دارویی و ژنتیک از نقش دوپامین در فیزیوپاتولوژی زیر گروه های خاصی از میگرن حمایت می کنند. اکثر نشانه های میگرن با تحریک دوپامینرژیک قابل القا هستند. علاوه بر این افراد مبتلا به میگرن، ازدیاد حساسیت گیرنده دوپامین وجود دارد که با ایجاد خمیازه، تهوع، استفراغ، هیپوتانسیون و سایر نشانه های حمله میگرنی به وسیله آگونیست های دوپامینرژیک با دوزهایی که در افراد غیر میگرنی تأثیر ندارد اثبات می شود. در مقابل، آتناگونیست های گیرنده دوپامین داروهای مؤثر در درمان میگرن هستند به خصوص چنان چه به صورت تزریقی یا همراه با سایر داروهای ضد میگرن تجویز شوند. همان طور که ذکر شده، اطلاعات ژنتیکی هم چنین این احتمال را مطرح می کنند که تغییرات مولکولی در داخل ژن های گیرنده دوپامین نقش تعدیل کننده ای در فیزیوپاتولوژی میگرن همراه با اورا ایفا می کنند. بنابراین، باید تغییر انتقال عصبی دوپامینرژیک را در درمان میگرن مورد توجه قرار داد(هاریسون،1390؛30). 2-2-12.دستگاه عصبی سمپاتیک در میگرن: تغییراتی در داخل دستگاه عصبی سمپاتیک (SNS) افراد مبتلا به میگرن، قبل از حملات میگرنی، در طول حملات و بین آنها رخ می دهند. عامل فعال کننده SNS همگی موجب آغاز میگرن می شوند. نمونه های اختصاصی شامل تغییرات محیطی (مثل استرس، الگوهای خواب، تغییرات هورمونی، هیچوگلیسمی) و داروهایی که موجب آزاد شدن و تخلیه ثانوی کاتکولامین های محیطی (مانند تیرامین، فنیل اتیل، فن فلورامین، -m کلروفنیل پیپرازین، ورزرپین) می شوند هستند. در مقابل، روش های درمانی مؤثر در میگرن از توانایی تقلید و / یا افزایش آثار نوراپی نفرین در SNS محیطی برخوردار هستند. به عنوان مثال، خود نوراپی نفرین، سمپاتومیمتیک ها (مثل ایزومتپتن)، مهارکننده های مونوآمین اکسیداز و مسدود کننده های سنتز پروستاگلاندین، و آنتاگونیست های آدنوزین داروهای مؤثر در درمان حاد میگرن هستند. این داروها مهار فیدبک منفی یا آزاد شدن نوراپی نفرین دوپامین درونزاد، پروستاگلاندین ها و آدنوزین را مسدود می کنند. بنابراین ممکن است استعداد به میگرن با تغییرات ژنتیکی در توانایی حفظ غلظت های کافی نوروترانسمیترهای خاص در داخل پایانه های پس عقده ای سمپاتیک ارتباط داشته باشد. این فرضیه را فرضیه نورون خالی میگرن نامیده اند(هاریسون،1390؛30،31). 2-2-13.یافته های بالینی: میگرن بدون اورا (میگرن شایع). در این سندرم، قبل از سردردهای راجعه هیچ اختلال عصبی کانونی وجود ندارد. میگرن بدون اورا شایع ترین نوع سردرد عروقی است. معیارهای انجمن بین المللی سردرد برای میگرن از سردرد متوسط تا شدیدی، نبض دار، یک طرفه، تشدید یابنده با بالا رفتن از پله یا فعالیت های روزمره مشابه، و همراه با تهوع و / یا استفراغ، فتوفوبی و فونوفوبی (صدا هراسی) و حملات متعدد که هر یک 4 تا 72 ساعت طول می کشند تشکیل می شوند(لاکمن؛به نقل از برومند خاجانی وهمکاران،1384). 2-2-14.میگرن همراه با اورا (میگرن کلاسیک): در این سندرم، میگرن با نشانه های هشداردهنده حسی، حرکتی یا بینایی همراه است. اختلالات عصبی کانونی در خلال حملات سردرد شایع تر از نشانه های مقدماتی هستند. اختلالات عصبی کانونی بدون سردرد یا استفراغ، با عنوان معادل های میگرن یا همراهان میگرن شناخته شده اند و به نظر می رسد در بیماران 40 تا 70 ساله با شیوع بیشتری رخ می دهند. واژه میگرن عارضه دار عموماً برای توصیف یافته های عصبی حمله میگرنی توأم با علایم عصبی کانونی موقتی و چشمگیر یا حمله ای که نقص عصبی دائمی بر جای می گذارد به کار می رود(برونر وسودارث،2010؛به نقل از مرادی،نیشاپوری،ایمانی،1391). شایع ترین نشانه های مقدماتی گزارش شده به وسیله بیماران مبتلا به میگرن، نشانه های بینایی هستند که در اثر اختلال عملکرد نورون های لوب اکسی پیتال ایجاد می شوند. اسکوتوم ها و / یا توهمات در قریب یک سوم افراد مبتلا به میگرن به وجود می آیند و معمولاً در بخش های مرکزی میدان بینایی ظاهر می شوند. یک سندرم بسیار مشخص کننده در قریب 10 درصد بیماران رخ می دهد که به شکل یک اسکوتوم پاراسنترال (خارج از مرکز) شروع و به شکل C بزرگ می شود. زوایای درخشان در لبه های خارجی دیده در حال بزرگ شدن می شوند و با بزرگ شدن اسکوتوم جرقه زننده و حرکت آن به طرف محیط نیمه درگیر میدان بینایی رنگی می شوند و در نهایت در افق دید محیطی از بین می روند. تمام این فرایند 20 تا 25 دقیقه به طول می انجامد. این پدیده با توگنومونیک میگرن است و هرگز همراه با ناهنجاری های ساختاری مغز ذکر نشده است. معمولاً به این پدیده طیف سنگری (تقویت شده) گفته می شود زیرا لبه های مضرس C به صورت شهرک سنگربندی شده ای هستند که قلعه هایی در اطراف آن قرار گرفته اند؛ در اینجا طیف به معنای یک توهم دیداری یا شبح است(برونر وسودارث،2010؛به نقل از مرادی،نیشاپوری،ایمانی،1391). 2-2-15.میگرن قاعده ای (بازیلار): نشانه های قابل انتساب به اختلال عملکرد ساقه مغز، مانند سرگیجه، اختلال تکلم، یا دوبینی به عنوان تنها نشانه های عصبی حمله در قریب به 25% بیماران دیده می شوند. فرم چشمگیر میگرن بازیلار (میگرن Bikerstaff) عمدتاً در افراد مؤنث نوجوان دیده می شود. حملات با کوری کامل همراه با مجموعه ای از سرگیجه، آتاکسی، اختلال تکلم، وزوزگوش و پارسنتزی دیستال و اطراف دهانی آغاز می شوند. در قریب به 40درصد بیماران، وضعیت متگی (کنفیوژن) اضافه می شود. نشانه های عصبی معمولاً 20 تا 30 دقیقه ادامه می یابند و معمولاً سردرد اکسی پیتال نبض دار را به دنبال دارند. امروزه مشخص شده که سندرم میگرن بازیلار در کودکان و بزرگسالان بالای 50 سال نیز ایجاد می شود. ممکن است تغییر ساختار حسی تا 5 روز ادامه یابد و به شکل وضعیت های کنفیوژنی درآید که در ظاهر به واکنش های روانی شباهت دارند. بهبود کامل پس از حمله همیشه دیده می شود(هاریسون ،1390). سندرم درد کاروتید (کاروتیدینیا) که گاهی به آن سردرد نیمه تحتانی یا میگرن صورتی گفته می شود، در افراد مسن شایع تر، و حداکثر میزان بروز آن در دهه های چهارم تا ششم زندگی است. درد معمولاً در ناحیه فک یا گردن ایجاد می شود هرچند که گاهی محل آن در اطراف دهان یا فک فوقانی است. درد ممکن است مداوم، عمیقی، مبهم و متوسط باشد و به طور اپیزودیک تبدیل به درد کوبنده یا ضربان دار شود. اغلب دردهای واضح (تیز) و یخ شکن مانند افزوده می شوند. حملات یک یا چند بار در هفته رخ می دهند و هر یک چند دقیقه تا چند ساعت طول می کشند. حساسیت (تندرنس) و ضربان های آشکار شریان کاروتید و تورم بافت نرم روی کاروتید در سمت درد وجود دارند. بسیاری از بیماران دچار سردرد ضربان دار همان سمت همراه با حملات کاروتیدینیای همزمان و نیز بین حملات می شوند. ترومای دندانی از عوامل مستعدکننده شایع این سندرم است. هم چنین به نظر می رسد گرفتاری شریان این سندرم است. هم چنین به نظر می رسد گرفتاری شریان کاروتید در اکثر فرم های مرسوم میگرن شایع باشد؛ بیش از 50% از بیماران مبتلا به حملات مکرر میگرن دچار حساسیت چند نقطه از کاوتید در سمتی که اغلب در حین حملات میگرن گرفتار می شود هستند(هاریسون ،1390؛31،32). 2-2-16.درمان میگرن 2-2-16-1.رویکردهای غیردارویی در تمام بیماران مبتلا به میگرن: میگرن را اغلب می توان تا حدودی با انواعی از روش های غیردارویی کنترل کرد. اقداماتی که در یک فرد به مرحله اجرا درمی آیند باید به طور روتین مورد استفاده قرار گیرند زیرا روش های ساده و مقرون به صرفه برای کنترل میگرن به شمار می آیند. افراد مبتلا به میگرن بااسترس بیشتری نسبت به افراد بدون سردرد روبه رو نمی شوند. به نظر می رسد حساسیت بیش از حد در برابر استرس روزمره را از زندگی حذف کرد، کاهش پاسخ دهی فرد به استرس دخیل باشد. از آنجا که نمی توان استرس های روزمره را از زندگی حذف کرد، کاهش پاسخ دهی فرد به استرس از طریق روش های مختلف در بسیاری از بیماران مفید واقع می شود. این روش ها عبارتند از یوگا، مراقبه اشراقی (فوق طبیعی)، خواب مصنوعی و روش های شرطی سازی مثل بیوفیدبک. در اکثر بیماران، این رویکردها در بهترین حالت، کمک کننده به درمان دارویی هستند. اجتناب از عوامل آغازگر میگرن نیز ممکن است با فواید پیشگیرانه قابل ملاحظه همراه باشد. متأسفانه بعید است که این اقدامات از تمام حملات میگرن پیشگیری کنند و در صورتی که با شکست مواجه شوند، روش های درمانی برای از بین بردن حمله ضرورت پیدا می کنند(هاریسون 1390؛32،33) 2-2-16-2.درمان دارویی میگرن حاد: اساس درمان دارویی میگرن، استفاده منطقی از یک یا چند دارو، از میان داروهای متعدد مؤثر است. انتخاب رژیم درمانی بهینه برای یک بیمار به تعدادی از عوامل بستگی دارد که مهم ترین آنها، شدت حمله است. حملات خفیف میگرن معمولاً با داروهای خوراکی قابل کنترل مؤثر در درمان میگرن از یکی از سه گروه دارویی اصلی ضد التهاب ها، آگونیست های و آنتاگونیست های دوپامین هستند. به طور کلی باید دوز کافی هر یک از داروهای انتخابی هر چه زودتر پس از حمله مصرف شود. در صورت ضرورت یافتن مقدار اضافی دارو در مدت 60 دقیقه، به دلیل برگشت نشانه ها یا عدم بهبود آنها، دوز اولیه را باید در حملات بعدی افزایش داد. درمان میگرن را باید براساس پاسخ و وضعیت هر بیمار تعیین نمود و روش استاندارد برای تمام بیماران امکان پذیر نیست. ممکن است بهسازی مداوم رژیم درمانی در هر بیمار ضرورت داشته باشد تا زمانی که روش درمانی سریع و کامل و تسکین پایدار بیمار همراه با حداقل عوارض امکان پذیر شود(برونر و سودارث ،1391). 2-2-16-03.داروهای ضد التهاب غیراستروییدی: شدت و مدت حمله میگرن را می توان به طور قابل ملاحظه با داروهای ضد التهابی کاهش داد. در واقع بسیاری از موارد میگرن تشخیص داده شده به وسیله داروهای ضد التهابی بدون نسخه به طور خوددرمانی بهبود می یابد. عقیده عمومی آن است که NSAID ها چنان چه در ابتدای حمله میگرن مصرف شوند بهترین تأثیر را دارند. با وجود این تأخیر این داروها در حملات میگرنی متوسط یا شدید معمولاً کمتر از حد ایده آل است. ترکیب استامینوفن، آسپرین و کافئین از سوی FDA ایالات متحده برای درمان میگرن خفیف تا متوسط تأیید شده است. اثر ترکیب آسپرین و متوکلوپرامید با یک دوز منفرد سوماتریپتان مساوی است. عوارض جانبی عمده NSAID ها عبارتند از سوء هاضمه و تحریک دستگاه گوارش(امینف ،1382). 2-2-16-4.آگونیست هایخوراکی تحریک گیرنده های می تواند حمله حاد میگرن را متوقف نماید. ارگوتامین و دی هیدروارگوتامین آگونیست های غیرانتخابی هستند در حالی که مجموعه ای از داروهای تریپتان، آگونیست انتخابی گیرنده به شمار می روند انواعی از تریپتان ها (مثل نارتریپتان، ریزاتریپتان، سوماتریپتان، زولمی تریپتان، آۀموتریپتان، فروواتریپتان) امروزه درمان میگرن در دسترس قرار دارند(کلی،تیپر،2012). هرگونه از داروهای تریپتان از ویؤگی های فارماکولوژیک یک مشابه برخوردار هستند ولی از نظر تأثیر بالینی تفاوت کمی با یکدیگر دارند. ریزاتریپتان و آلموتریپتان سریع الاثر ترین و مؤثرترین تریپتان های کنونی ایالات متحده هستند. سوماتریپتان و زولمی تریپتان از نظر تأثیر و نیز زمان شروع شبیه هم هستند در حالی که ناراتریپتان و فروواتریپتان کمترین سرعت اثر، و کمترین میزان تأثیر را دارند. به نظر می رسد تأثیر بالینی، بیشتر با Tmax (زمان حداکثر سطح پلاسمایی) ارتباط دارد تا با قدرت، نیمه عمر، یا فراهمی زیستی. این مشاهدات همراه با حجم قابل ملاحظه اطلاعات نشان می دهند که ضددردهای سریع الاثر مؤثرتر از بطئی الاثر هستند(بارتلیسون،کاترر،2010). متأسفانه، تک درمانی با یک آگونیست انتخابی خوراکی موجب تسکین سریع، پایدار و کامل میگرن در تمام بیماران نمی شود. تریپتان ها در میگرن همراه با اورا مؤثر نیستند مگر اینکه پس از کامل شدن او را و آغاز سردرد تجویز شوند. عوارض جانبی اگرچه خفیف و گذرا هستند تا 89% بیماران را گرفتار می سازند. علاوه بر این آگونیست های در افراد دارای سابقه بیماری قلبی عروقی ممنوع هستند. عود سردرد از عوامل سابقه بیماری قلبی عروقی ممنوع هستند. عود سردرد از عوامل عمده محدودکننده استفاده از تریپتان است و حداقل به طور گاهگاهی در 40 تا 78% بیماران رخ می دهد(هاریسون ،1390). فرآورده های ارگاتامین موجب تحریک غیرانتخابی گیرنده های می شوند. باید مقداری از ارگاتامین که موجب تهوع نمی شود به کار رود زیرا دوز ایجادکننده تهوع خیلی بالا است و ممکن است موجب تشدید سردرد شود. به جز فرمولاسیون زیر زبانی ارگوتامین ، فرمولاسیون های خوراکی ارگوتامین هم چنین حاوی 100 میلی گرم کافئین خوراکی هستند (که به منظور تئوریک به منظور افزایش جذب ارگوتامین و احتمالاً افزوده شدن فعالیت تنگ کننده عروق به کار می رود). دوز متوسط خوراکی ارگوتامین برای حمله میگرن برای حمله میگرن 2 میلی گرم است. از آنجا که مطالعات بالینی نشان دهنده اثر ارگوتامین ها بر میگرن، پیش از تریپتان ها انجام شده اند. به طور کلی، به نظر می رسد میزان بروز تهوع در مصرف ارگوتامین بیشتر از تریپتان ها، ولی میزان عود سردرد با آنها کمتر است. از راه بینی، سریع الثرترین انواع درمان ضد میگرن غیر تزریقی که به شکل خوددرمانی قابل استفاده اند، فرمولاسیون های داخل بینی دی هیدروارگوتامین و سوماتریپتان هستند. اسپری های بینی موجب می شوند سطوح خونی دارو در مدت 30 تا 60 دقیقه به حد مناسب برسند، اما دوز فرمولاسیون های داخل بینی ناپایدار و طعم آنها بد و تأثیرشان متغیر است. اگرچه اسپری های بینی از نظر تئوری باید سریع الاثرتر باشند و حمله میگرن را به طور مؤثرتر از فرمولاسیون های خوراکی تسکین دهند، میزان اثر بخشی گزارش شده آنها تنها حدود 50 تا 60% است(بارتلیسون،کاترر،2010). 2-2-16-5..تجویزهای تزریقی تجویز وریدی داروهایی مانند دی هیدروارگوتامین و سوماتریپتان (Imitrex SC) برای تسکین حمله میگرن از سوی FDA تأیید شده است. حداکثر سطوح پلاسمایی دی هیدروارگوتامین 3 دقیقه بعد از تزریق وریدی، 30 دقیقه بعد از تزریق داخل عضله و 45 دقیقه بعد از تزریق زیرپوستی حاصل می شود. چنان چه حمله به حداکثر خود نرسیده باشد، تجویز زیرپوستی یا داخل عضله 1 میلی گرم دی هیدروارگوتامین در 80 تا 90 درصد بیماران کفایت می کندو سوماتریپتان، 2 میلی گرم زیرپوستی در قریب به 70 تا 80 درصد بیماران مؤثر است(گیلمور،میشاییل،2011). 2-2-16-6. آنتاگونیست های دوپامین خوراکی: آنتگونیست های دوپامین خوراکی را باید به عنوان درمان کمکی میگرن توصیه نمود. جذب دارو در طول حملات میگرنی به دلیل کاهش تحرک دستگاه گوارش مختل می شود. تأخیر در جذب در غیاب تهوع رخ می دهد و به شدت حمله، و نه مدت آن بستگی دارد. بنابراین، در مواردی که NSAIDها و / یا سایر تریپتامین ها بی اثر هستند، افزودن یک آنتگوسیت دوپامین، مانند 10 میلی گرم متوکلوپرامید به منظور افزایش جذب معده ای ضرورت دارد. علاوه بر این آنتگونسیت های دوپامین موجب کاهش تهوع / استفراغ و برقراری تحریک طبیعی معده می شوند(جکسون،کاریاما،هایاشینو،2012). 2-2-17.درمان پیشگیرانه میگرن: امروزه تعداد زیادی از داروها که توانایی تثبیت میگرن را دارند در دسترس هستند. تصمیم گیری درباره استفاده از این روش به تعداد حملات و میزان تأثیر درمان حاد بستگی دارد. بروز حداقل سه حمله در هر ماه را می توان اندیکاسیون استفاده از این روش دانست. داروها باید به طور روزانه مصرف شوند و معمولاً یک تأخیر 2 تا 6 هفته ای قبل از دیده شدن تأثیر دارو وجود دارد. داروهایی که از سوی FDA برای درمان پیشگیرانه در میگرن تأییر شده اند شامل پروپرانولول، تیمولول، سدیم و الپروات، و متی سرجید هستند. علاوه بر این، به نظر می رسد تعدادی از سایر داروها از کارایی پیشگیرانه برخوردار باشند. این گروه از داروها شامل آمی تریپتیلین، نورتریپتیلین، وراپامیل، فنلزین، گاباپنتین، و سیپروهیپتادین هستند. فنلزین و متی سرجید معمولاً برای درمان موارد مقاوم به کار می روند زیرا عوارض جانبی بالقوه خطرناکی دارند. فنلزین، MAOI است و در نتیجه مصرف آن همراه با غذاهای حاوی تیرامین، ضداحتقان ها و مپریدین ممنوع است. متی سرجید می توانند در صورت استفاده به مدت بیش از 8 ماه، موجب فیبروز خلف صفاقی یا فیبروز دریچه های قلب شود و از این رو در بیمارانی که از آن استفاده می کنند انجام مانیتورینگ ضرورت دارد؛ خطر بروز عارضه فیبروتیک تقریباً 1:1500 است و بعد از قطع مصرف دارو به وضع طبیعی باز می گردد(جکسون،کاریاما،هایاشینو،2012). احتمال موفقیت با هر یک از داروهای ضد میگرن 50 تا 75% است؛ بنابراین اگر در هر ماه یک دارو ارزیابی شود، شانس بالایی وجود دارد که تثبیت مؤثر در عرض چند ماه به دست آید. بسیاری از بیماران به اندازه کافی با دوزهای پایین آمی تریپتیلین، پروانولول، یا والپروات کنترل می شوند. در صورت عدم موفقیت این هزینه‌های غیرمستقیم حدود ۱۵ میلیارد دلار است که بیشترین قسمت آن از بین رفته استداروها یا ایجاد عوارض غیرقابل قبول، می توان از متی سرجی یا فنلزین استفاده کرد. پس از حصول تثبیت مؤثر، دارو به هزینه‌های غیرمستقیم حدود ۱۵ میلیارد دلار است که بیشترین قسمت آن از بین رفته استمدت 5 تا 6 ماه ادامه می یابد و سپس به آهستگی میزان آن کاهش داده می شود تا نیاز به ادامه دارو ارزیابی شود. بسیاری از بیماران قادر به قطع دارو هستند و برای مدت های طولانی دچار حملات کمتر و خفیف تر می شوند که این مسأله حاکی از آن است که داروهای مزبور ممکن است سیر طبیعی میگرن را تغییر دهند(هاریسون ،1390). 2-2-18.جامعه و فرهنگ میگرن هزینه‌های پزشکی زیادی را به خود اختصاص داده درحالیکه این هزینه‌ها سود چندانی نداشته‌اند. براورد شده است که میگرن یکی از پرهزینه ترین اختلالات عصب شناختی در جامعه اروپا است که سالانه بیش از ۲۷ میلیارد پوند هزینه داشته است(استونر،2008). هزینه‌های مستقیمی که در آمریکا برای این بیماری صرف شده حدود ۱۷ میلیارد دلارد برآورد شده است. حدود یک دهم این هزینه صرف تولید تریپتان‌ها شده است. هزینه‌های غیرمستقیم حدود ۱۵ میلیارد دلار است که بیشترین قسمت آن از بین رفته است(مینی نی ،گیتو،مارچلوتی،2008). 2-2-19.جنبه‌های محیطی بررسی محرک‌های بالقوه محیط‌های درونی و بیرونی نشان داد که شواهد کلی برای اثبات تاثیر این محرک‌ ها ضعیف هستند، با این حال پیشنهاد بر این است که افرادی که دچار میگرن هستند اقداماتی پیشگیرانه‌ای را در خصوص کیفیت هوا و نور محیط‌های درونی انجام دهند.زمانی اعتقاد بر این بود که میگرن در افراد باهوش شایعتر است حال آنکه این موضوع ظاهراً فاقد اعتبار می‌باشد(فریدمن،2009). 2-2-20.سبک زندگی با تغییر در سبک زندگی می‌توان، تعداد دفعات حملات میگرنی و شدت آنها را کم کرد. این تغییرات شامل، ورزش منظم، کاهش وزن، رژیم غذایی سالم، اجتناب از محرک‌های سردرد میگرنی همچون بوها و غذاهای خاص که در شما ایجاد میگرن می‌کند، می‌باشند(رابی ار،دری اس،2010). 2-2-21.خصوصیات روانشناختی میگرن. بر اساس یافته های پژوهشی ومطالعات بالینی یک سری خصوصیات روانشناختی برای افراد مبتلا به سردرد میگرن گزارش شده است که مهمتریت آنها عبارتند از،اضطراب،افسردگی،کمال گرایی،جاه طلبی ،نظم ودقت افراطی در فعالیت های روزمره،حساسیت افراطی به نحوه و روند امور زندگی(مهرابی زاده هنرمند وحقیقی،1382). سابقه خانوادگی این افراد حاکی از وجود والدین عیب جو،لجوج ودر مواردی دارای تمایلات آزارگرانه است.در چنین خانواده هایی بیان احساسات و عواطف مجاز نیست وکودکان به خاطر رفتاری که نامناسب قلمداد می شود دایم تنبیه می گردند.درنتیجه چنین تربیتی از سوی والدین،کودکان فرصت رشد و کسب عزت نفس فردی را به دست نمی آورند.وبه شایستگی خود شک می کنند. از آنجا که چنین فردی احساسات خود را سرکوب می کند وسایق های جنسی نیز از نظر اجتماعی تابو تلقی می شوند،هنگام بلوغ فاقد آمادگی یا تجربه کنترل اجتماعی وبیان احساسات خود است. فرد از عضلات سروگردن به منظور خودداری از ورود به حوزه های ممنوع استفاده می کند واضطراب ناشی از رویارویی با احساسات تابو را تغییر جهت می دهد (بلانچارد و اندراسیک،1380). بخش دوم:سوابق پژوهشی 2-5-1.سوابق پژوهشی خارج از ایران: -کوال وپریچارد(2011)،درمطالعه ای که به مقایسه23 نفر مبتلا به سردرد میگرن و23نفر گروه کنترل پرداختند به این نتیجه رسیدند که آزمودنی های دارای سردرد مزمن به طور معنی داری حساسیت،کم رویی ومشکلات روانتنی واختلالات رفتاری بیشتری از خود بروز می دهند.به علاوه آنها بیان کردند که، اضطراب ،کمال گرایی وفشارهای زندگی نقش مهمی در بروز سردرد آنها دارند. -کاپلان(2007) در یک پژوهش درمورد میگرن به این نتیجه رسید که استرس نیز یکی ازعوامل تسریع کننده سردرد میگرنی است وبسیاری از افراد مبتلا به میگرن،بیش ازحد کمال گرا وخود دار هستند ونمی توانند خشم خود را کنترل کنند(رضاعی،1392). -لیهی(2007)،دریک پژوهش به این نتیجه رسید که،هر یک از اختلالات اضطرابی در بردارنده ي طرحواره هاي هیجانی(تفاسیر وتدابیر) در مورد احساسات و هیجانات هستند و این طرحواره ها هستند که بسیاري از مبتلایان به اختلالات اضطرابی را نسبت به درمانهاي مرسوم مقاوم می سازد.وبه طبع بر بیماری های روان تنی اثر می گذارد. -کاپلان(2004) در پژوهش دیگری به این نتیجه رسید که طرحواره های هیجانی با بسیاري از اختلالات روانی از جمله اضطراب، افسردگی و PTSD جنبه های فراشناختی نگرانی، سوء مصرف الکل، ناسازگاريهاي زناشویی، و اختلالات شخصیت وبیماری های روانتنی در ارتباط اند. -لیپتون وسربرستین(2004)،پژوهشی روی914 بیمار مبتلا به افسردگی انجام دادند و دریافتند که افسردگی آنها با سردردهای میگرنی، عفونت های پوستی،بیماری های تنفسی،زخم ودیابت رابطه مثبت داشت. -مدلین ودیگران(1993)،در تحقیقی به دست آوردند که افسردگی ونگرانی در بیماران میگرنی به طور همزمان رخ می دهد. 2-5-2.سوابق پژوهشی داخل ایران -پیمان نیا وموسوی(1393) دربررسی خود پیرامون عوامل زيستی و روان‌شناختی در شروع و تشديد سردردهای میگرنی نشان دادند که بين عوامل روان‌شناختی، شخصيتی و سردردهای میگرنی ارتباط وجود دارد. پژوهش حاضر با هدف مقايسه استرس ادراک‌شده و صفات شخصيتی در بيماران مبتلا به میگرن و افراد سالم طراحی و اجرا گرديد. یافته‌های حاصل از پژوهش نشان داد که بيماران مبتلا به میگرن نسبت به افراد سالم استرس را منفی ادراک می‌کنند. بيماران میگرنی آسیب ‌پذيری بيشتری در مقابل بيماری‌های نوروتيک دارند. بنابراين توجه به ساختار روان‌شناختی و ويژگی‌های شخصيتی اين بيماران می‌تواند در پيش آگهی بيماری تأثير بسزايی داشته باشد. - تاجیک قنبری(1385) نیز در یک تحقیق به بررسی شیوع میگرن در بین دانشجویان پزشکی علوم پایه وکارورزان دانشگاه علوم پزشکی زاهدان پرداخت وبه این نتیجه رسید که ارتباط معنی داری بین ابتلا به میگرن وجنسیت وجود ندارد.ولی بین نوع سردرد ومقطع تحصیلی،ارتباط معنی داری وجود داشت. - سواری(1391) درپژوهشی به بررسی رابطه سلامت روانی،رضایت از زندگی وکمال گرایی با سردرد میگرن پرداخت وبه این نتیجه رسید که سردرد میگرنی از طریق سلامت روانی ورضایت از زندگی قابل پیش بینی است. -كاوه ، ربيعي (1392) به بررسي ميزان شيوع و نقش عوامل مؤثر بر سردردهاي تنشي پرداخته و به این نتیجه رسیدند که عوامل استرس زا و فشارهای روانی به همراه اضطراب و افسردگی از عوامل مهم زمینه ساز سر درد های تنشی است. -نريماني،كوله مرز، يوسفي(1392)به بررسي اثربخش آموزش گروهي درمان شناختي رفتاري بربهبود كيفيت زندگي بيماران مبتلا به ميگرن پرداختند و به این نتیجه رسیدند که گروه درمانی شناختی رفتاری بر بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به میگرن تاثیر مثبتی دارد. -پرزور(1392) به مقايسه ويژگيهاي شخصيتي و كيفيت زندگي با خودكارآمدي در بيماران داراي سردردهاي ميگرني و افراد سالم پرداخت وبه این نتیجه رسید که در دو مورد بالا در بین افراد مبتلا به میگرن وافراد غیر مبتلا تفاوت معنی داری وجود دارد. -خرامين ،محمدي و سينايي(1391) به مقايسه شيوه هاي مقابله با استرس بيماران باسردرد تنشي،میگرن وافراد عادی پرداختند وبه این نتیجه رسیدند که از لحاظ شیوه های مقابله بین افراد میگرنی وسردرد تنشی با افراد سالم تفاوت معنی داری وجود دارد. رسول زاده طباطبایی(1375) به بررسی ویژگی های شخصیتی مبتلایان به میگرن و مقایسه تاثیر "دارودرمانگری" با روش "آموزش تنش‌زدایی تدریجی همراه با پسخوراند زیستی حرارتی" در این بیماران، پرداخته است . آزمودنی‌ها به طور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. گروهی که تحت آموزش تنش‌زدایی تدریجی همراه با پسخوراند زیستی حرارتی قرار گرفتند و گروهی که برنامه دارودرمانگری را دریافت کردند. هر دو گروه به مدت 3 ماه تحت پیگیری بعد از درمان نیز قرار گرفتند و برای هر گروه 10 فرم گزارش هفتگی مربوط به شاخص‌های اصلی میگرن (تعداد حملات در هفته، مدت و شدت میگرن در هر بار حمله) برای دوره درمانگری و سه فرم گزارش ماهانه برای دوره پیگیری جمع‌آوری و شاخص بهبودی محاسبه شد. در وهله نخست نتایج آماری داده‌ها نشان می‌دهند که، پاره‌ای از مولفه‌های شخصیتی زنان مبتلا به میگرن با زنان بهنجار متفاوت است و زنان میگرنی دارای یک ریخت اختصاصی شخصیت هستند که توسل به مکانیزم تبدیل را موجب می‌گردد و این مکانیزم امکان می‌دهد که با فاصله گرفتن از تعارض با عارضه‌ای تنی، نظر دیگری را به خود جلب کنند. در وهله دوم، از لحاظ تاثیر شیوه درمانگری در درمان میگرن، نتایج نشان می‌دهند که "تنش‌زدایی تدریجی همراه با پسخوراند زیستی حرارتی" در کاهش تعداد حملات میگرن و مدت و شدت آن بسیار موثرتر از دارودرمانگری است و این برتری در دوره پیگیری کوتاه مدت نیز باقی می‌ماند. در وهله سوم، نتایج بدست آمده از بررسی رابطه بین مولفه‌های شخصیتی با موفق بودن یا نبودن شیوه‌های درمانگری نشان می‌دهند، زنان میگرنی که واجد متشکله‌های عمیق اضطرابی باشند و شدت ناارزنده‌سازیهای آنان در حدی باشد که میل و علاقه به خویشتن در آنان به نازلترین سطح کاهش می‌یابد به روش تنش‌زدایی تدریجی همراه با پسخوراند زیستی حرارتی جواب مثبت نمی‌دهند و زنان میگرنی که دارای سطح بهنجار هوش عمومی، اعتقاد به روش‌های سنتی‌درمانگری، میل به بهبودی خویشتن همراه با ایفای نقش یک حامی در چهارچوب روابط خانوادگی هستند، بی‌آنکه چشم‌داشت کمتری به دریافت هم احساسی از سوی دیگری داشته باشند دارای زمینه مساعدی برای احراز موفقیت در دارودرمانگری هستند. -سلطان زاده وحاجی عباسی (1383) ،دریک تحقیق روی 500 بیمار میگرنی بررسی هایی انجام دادند وبه این نتایج رسیدند. درصد زنان................................................................................................ 4/ 84% در صد مردان .............................................................................................6/15% میانگین سن شروع در زنان........................................................................24سالگی میانگین سن شروع در مردان......................................................................22سالگی وجود پیشینه فامیلی میگرن................................. ....................................53% میگرن با پیش درامد................................................................................56% میگرن بدون پیش درامد..........................................................................55% حالت تهوع.............................................................................................89% احساس ضربان در سر.........................................................................4/84% انتشار درد به چشم ها..........................................................................6/69% گریز از روشنایی..................................................................................6/56% درصد خانم های خانه دار در بیماران................................................24/68% درصد کارمندان مرد در بیماران...............................................................33% -چیت ساز وقربانی(1384) در بررسی های خود به این نتیجه رسیدند که افسردگی و اضطراب بیشتر با تکرار و تداوم سردرد رابطه دارد تا با شدت آن. .در این تحقیق بین سردرد مزمن میگرن بااضطراب و افسردگی ارتباط معنی دار وجود داشت. -شیرزادی،مهرابی زاده هنرمند،حقیقی(1382) به بررسی رابطه ساده وچندگانه،کمال گرایی،اضطراب وافسردگی باسردرد میگرن در دانشجویان پسر و دختر دانشگاه ازاد اسلامی واحد اهواز پرداختند وبه این نتیجه رسیدند که کمال گرایی،اضطراب وافسردگی باسردرد میگرن رابطه مثبت ومعناداری دارند. افزون بر این همبستگی چندگانه کمال گرایی،اضطراب وافسردگی باسردرد میگرن معنی دار بود. - جاوید(1389) در پژوهشی به بررسی تأثیر تحریف های شناختی بر تکانشگری در اختلالات افسردگی اساسی، دوقطبی، وسواسی-اجباری، اختلال افسردگی اساسی همبود با اختلال وسواسی-اجباری و گروه بهنجار پرداخت وبه این نتیجه رسید که، سطح تحریف شناختی بر تکانشگری عدم برنامه ریزی، حرکتی و تکانشگری تاثیر معنادار دارد به علاوه، نتایج حاکی از وجود تفاوت معنادار بین گروه های تحقیق در نوع تحریف های شناختی بود.. -کاظمی(1382) در یک پژوهش به مقایسه تحریف های شناختی در افراد مضطرب با افراد افسرده پرداخت وبه این نتیجه رسید که میزان تحریف های شناختی در افراد افسرده بیشتر از افراد مضطرب می باشد همچنین در این تحقیق میزان تحریف شناختی در این دو گروه بیشتر از افراد عادی بود. - زارع بهرام آبادی، زرگر،و چگینی(1392). در یک پژوهش به بررسی رابطه نگرانی ونقص در تعدیل هیجانی باسلامت روانی وکیفیت زندگی در دانشجویان پرداختند وبه این نتیجه رسیدند که توانایی تعدیل هیجان ها به ویژه در بعد پذیرش و وضوح می تواند سلامت روانی وکیفیت زندگی را تحت تاثیر قرار دهد.همچنین نگرانی تاثیر منفی برسلامت روان وکیفیت زندگی دارد. فهرست منابع اتکینسون وهمکاران (1983)،زمینه روانشناسی ،ترجمه محمد تقی براهنی وهمکاران (1382) ، تهران ،انتشارات رشد . ارتور سی گایتون(1391). فیزیولوژی پزشکی، (ترجمه احمدرضا نیاورانی).تهران: سماط. (تاريخ انتشار به زبان اصلي 2011). اروین جی ساراسون.وباربارا آر.ساراسون(1383).روانشناسی مرضی.(ترجمه بهمن نجاریان.محمدعلی اصغری مقدم.ومحسن دهقانی) .تهران: انتشارات رشد. (تاريخ انتشار به زبان اصلي 1987). الیس،البرت،هاپر،رابرت(1383).زندگی عاقلانه(ترجمه مهرداد فیروزبخت).تهران:انتشارات رشد. انجمن روانپزشکی آمریکا ( 2000) متن تجدید نظر شده راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی . ترجمه نیکخو ، محمد رضا و آوادیس یانس ، هامایک ( 1384) تهران: سخن . یرونرسودارث(1391). بیماری های مغز واعصاب، (ترجمه فاطمه مرادی).تهران: حکیم هیدجی. (تاريخ انتشار به زبان اصلي 2010). بلانچارد،ا.ب.واندراسیک.الف(1380).سردردها ودرمان های روانشناختی آن.(ترجمه یداله زرگز و محمود براتوند).تهران:انتشارات بهینه. (تاريخ انتشار به زبان اصلي 2000). پیمان نیا،بهرام.موسوی قیه قشلاقی،الهام.1393. مقایسه استرس ادراک شذه و صفات شخصیتی در بیماران مبتلا به میگرن و افراد سالم. مجله علمي پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد. دوره22،شماره2. جیمزپروچسکا وجان نورکراس(1391).نظریه های روان درمانی،(ترجمه یحیی سیدمحمدی).تهران: نشر روان.(تاریخ انتشار به زبان اصلی،2007) تاجیک قنبری،علی.1385.بررسی شیوع میگرن دربین دانشجویان پزشکی وکارورزان دانشگاه علوم پزشکی زاهدان.پایان نامه کارشناسی ارشد روانشناسی. دانشکده پزشکی.دانشگاه علوم پزشکی زاهدان. جان لاکمن(1384).پرستاری بیماری های داخلی جراحی(ترجمه پروین برومند وهمکاران).تهران: انتشارات آییژ (تاریخ انتشار به زبان اصلی2001). جرالد،کری(1388).نظریه وکاربست مشاوره و روان درمانی،(ترجمه یحیی سیدمحمدی).تهران: ارسباران(تاریخ انتشاربه زبان اصلی2005). جیمز کالات(1384).روانشناسی فیزیولوژیک.(ترجمه هادی بحیرایی).تهران:انتشارات ارسباران.(تاریخ انتشار به زبان اصلی،2004). حمزه اي مقدم اكبر . بررسي شيوع ميگرن و افسردگي و رابطه آنان با يكديگر در دانشجويان پزشكي دانشگاه علوم پزشكي كرمان. .5(2):91-1377،84 خانزاده،(1390).پیش بینی ادراک درد در سالمندان برپایه طرحواره های هیجانی ومشکلات در نظم بخشی هیجانی.پایان نامه کارشناسی ارشد رشته روانشناسی بالینی.دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی .دانشگاه شیراز. خانزاده، مصطفی؛ سعیدیان، محسن؛چاری حسین،مشعود و ادریسی،فروغ(1391) ساختار عاملی و ویژگیهاي روانسنجی مقیاس دشواري در نظمبخشی هیجانی. مجله علوم رفتاري،6(1) دلاور،علی(1379). احتمالات و آمار کاربردی در روان شناسی و علوم تربیتی. چاپ چهارم. تهران: انتشارات رشد. دهقان قهفرخي ،رحمت اله .(1389). اثر بخشي آموزش شناختي- رفتاري مديريت استرس بر شاخصهاي درد و خود-كارآمدي درد در بيماران مبتلا به ميگرن در بيمارستانهاي شهركرد.پایان نامه کارشناسی ارشد روانشناسی عمومی.دانشکده روانشناسی وعلوم تربیتی.دانشگاه پیام نور. دیوید برنز(1386).روانشناسی افسردگی(ترجمه مهدی قرچه داغی).تهرات:نشر دایره. رابرت لیهی(1390).تکنیک های شناخت درمانی،(ترجمه حسن حمیدپور وزهرا اندوز).تهران:انتشارات ارجمند(تاریخ انتشار به زبان اصلی،2003). رسول زاده طباطبایی،کاظم.1375.بررسی ویژگیهای شخصیتی افراد مبتلا به میگرن ومقایسه تاثیر دارو درمانگری با روش اموزش تنش زدایی تدریجی همراه با پسخوراند زیستی دراین بیماران.رساله دکتری تخصصی رشته روانشناسی،دانشکده علوم انسانی،دانشگاه تربیت مدرس. ریو ،جان مارشال (1992)،انگیزش وهیجان.(ترجمه یحیی سید محمدی). تهران ،نشر ویرایش .(تاریخ انتشار به زبان اصلی،1992) سلطان زاده، اکبر. (۱۳83). بیماری های مغز واعصاب وعضلات. تهران: انتشارات جعفری. سوزان س.اسملتزر(1389).مغز واعصاب(ترجمه زهرا مشتاق).تهران:جامعه نگر:سالمی. (تاريخ انتشار به زبان اصلي 2010). شکرالهی،محمدرضا..1371.میگرن در اطفال.پایان نامه کارشناسی ارشد روانشناسی.دانشکده پزشکی .دانشگاه علوم پزشکی تهران. شیرزادی،افسانه.مهرابی زاده هنرمند،مهناز.حقیقی،جمال.1382.بررسی رابطه ساده وچندگانه متغیرهای کمالگرایی،اضطراب صفت-حالت وافسردگی باسردرد میگرن در دانشجویان.مجله علوم تربیتی وروانشناسی دانشگاه شهید چمران اهواز،دوره سوم شماره 3و4. صبوری کیا(1379)،درمان میگرن وسردردهای عصبی.مشهد.نشر نوآیین. ضیایی،سیدجلال؛شیرزادی،مصطفی(1381).بیماری های مغز واعصاب.اصفهان:انتشارات دانشگاه علوم پزشکی اصفهان. عظيميان مجتبي .(1380). بررسي فراواني انواع سر درد در ٣٠٠ مورد از بيماران مراجعه كننده به بيمارستان سينا همدان. مجله دانشگاه علوم. پزشكي و خدمات بهداشتي درماني همدان. ٨(2) فاسی انتونی اس(1390).اختلال های عصب شناختی اصول طبی هاریسون(پرویز مولوی وفریبا صادقی موحد).تهران:انتشارات موسسه فرهنگی،انتشاراتی اباصالح-حیان. (تاريخ انتشار به زبان اصلي 2008). کاویانی، حسین و موسوي احمد. ( 1387 ). ویژگیهاي روانسنجی سیاهه اضطراب بک درطبقات سنی و جنسی جمعیت ایرانی. مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی ایران،66 کاظمی حمید.1382.مقایسه تحریف های شناختی دربیماران افسرده ومضطرب.پایان نامه کارشناسی ارشد رشته روانشناسی بالینی.دانشکده روانشناسی وعلوم تربیتی.دانشگاه شیراز. گنجی حمزه (1386).روانشناسی عمومی،تهران:انتشارات ساوالان. مایکل جفری امینف.(1382).نورولوژی بالینی(ترجمه منصور میرزایی). تهران:نشر یاران. (تاريخ انتشار به زبان اصلي 2002). موسی وند،مریم1378.بررسی مقایسه ای سردردهای میگرنی وکلاستر از نظر دموگرافیک.پایان نامه دکتری پزشکی عمومی.دانشکده پزشکی .دانشگاه علوم پزشکی تهران. نجفي كوپايي مهدي(1377) ؛ سمنانيان سعيد. تأثير سر درد ميگرني بر وضعيت اقتصادي و كيفيت زندگي بيماران مبتلا . مجله دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي تهران. ٥٦(1) يوسفي مهران (1379). بررسي شيوع ميگرن در دانشجويان پزشكي و پزشكان دانشگاه علوم پزشكي زنجان . مجله علمي دانشگاه علوم پزشکی زنجان.8(30). منابع انگلیسی Adams RD(2001). Headache and other craniofacial pains. In: Adams and victor's. Principles of neurology: From McGraw Hill Company. NewYork: USA, 181-3. Anderson, Kenneth; Anderson, Lois E.; Glanze, Walter D. (1994). Mosby's Medical, Nursing, and Allied Healt Dictionary (4th ed.). Mosby. p. 998 Bartleson JD, Cutrer FM (May 2010). "Migraine update. Diagnosis and treatment". Minn Med 93 (5): 36–41. Beck, A. T., Kavacs, M., Weissman, A. (1979). Assessment of suicidal intention: Thescale for suicide ideation. Journal of Consukring & Clinical Psychology, 47, 343-352 Beck, A.T, Freeman, D.D & Davis, D. (2004). Cognitive therapy of personality disorders (2d ed). New York: Guilford Press. Bener A, Swadi H, Qassimi E, Uduman S. Prevalence of, headache & migraine in school children in the United Arab Emirates. Ann Saudi Med 1998 Bigal, ME; Lipton, RB (2008 Jun). "The prognosis of migraine.". Current opinion in neurology 21 (3): 301–8. Borsook, David (2012). The migraine brain: imaging, structure, and function. New York: Oxford University Press. pp. 3–11. Breslau N, Davis G, Andreski P. Migraine, psychiatric disorders, andsuicide attempts: an epidemiologic study of young adults. Psychiatry Res 1991 Clark, D. A., Beck, A. T., & Afford, B. A. (1999). Scientific foundations of cognitive theory and therapy of depression. New York: Wiley. Dalessio DJ(1994). Diagnosing the severe headache. Neurology, 44: 6-12, Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society (2004). "The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition" Piane, M; Lulli, P; Farinelli, I; Simeoni, S; De Filippis, S; Patacchioli, FR; Martelletti, P (2007 Dec). Davidoff, Robert A. (2002). Migraine: manifestations, pathogenesis, and management (2nd ed.). Oxford [u.a.]: Oxford Univ. Pre Evans RW. Migraine: a question and answers review. Medical Cli:n North America March 2009 Gilmore, B; Michael, M (2011-02-01). "Treatment of acute migraine headache.". American family physician 83 (3): 271–80. Green Berg L.S.Watson J.C&Goldman R.1998 Jette N, Patten S, Williams J, Becker W, Wiebe S. Comorbidity ofmigraine and psychiatric disorders a national population-based study. Headache 2008 Kaplan HI.; Sadock BJ.; Grebb JA. Kaplan and sadock’s synapsis of psychiatry: FromLippincott Wiliams & Wilkins. Philadelphia: USA, 9th ed. 290, 838, 2003. Lay, CL; Broner, SW (2009 May). "Migraine in women". Neurologic Clinics 27 (2): 503–11. Lipton R, Stewart W, Diamond S, Diamond M, Reed M. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American Migraine Study II. Headache 2001 Lipton RB.; Stewart WF. 1997. Prevalence and impact of migraine. Neurologic Clinics, 15: 1-13, Martin PR (June 2010). "Behavioral management of migraine headache triggers: learning to cope with triggers". Curr Pain Headache Rep 14 (3): 221–7. , Mathew N. Pathophysiology, epidemiology, and impact of migraine. Clin Cornerstone 2001 Roger P. Simon, David A. Greenberg, Michael J. (2009). Clinical neurology (7th ed. ed.). New York, N.Y: Lange Medical Books/McGraw-Hill. pp. 85–88. Stewart W, Linet M, Celentano D, Van Natta M, Ziegler D. Ageand sex-specific incidence rates of migraine with and without personality and visual aura. Am J Epidemio 1991 Stovner L, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton R, Scher A, et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia 2007 Tintinalli, Judith E. (2010). Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (Emergency Medicine (Tintinalli)). New York: McGraw-Hill Companies. pp. 1116–1117. Weinberger, J (2007 Mar). "Stroke and migraine.". Current cardiology reports 9 (1): 13–9. Wang SJ (2003). "Epidemiology of migraine and other types of headache in Asia". Curr Neurol Neurosci Rep 3 (2): 104–8.