پیشینه و مبانی نظری مفاهیم مربوط به بدکارکردیهای جنسی (docx) 60 صفحه

دسته بندی : تحقیق

نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )

تعداد صفحات: 60 صفحه

قسمتی از متن Word (.docx) :

«مفاهیم مربوط به بدکارکردیهای جنسی» مراحلخصوصیاتاختلاف کنش1. میل جنسیاز خصوصیات این مرحله این است که فقط با ویژگی های فیزیولوژیک تظاهر نکرده و بازتاب انگیزه ها، سائق ها و شخصیت فرد است. وجه مشخصه این مرحله خیالپردازی های جنسی و تمایل به رابطه جنسی است.اختلال کمبود میل جنسی، اختلال انزجار جسنی، اختلال کمبود میل جنسی ناشی از یک اختلال طبی عمومی (مرد و زن): کژ کاری جنسی ناشی از مصرف مواد به همراه تخریب میل جنسی2. تحریک (Excitement)این مرلحه شامل احساس ذهنی لذت جنسی و تغییرات فیزیولوژیک همراه آن است. تمام پاسخهای فیزیولوژیکی که در مراحل تحریک و کفه (پلاتو) وجود دارد بصورت توام در این مرحله ظاهر می شونداختلال انگیختگی جنسی زن: اختلال نغوظ مرد ناشی از یک اختلال طبی عمومی، مقاربت دردناک ناشی از یک اختلال طبی عمومی (مرد یا زن): کژکاری جنسی ناشی از مصرف مواد که همراه اختلال انگیختگی است.3. ارگاسماین مرحله عبارتست از اوج لذت جنسی به همراه تخلیه تنش جنسی و انقباضات موزون عضلات میاندوراه (پرینه) و اندام های تناسلی لگنیاختلال ارگاسم درزن، اختلال ارگاسم در مرد، انزال زودرس، سایر کژکاری جنسی ناشی از یک اختلال طبی عمومی (مرد یا زن): کژکاری جنسی ناشی از مصرف مواد که همراه اختلال ارگاسم است.4. فرونشینیاین مرحله شامل احساس آرمیدگی کلی، نشاط و تمدد عضلات است. در خلال این مرحله مردان برای مدتی از رسیدن به ارگاسم دیگری ناتوان هستند که طول این مدت با پیشرفت سن بالاتر می رود، در حالیکه زنها بدون مرحله بی پاسخی توان ارگاسم های متعدد دارند.ملال بعد از مقاربت، سردرد بعد از مقاربت حال به تعریف اختلال در این چهار مرحله می پردازیم: اختلالات میل جنسی: اختلال بدانگیختگی جنسی، اختلالهای اوج لذت جنسی و اختلالهای درد جنسی، این اختلالها در D.SM ، بدکارکردیهای روانی جنسی نامیده شده اند ولی در D.S.M IV , D.SM III R بر اساس بررسی شواهد جمع آوری شده مبنی بر اینکه عوامل زیست شناسی در بسیاری از این مشکلات نقش بازی می کنند، کلمه روانی از اصطلاح روانی جنسی حذف شده است. در اصطلاحهای کلی تر، بدکارکردیهای جنسی بعنوان بازداریهای مربوط به چرخه پاسخ جنسی بهنجار تعریف شده اند. در D.SM IV این شرط لازم که این اختلال باید موجب پریشانی آشکار یا مشکلات بین فردی شده باشد، مورد تاکید قرار گرفته است سرانجام اگر آشکار شود که اختلال بدلیل یک بیماری پزشکی یا ناشی از اختلال بدلیل یک بیماری پزشکی و یا ناشی از اختلال روانی بوجود آمده باشد، این تشخیص داده نمی شود. بیشتر مفاهیم چرخه جنسی خلاصه ای از توصیفهای پیشنهادی هاولاک الیس، مسترز و جانسون که تقریبا سی سال پیش انجامگرفت در ماهیت و میزان پژوهش و توجه بالینی به رفتار جنسی انسان، انقلابی بوجود آورد. اما بررسیهای مبتنی بر مصاحبه های اولیه توسط گروه کنیزی (کنیزی و همکاران 1948 و 1952) به مشاهده های مستقیم و اندازه گیریهای فیزیولوژیکهای گسترش یافت. در چرخه پاسخ جنسی انسان به طور کلی چهار مرحله مشخص شده است، این مراحل در مردان و زنان تقریبا مشابه و عبارتنداز: میل، تهییج، اوج لذت جنسی، رهاسازی 1. میل : این مرحله که بوسیله کاپلان معرفی شد بر علاقه ای میل جنسی که اغلب با خیالپردازیهای برانگیزاننده جنسی همراه است اشاره دارد. 2. تهییج: اولین مرحله اصلی جنسی طبق نظر مسترز و جانسون، شامل تجربه ذهنی لذت جنسی است که با تغییرات فیزیولوژیایی و افزایش جریان خون در اندامهای تناسلی همراه است. 3. اوج لذت جنسی (ارگاسم): در این مرحله لذت جنسی افزایش یافته و به اوج خود می رسد. 4. رهاسازی: این مرحله آخر بر اساس نظر مسترز و جانسون به آرامش و احساس خوشی اشاره دارد که معمولا به دنبال اوج لذت می آید و در مردان با یک دوره استراحت همراه است که طی آن، نغوظ و برانگیختگی بیشتر، امکان پذیر نیست. البته این دوره های مختلف در افراد مختلف و حتی در یک فرد خاص در مواقع مختلف متفاوت است، با وجود این تقریبا بلافاصله دوباره به تهییج جنسی پاسخ می دهند. توجه به ماهیت ساختاری چرخه پاسخ جنسی انسان بسیار مهم است. در این باره، طرح های مختلفی در خلال سالهای متمادی مطرح بوده اند، برای مثال هاولاک الیس تنها از تورم و کاهش تورم (قطع جریان خون به بافت) صحبت می کرد. این دیدگاه یکی از ابداعهای قابل تصور یا طرحهای مفهومی است که توسط دانشمندان دیگر بعنوان راهی برای سازماندهی و بحث درباره کالبدی از اطلاعات مربوط به رفتار جنسی ، پذیرفته شده است. بدکارکردی های جنسی، توصیفها و سبب شناسی: یک اختلال خاص ممکن است طوره دوره زندگی را در برگیرد، یا ممکن است بعد از یک دوره کارکدر بهنجار، فرا گرفته شود. ممکن است یابد یا تنها در موقعیت های خاص رخ دهد، و ممکن است کلی باشد یا جزئی. باور بر آن است که شیوع این آشفتگیها چنان زیاد است که افراد نباید تصور کنند اگر گاهی یک یا چند مشکل از این مشکلات را تجربه می کنند به درمان نیاز دارند. در ملاکهای تشخیص مربوط به هر بدکارکرد جنسی، عبارت «پایدار یا بازگشت کننده» گنجانیده شده است تا بر این نکته تاکید شود که یک مشکل باید در واقع قبل از اینکه تشخیص صورت پذیرد، جدی باشد. در اینجا سعی خواهد شد تا میزان شیوع بدکارکردها گزارش شود، ولی تعیین دقت آنها گاهی به علت مشکلات متعدد مربوط به روش شناخته دشوار است. از جمله این مشکلات این که به دست آوردن نمونه ای که معرف کل جامعه باشد آسان نیست. زیرا افرادی که به زمینه یابیهای مجله ای پاسخ می دهند برای مثال ممکن است خود افرادی پریشان یا نگران باشند که در جستجوی کمک بالینی هستند ولی با کسانی که واقعا دچار بدکارکردهای خاص هستند اشتباه شوند. همچنین ممکن است که افراد مایل نباشند به طور صادقانه به پرسشهایی درباره موضوعهای حساس جنسی پاسخ دهند. علاوه بر این درباره این که چگونه می توان به بهترین وجه، برخی از بدکارکردهای جنسی انسان را تعریف کرد، توافق وجود ندارد، بالاخره، توجه به این نکته لازم است که بدکارکردیهای لزوما به معنای نارضایتی نیست. در بحثهای زیر مربوط به طبقات DS.M.IV از بدکارکردهای جنسی، نخست نکاتی را که فرض بر آن است علت این نوع مشکلات در انسان باشد مورد بحث قرار می دهیم و به دنبال آن نظریه های کلی تر درباره سبب شناسی آنها را بررسی خواهیم کرد. با وجود این، مهم است به خاطر داشته باشیم که بیشتر نظریه های کلی مربوط به سبب شناسی بر گزارشهای بالینی محققانی مانند مسترو جانسون (1970)- کاپلان (1974) و سایر درمانگران جنسی استوار است. بنابراین همانطور که در مورد تمام گزارشها بالینی صادق است، اطلاعاتی که از مراجعه به دست می آید و به وسیله درمانگران تفیسر می شود مبتلا به بدکارکدهای جنسی را با گروه های کنترل مناسب برای نشان دادن وجود یا عدم وجود عوامل سببی، مقایسه نمی کنند، بنابراین هر نکته ای که درباره سبب شناسی مطرح شود ضرورتا فرضی است نه حتمی و معین. اختلالهای میل جنسی: D.S.M.IV بین دو نوع اختلال میل جنسی تمایز قائل است: الف) اختلال میل جنسی کم فعال: که کمبود یا فقدان خیالپردازیها یا کششهای جنسی اشاره دارد. ب) اختلال بیزاری جنسی: که نوع شدیدترین از حالت اول را نشان می دهد و در آن شخص به طور فعال، تقریبا از هر گونه تماس جنسی با فرد دیگر اجتناب می کند. متخصصین بالینی در ارائه تشخیص باید به سن، سلامت و شرایط زندگی بیمار توجه کند. حدود 20% از کل جمعیت بزرگسالان دارای اختلال میل جنسی کم فعال هستند، اگرچه این برآوردها به علت مشکلات مربوط به تعریف چندان دقیق نیستند. در میان افرادی که برای بدکارکردهای جنسی در پی درمان برمی آیند، بیش از نیمی از آنها از کمی میل شکایت می کنند که 60% این عده مرد هستند. به طور کلی میل جنسی کم فعال از دهه 1970 تا دهه 1980 در نمونه های بالینی افزایش یافته است. از تمام تشخیصهای D.S.M.IV آنچه در زبان محاوره ای به عنوان سائق جنسی اندک بدان اشاره می شود به نظر می رسد که مشکل سنتی ترین باشد. تا چه میزان باید یک فرد خواهان میل جنسی باشد؟ در عمل، دلیلی که موجب می شود یک فرد در اولین وهله به متخصص بالینی مراجعه کند و این تشخیص مطرح شود احتمالا آن است که فرد دیگری از رابطه جنسی با شخص به اصطلاح بیمار ناراضی است. طبقه میل کم فعال برای اولین بار در سال 1990 در D.S.M.III تحت عنوان میل جنسی بازداری شده مطرح شد. جالب است به این نکته توجه کنیم که اصطلاح بازداری شده که در D.S.M.III مطرح شد توسط کسانی که D.S.M.III را تنظیم نمودند به کم فعال تبدیل گشت زیرا به نظر آنان اصطلاح بازداری شده به طور ضمن دلالت بر علت روان پویایی خواهد داشت. بنابراین چون در D.S.M.III-R و D.S.M.IV تاکید بیشتری بر جنبه توصیفی اختلالات است. اصطلاح کم فعال جایگزین اصطلاح بازداری شده گردید. اطلاعات اندکی درباره علل میل جنسی کم فعال، فعال و یا اختلال بیزاری جنسی در دست است. از میان عللی که بر اساس تجربه بالینی متخصصان مطرح شده اند، می توان به موانع مذهبی، ترس از فقدان کنترل، ترس از آبستنی، افسردگی، اثرات جانبی داروها مانند داروهای ضد فشارخون و آرام بخش، تنشهای بین فردی (مانند تنشهای ناشی از مسائل زناشویی و اختلاف همسران) فقدان جاذبه ناشی از عوامل مانند بهداشت شریک جنسی را نام برد. علل احتمالی دیگر عبارتند از سابقه ای از آسیبهای جنسی و ترس های ناشی از بیماریهایی که از طریق روابط جنسی منتقل می شوند، مانند ایدز. مواردی که ممکن است در آنها اختلاف میل جنسی کم فعال ظاهر شود عبارتند از عدم اعتماد، خشم، تلاشهای قدرت طلبی و ارتباط ضعیف. در کل بر خلاف گرسنگی و تشنگی لازم نیست که میل جنسی ارضاء شود و یا حتی برای ادامه حیات خود وجود داشته باشد، بلکه به نظر می رسد که به حفظ یک زندگی شادمانه کمک می کند. اختلالهای انگیختگی جنسی: دو طبقه فرعی از اختلالهای انگیختگی، اختلاف انگیختگی جنسی در زن و اختلال نعوظ در مرد است. مورد که مربوط به اختلالات زنان است سردمزاجی نامیده می شود. در این اختلالها فرض می شود که شخص، تحریک جنسی مناسبی دارد. به عبارت دیگر، اگر این به طور ساده چنین باشد که شریک جنسی فرد فعالیتی را که وی دوست دارد انجام نمی دهد این تشخیص صورت نمی گیرد. در این مورد، مشکل احتمالا تمرکز بر روابط بین دو فرد است که با رابطه جنسی ارتباط کمی داشته و یا اصلا ارتباط ندارد. دامنه میزان شیوع اختلال انگیختگی جنسی در زن از 11 درصد تا حداکثر 48 درصد گزارش شده است، احتمالا رقم واقعی نزدیک 11 درصداست (اسپکتر 1990). مشکلات انگیختگی ، حدود نیمی از شکایتهای زنان را که به دلیل بدکارکردهای جنسی در پی درمان هستند، در بر می گیرد. (رن شار 1988). علاوه بر ترس از عملکرد به عنوان عللی که بدکارکردهای جنسی مورد بحث قرار گرفته است، باور چنین است که دلایل ویژه چندی، مشکلات انگیختگی در زن را به وجود می آورند. مثلا یک زن ممکن است که فاقد آگاهی از کالبد شناسی خود باشد، یا ممکن است که با احساس شرمساری نسبت به ابراز کردن نیازهای خود، رفتار شریک جنسی خود را کسل کننده و حتی انزجار آمیز یابد، سردمزاجی تفریحا به این موضوع اشاره دارد که از لحاظ هیجانی سرد، بی تفاوت، ناهمدل و بی احساس است. اختلالهای اوج لذت جنسی: سه نوع اختلال اوج لذت جنسی در D.S.M.IV توصیف شده است که یکی مخصوص زنان و دو تای دیگر مخصوص مردان است. اختلال اوج لذت جنسی در زن (اوج لذت جنسی بازداری شده در زن) به فقدان اوج لذت جنسی بعد از یک دوره تهییج جنسی طبیعی اشاره دارد. میزان شیوع اختلال اوج لذت جنسی در زنان بسیار متفاوت است. مطالعه کلاسیک کثیری گزارش می دهد که 10 درصد از تمام زنان اظهار داشتند که هرگز اوج لذت جنسی را تجربه نکرده اند (کنیزی و همکاران 1953) ، بیست و پنج سال بعد، لوین و یاست (1976) دریافتند که تنها 5 درصد از زنان در طول زندگی خود، فاقد ارگاسم بوده اند. میزان شیوع واقعی هرچه باشد، این مشکل متداولترین مشکل است که پزشکان با آن روبرو هستند (کاپلان 1974) دلایل متعددی برای تبیین این مشکل پیشنهد شده است. احتمالا بسیاری از زنان بر خلاف مردان، یاد می گیرند که به ارگاسم برسند،یعنی رسیدن به ارگاسم در زنان مانند مردان فطری نیست. مصرف مزمن الکل ممکن است یک عامل بدنی در بدکارکردهای ارگاسمی زنان باشد، نقش هورمون زنان یعنی استروژن زیاد روشن نیست. سایرین ظاهرا برای رسیدن به ارگاسم به تحرک زیاد و طولانی نیاز دارند. عامل دیگری ممکن است ترس از فقدان کنترل باشد. فرانسویها بیان جالب برای ارگاسم دارند که مفهوم آن چنین است: بعضی از زنان از این می ترسند (که بدون کنترل) کار استهزاآمیز و احمقانه ای انجام دهند. منبع دیگر بازداری این باور است که بدن اجازه یابد از کنترل ذهن هشیار خارج شود و این امر تا اندازه ای ناشایست است. این موضوع نیز نباید مورد غفلت واقع شود گرچه بسیاری از زنان می توانند با اشخاصی که نسبت به آنها خشمگین هستند و یا حتی آنها را خوار می شمارند رابطه جنسی داشته باشند، ولی اکثر آنها از چنین وضعیتی اجتناب می کنند. قطعا احساسهای غیر جنسی هر فرد نسبت به دیگری نیز در این زمینه نقشی بر عهده دارد. اختلال درد جنسی: در DSM دو اختلال درد جنسی با نامهای مقاومت دردناک و گرفتگی عضلات مهبل ذکر شده اند. در واقع درد تناسلی همراه با آمیزش تقریبا همیشه به یک مشکل پزشکی مانند عفونتهای مهبل یا رحم به وجود می اید، هر چند بر اساس D.S.M.IV اگر درد ناشی از دارو یا بیماری پزشکی باشد بدین عنوان نامیده نمی شود. از آنجایی که انقباضهای اسپاسمی عضلات از آمیزش جلوگیری می کند، تعجب آور نیست که طبق نظریه روان پویایی فرض بر آن باشد که زن احتمالا به طور ناهشیار مایل است که لذتهای تماس جنسی خود، شریک جنسی خود و یا هر دو را انکار کند، در حالیکه به ظاهر این اندیشه موجه است ولی هیچ مدرکی برای حمایت از آن وجود ندارد. گزارشهای بالینی همچنین به طور کلی موجب ترس از آبستنی و نگرشهای منفی نسبت به روابط جنسی هستند. مسترز و جانسون دریافتند که برای بسیاری از زوجها ناتوانی مرد در نفوظ متوم بر ظهور گرفتگی عضلات مهبل در زن است. بنابراین برای بعضی از زنان مشکلات جنسی شریکهای جنسی، چنان در آنها اضطراب انگیز است که می تواند موجب ظهور گرفتگی عضلات مهبل شود. نظریه های کلی بدکارکردهای جنسی: قبل از نظرپردازهای علمی جدید، بدکارکردهای جنسی عموما به عنوان نتیجه ای از انحطاط اخلاقی در نظر گرفته می شدند. بر اساس بررسیهای اخیر لوپیکولو (1992) در گذشته این باور وجود داشته است که استمناهای زیاد در دوران کودکی منجر به مشکلات جنسی در بزرگسالی می شود. فون کرافت – انبیگ (1902) و هاولاک آلیس (1910) فرض کردند که استمناهای افراطی دوران کودکی به ارگاسم های جنسی آسیب می رساند. خزانه محدود انرژی جنسی را فرسوده می کند و موجب کم شدن توانایی جنسی در بزرگسالی می شود. حتی این فرض وجود داشت که فعالیت جنسی زیاد در بزرگسالی زیربنای مشکلاتی مانند ناتوانی مفوض است و نظر کلی ویکتوریایی نیز عاملی برای بازداری میل جنسی خطرناک به حساب می آید. برای منع کردن کودکان از دستکاری اندام تناسلی خود، دستکشهای فلزی بدون انگشت توصیه می شود و برای منحرف ساختن بزرگسالان از رفتار جنسی، تمرینهای ورزشی و رژیمهای غذایی کم پیشنهاد می شد. در واقع دانه های گیاهی مانند ذرت و سایر غذاهای گیاهی به عنوان غذایی محسوب می شدند که علاقه جنسی را کم می کنند در حالی که اینطور نبود. دیدگاه های روان تحلیلی فرض می کنند که بدکارکردیهای جنسی، نشانه های موضعی تعارضهای زیربنای سرکوب شده هستند. تحلیل گران روانی هم در فهم و سبب شناسی، هم در درمان به معنای رمزی این نشانه ها توجه می کنند. از آنجایی که بدکارکردهای جنسی موجب ناراحتی و درد روان شناختی هم برای فرد و هم برای شریک جنسی وی می شود و چون روابط جنسی آسیب دیده به طوری خطرناک خوشایند است، بنابراین در نوشته های روان تحلیلی خشم و پرخاشگری سرکوب شده در رقابت با ارضای نیازهای جنسی مطرح شده اند بنابراین مردی که آنقدر سریع به انزال می رسد که شریک جنسی خود را در ناکامی می گذارد، ممکن است خصومت سرکوب شده خود را به زنی که به طور ناهشیارانه یادرآور مادرش است، نشان می دهد. بسیاری از روان کاوان معاصر، اینک محدودیتهای درمانی خود را در کمک به افرادی که دچار بدکارکردهای جنسی هستند دریافته اند و آن را با فنون شناختی رفتاری مستقیم تر همراه ساخته اند (لوپیکولو، 1977). این روح آشتی پذیری بر رویکردهای شناختی – رفتاری درمان بر کارکردهای جنسی نیز تاثیر گذاشته است، به نحوی که این درمانگران نقش موضوعهای روان کاوی را به صورت مستقیم و آنچه در رفتار درمانی متداول است، پذیرفته اند. جامعترین تبیین درباره سبب شناسی بدکارکردهای جنسی در انسان توسط مسترز و جانسون در کتاب مشهور آنها تحت عنوان بی کفایت جنسی انسان (1900) ارائه شده است. از عوامل مهمی که در تبیین مسترز و جانسون عنوان شده اند می توان آئین های مذهبی، ترس از بی کفایتی و نگرانی نسبت به آن، آسیب روانی جنسی، تمایلات همجنس گرایانه، راهنمایی و مشاوره نامناسب، مصرف زید الکل علل زیست – شناسی عامل اجتماعی فرهنگی، مشکلات عمیق درونی روانی، مسائل بین مرزی، غیر جنسی، بی اطلاعی از کالبد شناسی و کارکرد جنسی، اضطراب دستپاچگی ، عدم اعتماد، بیزاریف رنجیدگی و افسردگی را نام برد. 7-2- انواع بدکارکردهای جنسی با توجه به این که عوامل بسیاری می توانند بر عملکرد جنسی تاثیر بگذارند، تعجب آور نیست. اگر متوجه شویم که این فرایند بارها دچار آسیب شده و به مشکلاتی در میل، انگیختگی و ارگاسم جنسی منجر گردد. تعیین برآورد دقیقی از وسعت مشکلات جنسی در میان جمعیت عمومی کار دشواری است و چنین برآوردهایی بیانگر این است که بین 10 تا 50 درصد جمعیت بزرگسالان برخی از انواع مشکلات جنسی را در برهه ای از زمان گزارش می کنند (استونز، 1988). متاسفانه، درباره میزان بروز نابهنجاری های جنسی، در مقایسه با سایر اختلالات انسان، اطلاعات اندکی وجود دارد، ناتان اظهار کرده است که عدم وجود اطلاعات در مورد میزان بروز مشکلات جنسی نشان دهنده این حقیقت است که هیچ کدام از نابهنجاریهای جنسی ناتوان کننده، کشنده، مادرزادی، واگیر، موروثی، قابل بستری، و یا مرتبط با کار نبودئه و از این رو درآمارهای بهداشتی محاسبه نمی شوند. بنابراین باید بر نتایج زمینه یابی های معینی که در آنها نمونه ها معمولا دارای چولگی بوده یا از برخی جهات محدودیت دارند و مطالعات بسیاری از منحصر به دانشجویان، کارکنان دانشگاه، درمان جویان درمانگاههای ضد بارداری یا بیماران بیمارستان های عمومی می باشند تکیه کنیم. ناتان داده های حاصل از 22 مطالعه چاپ شده در طول یک دوره ی 50 ساله را به منظور برآورد بروز نابهنجاری های جنسی مجددا مورد تجزیه و تحلیل قرار داد. یافته های این مطالعه با توجه به محدودیت های روش های شناختی موجود در مطالعات، میزان بالای بروی نابهنجاری های جنسی را در جمعیت عمومی تایید می نماید. (سادوک، پورافکاری، 1369، 96) 1-7-2- اختلال میل جنسی پائین اختلال میل جنسی پائین بوسیله DSM-III-R به عنوان کمبود یا فقدان مستمر و مکرر تصورات جنسی و میل به فعالیت جنسی تعریف شده است. قضاوت در مورد کمبود یا فقدان آن توسط متخصصین بالینی با در نظر گرفتن عواملی مانند سن، جنس، و بافت زندگی شخص که بر عملکرد جنسی تاثیر می گذارند صورت می گیرد. (انجمن روان پزشکان آمریکا DSM-III-R 1987، ضمیمه 293). در متون تخصصی برای این اختلال اصطلاحات مختلف دیگری، مانند میل جنسی بازداری شده، میل جنسی پائین یا مختل به کار رفته است. در عمل، ویژگی های این مشکل ممکن است بسیار متفاوت باشد به طوری که پاسخ هایی از اجتناب فعال از تماس جنسی گرفته تا شرکت در فعالیت های جنسی با ه مسر علی رغم فقدان میل جنسی را در بر می گیرد. فقدان میل ممکن است با احساسات منفی در مورد فعالیت های جنسی مانند تنفر، اضطراب یا احساس گناه همراه شود یا نشود. اگر واکنش های هیجانی منفی به حد کافی شدید باشند و به بیزاری یا اجتناب از تماس های جنسی منجر شوند. در آن هنگام تشخیص اختلال بیزاری جنسی داده خواهد شد. فقدان میل در برخی افراد به شریک های جنسی معین یا به انواع خاصی از فعالیت های جنسی اختصاص می یابد در حالی که این مشکل برای سایرین ممکن است کلی تر باشد. اگر فقدان میل موقعیتی باشد، سطوح بهنجار میل جنسی در موقعیت های جنسی ترجیحی رخ می دهد. همسانی مشکل نیز ممکن است متفاوت باشد و نوسان هایی در تمایل برخی از درمان جویان در طول زمان به وقوع بپیوندد. مشکل برای سایرین ممکن است همسان بوده یا حتی در تمام عمر تداوم یابد. جالب اینکه تعدادی از پژوهشگران دشواری در ارائه معیاری که بوسیله آن بتوان کافی بودن میزان میل جنسی شخص را تعیین نمود مورد بحث قرار داده اند. هم چنین باید پرسیده شود آیا اصطلاح اختلال میل جنسی پائین در صورتیکه میل و فعالیت جنسی زن و مرد هر دو به میزان پائینی باشد باید مورد استفاده قرار گیرد. اگر زن و مرد هر دو میل جنسی پائینی را تجربه نموده و از این حالت راضی باشند بعید به نظر می رسد که یکی از آن دو در جستجوی کمک باشد در حالیکه اگر تمایل زن و مرد نا هم خوان باشد احتمالا ارجاع بیشتری صورت خواهدگرفت. در برخی موارد این ناهم خوانی ممکن است نشان دهنده تمایل افراطی یکی از دو شریک جنسی باید تا اینکه بازتابی از میل جنسی پائین در همسر دیگر باشد. لازم است این عوامل را ضمن ارزیابی در نظر داشته باشیم. افراد هم چنین از نظر تاثیری که میل جنسی پائین بر مراحل بعدی پاسخ جنسی می گذارد متفاوت می باشند. اگر فرد علی رغم فقدان میل اولیه د رفعالیت های جنسی شرکت کند، تحریک شدید جنسی معمولا موجب بروز انگیختگی جنسی وارگاسم خواهد شد. با این حال، فقدان مل در بسیاری از موارد به کاهش، تعامل جنسی منجر گردیده، در نتیجه انگیختگی و ارگاسم به ندرت تجربه خواهند شد. البته ناهنجاری های انگیختگی و ارگاسم نیز ممکن است برای برخی از درمان جویان وجود داشته باشد که در این صورت انگیختگی و ارگاسم حتی با وجود میل و تحریک کافی مختل خواهد بود. یک تحلیل رفتاری دقیق ماهیت مشکل کنونی را روشن می نماید. چرا که اصطلاح «میل جنسی پائین» واقعا ماهیت مشکل جاری را به درستی روشن نمی نماید. از این رو شناسایی رفتارهای شناختی آشکار واقعی و پاسخ های فیزیولوژیکی فعالیت جنسی کنونی شخص به منظور طراحی یک مداخله مناسب ضروری می باشد. به خصوص تفکیک میل جنسی پائین که با اضطراب شدید از فعالیت های جنسی مرتبط است. از فقدان میلی که خالی از هر گونه هیجان یا شناخت های منفی است حایز اهمیت می باشد. ناتان (1986) اظهار نمود که میل جنسی پائین، یک مشکل نسبتا شایع بوده و میزان شیوع آن مطابق سوال پرسیده شده متفاوت است. تنها درصد کمی از مردان و ازدواج کرده اظهار کرده اند که هرگز تمایلی به فعالیت جنسی نداشته اند. (3-1 درصد) در حالیکه این رقم برای زنان دگرخواه جنسی ازدواج نکرده بالاتر است (20-15 درصد). اگر از آزمودنی ها سوال شود که مشخص کنند آیا بی علاقگی به فعالیت جنسی مشکلی برای آنها قلمداد می گردد. میزان شیوع برای مردان و زنان بسیار بسیار بالاتر می باشد به ترتیب حدود 16 درصد و 25 درصد. چنین به نظر می رسد که بسیاری از زن و شوهرها مرحله ای را تجربه کرده اند که در آن یکی یا هر دوی آنها میل کمی به فعالیت جنسی داشته اند و این پدیده به مراتب شایعتر از آنچه که قبلا تصور می شد می باشد. به نظر می رسد که فقدان علاقه جنسی شایعترین مشکل جنسی کنونی است. گزارش شاور و لوپی کولر (1982) حاکی از این است که حدود 50 درصد از درمان جویان نشان میل جنسی بازداری شده را گزارش کرده اند و فریدمن و همکاران (1982) هم گزارش دادند که 69 درصد از کل موارد ارجاعی داده شده به مرکز درمان اختلال جنسی در استونی بروک از میل جنسی پائین شکایت داشتند. هاوتون (1985) گزارش داد که 52 درصد از زنان در 6 درصد از مردان ارجاعی، اختلال علاقه جنسی را در نمونه وسیعی از زن و شوهرهای بریتانیای کبیر نشان دادند. با توجه به این اعتقاد که مردها باید همیشه تمایل به فعالیت جنسی داشته باشند. میزان پائین تقاضا برای درمان میل جنسی پائین در مردان ممکن است نشان دهنده بی میلی بسیاری از مردان در پذیرش فقدان میل جنسی باشد. این امکان نیز وجود دارد که بسامد بالای فقدان میل جنسی در زنان به این معنا است که بسیاری از زنان از فقدان تقاضای جنسی مردان خشنود بوه و به همسرانشان فشار نمی آورند تا در جستجوی کمک باشند (لیف) تحقیقات مربوط به مشکلات میل جنسی هنوز نوپا است. به طوریکه تا زمانیکه مطالعه کاپلان که در آن تمایز روشنی بین اختلال های میل و انگیختگی جنس صورت گرفت و همین طور تا مطالعات متعددی که اخیرا در تمایز بین این گونه ناهنجاریها با شکست مواجه شده اند، اثری از این تحقیقات به چشم نمی خورد. این ارو، گرایشی به وجود آمد تا ویژگی های نمونه هایی که بر چست عدم پاسخ دهی جنسی یا دارای میل جنسی بسیار کم خورده بودند و شامل ترکیبی از انواع مختلف ناهنجاریهای جنسی بودند بررسی شود. چنین مطالعاتی با توجه به اینکه از درجات اعتبار مختلفی برخوردار بودند و حداقل بینش را در مرد سبب شناسی اختلال میل جنسی پائین فراهم کرده بودند نمی توانستند مورد تفسیر قرار گیرند. خوشبختانه، مطالعات اخیر در کاربرد ملاک های تشخیص معینی و در محدود کردن نمونه های خود به نمونه هایی که دارای ملاک های تشخیص ناهنجاری جنسی معینی می باشد دقت بیشتری داشته اند. مطالعات متعددی عوامل سببی احتمالی را در میل جنسی بازداری شده مورد بررسی قرار داده اند. تلاش هایی نیز برای شناسایی ویژگی های شخصیتی معینی که با اختلال مرتبط باشند صورت گرفته که یافته های معناداری به دست نیاورده اند (شرینر- انگل و شیاوی؛ 1986). با وجود این، استوارت و همکاران شواهدی یافتند مبنی بر اینکه گروه مبتلا به میل جنسی بازداری شده در مقایسه با زنان دارای میل جنسی هنجار که برای سایر مشکلات جنسی ارجاع داده شده بودند به طور معناداری سطح های پائین تری از رضایت زناشویی واحساسات کمتری از عشق خیالی را نسبت به همسرانشان گزارش دادند. بنابراین احتمال دارد که میل جنسی بازداری شده با مشکل ارتباطی زن و شوهر ارتباط داشته باشد هر چند که رابطه علت و معلولی بین این عوامل روشن نیست. همچنین در این مطالعه رابطه ناهنجاری های هورمون های جنسی با میل جنسی بازداری شده مورد برسی قرار گرفت. هیچ تفاوتی در سطوح تستسترون یا پرولاکتین بین دو نمونه زنان مشاهده نشد که بیانگر عدم دخالت میزان این هورمون ها در میل جنسی پائین در زنان می باشد. باید خاطر نشان کرد که تعریفی که استوارت و همکاران (1987) برای میل جنسی بازداری شده به کار بردند ترس مرضی اجتناب از فعالیت جنسی را در بر نمی گرفت و اکنون نیز در تعاریف اخیر DSM-III-R از اختلال میل جنسی پائین نمی گنجد. اعتقاد بر این است که افسردگی با میل جنسی پایین در ارتباط نمی باشد. شرینر انگل و شیاوی (1986) 46 زن مبتلا به میل جنسی بازداری شده را با نمونه همتایی از 36 زن دارای میل جنسی هنجار مقایسه نمودند. مجددا، هیچ گونه تفاوتی در ویژگی های شخصیتی پدیدار نشد و از نظر آسیب شناسی ر وانی در آن موقع شرایط یکسانی داشتند. هنگامیکه شیوع طول عمر اختلال افسردگی در نظر گرفته شد مشاهده گردید که گروه بالینی میزان بروز بسیار بالاتری را گزارش دادند و اختلال افسردگی به طور کلی بر شروع فقدان میل جنسی تقدم داشت. پژوهشگران پیشنهاد نمودند که برخی از عوامل سببی زیستی متداول در آسیب شناسی روانی و میل جنسی پائین موثر هستند. جالب اینکه گروه مبتلا به میل جنسی بازداری شده علایم شدید سندرم پیش قاعدگی را به طور معناداری خاطر نشان کردند. اگرچه این پیشنهاد که برخی مسیرهای زیستی ممکن است در کاهش میل جنسی درگیر باشند عملی به نظر می رسد اما هنوز هم مکانیسم های دقیق آن روشن نمی باشند. این مساله برای عوامل روانی که گفته می شود بر میل جنسی تاثیر می گذارند نیز صادق است. تا کنون به صورت تجربی مشخص شده است که کیفیت ارتباط عمومی تنها متغیر روانی است ک با میل جنسی بازداری شده در زنان مرتبط می باشد. به اعتقاد درمان گران مختلف عواملی مانند : خستگی، اضطراب عمومی و نگش های مرتبط با فعالیت جنسی یا تماس تناسلی همگی می توانند منجر به میل جنسی بازداری شده منجر گردند ، اما هنوز داده هایی در تایید این نظرات وجود ندارد. با توجه به افزایش تعداد درمانجویان مرد مبتلا به مشکلات میل جنسی پائین، پژوهشگران عواملی را که ممکن است علت اختلال در مردان باشد مورد بررسی قرار داده اند. در مطالعه ای که اخیرا توسط شیاوری و همکاران انجام گرفته است میزان جریان هورمونهای جنسی در بین نمونه ای شامل 17 مرد سالم با میل جنسی پائین در مقایسه با یک نمونه همتا از نظر سنی که شامل 17 مرد فاقد ناهنجاری جنسی بودند مورد بررسی قرار گرفت. متاسفانه، یازده مورد از نمونه دارای ناهنجاری جنسی مشکلات نعوظی ثانوی را نیز تجربه کردند و 6 مرد باقیمانده تنها مشکل شان میل جنسی پایین بود. نتایج گزارش های مربوط به مردان با میل جنسی پائین نشان داد که آنها میزان کمتری از تستسترون پلاسما را که در هر ساعت از طول شب اندازه گیری شده بود دارا بودند. هیچ تفاوتی در میزان هورمونهای پرولاکتین،استرادیول و لوتینی در گروه های با میل هنجار و میل جنسی پائین مشاهده نشد. در مقایسه بین دو خرده گروه ن مونه مردان مبتلا به میل جنسی پائین (به عنوان مثال: مشکلات نعوظی و بدون آن) مشخص گردید که سطوح تستسترون کاهش یافته و هیچ تفاوتی بین آنها وجود نداشت. از موارد جالب توجه دیگر، وجود ارتباط بین شدت میل جنسی پائین و میزان شبانه تستسترون پلاسما بود که با بسامد ماهیانه تجربیات آمیزش و استمنا اندازه گیری شده بود. این نتیجه با این نظر که ممکن است میزان میل جنسی متاثر از میزان تستسترون باشد هماهنگ است اما این حتمال نیز وجود دارد که پائین بودن فعالیت جنسی که ناشی از فقدان میل می باشد ممکن است علت کاهش میزان تستسترون باشد. البته ماهیت رابطه علت و معلولی آن هنوز روشن نشده است. اما این امید وجود دارد که شناخت بیشتر مشکلات میل جنسی در مردان منجر به پژوهش های بیشتری درباره مکانیسم های سببی منجر شود. (آرمان، زهرائی، 1382، 58) 2-7-2- اختلال بیزار جنسی این اصطلاح توسط DSM-III-R به عنوان نفرت و اجتناب شدید مستمر یا عود کننده از هر گونه یا تقریبا هر گونه تماس جنسی تناسلی با شریک جنسی (انجمن روان پزشکی امریکا DSM-III-R صفحه 293) تعریف شده است. گرچه راهنمای DSM-III-R توضیح مفصلی در مورد ویژگی فصلی این اختلال ارائه نکرده است اما چنین به نظرمی رسد که این طبقه مواردی با میل جنسی پائین را شامل شده که با واکنش های عاطفی و شناختی شدید منفی و رفتارهای اجتنابی بارز همراه می باشد به روشنی معلوم نیست که این اختلال چگونه از هراس از موقعیت های جنسی متمایز خواهد شد هر چند که در برخی موارد نفرت شدید نسبت به تماس تناسلی از تنفر یا گناه ناشی می شود تا از ترس. تنفر و اجتناب از برخی انواع فعالیت جنسی مانند: تماس تناسلی – دهانی، نسبتا شایع بوده و در زمره ناهنجاریها قرار نمی گیرد. اختلال بیزاری جنسی تنها زمانی مطرح می شود که پاسخ های انزجاری و اجتنابی به حدکافی تعمیم یافته باشند یعنی آن اندازه که شامل تمام اشکال تماس جنسی تناسلی با شریک جنسی باشند در صورتی که مشکل ناشی از هراس جنسی باشد، ماهیت محرک های ترسناک ممکن است بسیار متفاوت باشد. محرک های هراس آور در برخی موارد ممکن است محرک های مخصوصی نظیر لمس کردن آلت تناسلی یا برخورد با انزال را در بر گیرد. در برخی دیگر پاسخ های ترس ممکن است با طیف وسیعی از محرک های جنسی مانند دیدن بدن برهنه شریک جنسی، دیدن نواحی جنسی یا تماس جسمانی خود شخص که به عنوان مقدمه فعالیت جنسی ادراک شوند (مانند در آغوش گرفتن یا بوسیدن) متجلی گردد. با توجه به سطح بالای رفتار اجتنابی غالبا مشکل است مشخص کنیم ایا در صورتیکه رفتار جنسی به وقوع بپیوندد، مولفه های انگیختگی جنسی و ارگاسم رضایت بخش خواهند بود. ارتباط بین اضطراب و بازداری انگیختگی جنسی این احتمال را مطرح می سازد که مرحله برانگیختگی برای بسیاری از افراد با اختلال مواجه خواهد شد. شناسایی اختلال بیزاری جنسی به عنوان یک طبقه از ناهنجاری های جنسی در سال های اخیر به این معنا است که اطلاعات مادر مورد میزان بروز و سبب شناسی آن هنوز بسیار اندک است. (دژکام، 1380، 47) 3-7-2- اختلال نعوظی مرد این اصطلاح بر اساس DSM-III-R برای ملاک های تشخیصی زیر به کار می رود: «1- ناتوانی نسبی یا کامل مستمر یا عود کننده برای کسب یا حفظ نعوذ تا تکمیل فعالیت جنسی یا 2- فقدان مستمر عود کننده احساس ذهنی تحریک و لذت جنسی در مرد ضمن فعالیت جنسی» (انجمن روان پزشکان امریکا DSM-III-R، 1987 ، صفحه 294). در سایر متون اصطلاحات دیگری مانند ناتوانی نعوظی، مشکل نعوظی و ناتوانی جنسی نیز استفاده شده است. برآورد میزان شیوع مشکلات نعوظی در جمعیت عمومی مشکل است. ارقام به دست آمده بر اساس تعریف مورد استفاده و بر حسب بسامد ناتوانی نعوظی و درجه احتقان و عدم احتقان مورد نیاز متفاوت است. تقریبا تمامی متون موجود تحت عنوان اختلال های انگیختگی جنسی مرد بر عملکرد نعوظی تاکید کرده اند و توجه اندکی بر جنبه ذهنی فقدان انگیختگی شده است. ناتان با مروری در مقالات اظهار می دارد که برآوردهای مربوط به میزان بروز اختلال نعوظی قابل تشخیص از 10 درصد تا 20 درصد جمعیت متفاوت بوده و میزان بالاتری برای مردان بالای 60 سال گزارش شده است. در مطالعه ای که توسط اسپکتور و بویل گزارش شد، مشخص گردید که 6درصد مردان در یک نمونه غیر بالینی مشکلات نعوظی را در حال حاضر دارند و 25 درصد آنها مشکلات در برهه ای از زندگی جنسی قبلی خود گزارش کرده اند. اگر ناتوانی های نعوظی موفقیتی به عنوان ملاک های تشخیصی در نظر گرفته شوند، تقریبا 70 درصد مردان مشکلات فوق را گزارش می کنند، که بیانگر این است که تجربه مشکلات موقعیتی در کسب نعوظ کاملا طبیعی است (هایت) به نظر می رسد که اختلال نعوظی شایعترین دلیل است که مردان برای مشکل جنسی خود در جستجوی درمان بر می آیند. به عنوان مثال: گزارش هاوتون حاکی از این است که 60 درصد از درمان جویان مرد دارای شکل جنسی با ناهنجاری نعوظی درگیر هستند. این گزارش با رقم 55 درصد مشاهده شده توسط ماسترز و جانسون در بین درمان جویان بالینی آناه مطابقت دارد. عوامل روان زا ممکن است علل عضوی ناتوانی نعوظی اولیه یا ثانویه باشند. به طور فزاینده ای روشن شده است که عوامل عضوی در بسیاری از افراد مبتلا به مشکل نعوظی دخالت داشته بنابراین برای آنها ارزیابی و مداخله طلبی ضروری است. در مطالعات متخلف درصد مواردی که در آنها عوامل عضوی نقش داشته، بسیار متفاوت بوده است. سگراوس و همکاران اعتقاد دارند که این مساله به نمونه های مختلف مورد بررسی مربوط می باشد. علل عضوی در نمونه های انتخابی از درمان جویانی که خود برای درمان روان شناختی یک مشکل جنسی مراجعه کرده بودند نسبت به نمونه هایی که از درمانگاه های پزشکی، مانند بخش های ارولوژی، انتخاب شده بودند بسیار پایین تر بود. این پژوهشگران، دریافتند که تنها 5 درصد از موارد در نمونه بالینی که خود برای درمان روان شناختی ناهنجاری جنسی به درمانگاه ارولوژی مراجعه کرده بودند، علل عضوی قابل تشخیصی داشتند. همچنین لازم است یادآوری کنیم که 17 درصد از درمان جویان ارولوژی را نتوانستند به طور قطعی به عنوان عضوی یا روان زاد طبقه بندی کنند که بیانگر این است که غالبا تمایزهای قطعی و روشن بین سبب شناسی عضوی و روان زاد مشکل است. سگرواس و همکاران پس از مرور متون تخصصی به این نتجیه دست یافته اند که حداقل 30 درصد مردانی که از نظر بالینی به طور معناداری مشکلات نعوظی مهمی را تجربه کرده اند دارای سبب شناسی عضوی نیز می باشند. عوامل عضوی طیف وسیعی از اختلال های غدد درون ریز، عصب شناختی و عروقی را شامل می شود که ممکن است بر عملکرد نعوظی تاثیر بگذارند. نتایج مطالعه سگرواس و همکاران خلاف این عقیده بود که ناهنجاری نعوظی به ندرت ریشه عضوی دارد. این عقیده ی نادرست احتمالا ناشی از یافته های ماسترز و جانسون می باشد که معتقد بودند تنها 3/3 درصد افراد نمونه شان ناتوانی نعوظی ثانوی داشته و ظاهرا هیچ کدام از موارد اولیه آنها به آسیب شناسی عضوی مربوط نبوده است. سگرواس و همکاران معتقد بودند که میزان پایین سبب شناسی عضوی در انستیتو ماسترز و جانسون احتمالا به فرایند انتخاب و خود ارجاعی مربوط می شود. برای مردود شمردن عوامل عضوی، باید طیف وسیعی از عوامل عروقی، عصب شناختی و غدد درون ریز در نظر گرفته شوند. اما نکته ای که باید به آن اشاره نمود این است که در بسیاری از موارد نتیجه گیری قطعی درباره سهم نسبی عوامل عضوی و روان زاد کار بی نهایت دشواری می باشد. به عنوان مثال استفاده از داروی خاصی که عوامل مشکلات نعوظی در برخی از مردان شناخته شده است فی نفسه بیان گر این نیست که این دارو مسئول مشکلات نعوظی آن مورد است. احتمال دارد که دارو تاثیر زیان آوری بر عملکرد نعوظی نداشته و عوامل روان شناختی در این مساله دخیل باشند. به طور مشابه اگر چه فقدان نعوظ های شب هنگام و صبح زود دال بر وجود علت عضوی است، این الگو ممکن است در بین برخی مردان با سبب شناسی روان زاد نیز مشاهده گردد. به طور کلی به هنگام قضاوت در مورد سبب شناسی عضوی در مقابل روان زاد باید به شاخص های مختلف سبب شناسی عضوی پاسخ ترکیبی داد. بنابراین فقدان نعوظ های شب هنگام، به دنبال استفاده از دارویی خاص، شاخص بهتری از سبب شناسی عضوی است تا بررسی هر یک به تنهایی. گرچه در بسیاری از افراد مبتلا به ناتوانی نعوظی مشکلات عضوی نیز وجود دارد اما تاکنون شواهد حاکی از این بوده که اکثر موارد ناشی از عوامل روان زاد هستند. در عین حال لازم به ذکر است که قضاوت درباره ی عامل روان زاد غالبا تشخیصی است که با رد تشخیص های دیگر صورت می گیرد یعنی عوامل عضوی وجود نداشته اند. احتمال دارد که عوامل زیست شناختی وجود داشته باشند که علم پزشکی هنوز قادر به شناخت آن نمی باشد. ضمن اینکه فرض عامل روان زاد برای این موارد واقعا مطرح بوده حتی اگر شواهدی دال بر تایید سبب شناسی روان زاد موجود نباشد. در سبب شناسی روان زاد ناتوانی نعوظی عامل روانی اجتماعی مختلفی دخالت داشته اند. شواهد موجود نظر درمان گرانی چون ماسترز و جانسون را تایید می کنند مبنی بر این که شناخت های منفی مرتبط با عملکرد جنسی نقش مهمی در ایجاد و حفظ اختلال نعوظی ایفا می کنند. از این رو اعتقاد بر این است که تمرکز افکار و حواس مشخص بر عدم توانایی انجام عمل جنسی یا بر پیامدهای ناتوانی سطح انگیختگی جنسی را محدود می کند. با این حال هنوز هم مشخص نشده است که تمرکز حواس بر افکار منفی علت ناهنجاری جنسی است یا معلول آن. بارلو پیشنهاد کرده است که گرایش به ارزیابی و انتظارات منفی نشان دهنده ویژگی های شخصیتی است که قبل از ایجاد مشکل نعوظی وجود داشته است. مطالعاتی که تلاش کرده اند ویژگی های شخصیتی افراد مبتلا به ناتوانی نعوظی را شناسایی کنند و پیشنهاد بارلو را مورد تایید قرار دهند، یافته های متناقضی داشته اند. به طور کلی تلاش برای شناسایی نیم رخ شخصیتی فرد که مشخصه ناتوانی نعوظی روان زاد است در این مطالعه با موفقیت همراه نبوده است (کیندر- کورتیس، 1988). احتمال دارد که گرایش به ارزشیابی منفی و توجه به پیامدهای بالقوه منفی فعالیت جنسی با افسردگی و گرایش کلی به تفسیر منفی رویدادها ارتباط داشته باشند. شواهد موجود ارتباط بین افسردگی و ناهنجاری نعوظی را مورد تایید قرار می دهد. هر چند که مشخص نیست افسردگی به عملکرد نعوظی صدمه می رساند یا مشکلات نعوظی عامل افسردگی همراه است ممکن است زمینه را برای ایجاد ناهنجاری نعوظی ناشی از انتظارات منفی و خودسنجی منفی فراهم نماید. ماسترز و جانسون اظهار داشتند در مشکلات نعوظی نمونه نسبتا بزرگ آنها عوامل سببی مختلفی دخالت داشتند. آنها بین ناتوانی جنسی اولیه و ثانوی تمایز قائل شدند که در آن ناتوانی جنسی اولیه به عنوان ناتوانی کسب و یا حفظ نعوظی کافی برای انجام عمل جنسی در نخستین اقدام و اقدام های بعدی تعریف شده بود. ناهنجاری نعوظی ثانوی دال بر مواردی است که در آنها حداقل یک بار توانایی انجام عمل جنسی وجود داشته است. این طبقه بندی به کار رفته توسط DSM-III-R تفاوت دارد چرا که در این طبقه بندی بین مشکلات نعوظی مداوم و اکتسابی تعمیم یافته و اختصاصی تفاوت قایل شده اند. ماسترز و جانسون برخی عوامل ایجاد کننده مشکلات اولیه نظیر گرایش های مذهبی شدید فقدان معلومات جنسی از هر دو جنس، رابطه جنسی افراطی با مادر، و تجارب اولیه هم جنس گرایی یا تجزیه آسیب زا با یک روسپی (زنان ویژه)، را مورد تأکید قرار دادند.به طور مشابه امکان تعیین عوامل مشخصی که با مشکلات نعوظی ثانوی در ارتباط داشتند وجود ندارد. طیف وسیعی از تعیین کننده ها مطرح می باشند. در برخی موارد ناتوانی نعوظی ناشی از یک دوره حاد الکلیک است و واکنش های بعدی مرد و همسرش سبب تداوم مشکل می شودن. مشخص شده است که در برخی موارد الگوهای سلطه گری افراطی مادرانه یا پدرانه، همچنین اعتقاد شدید مذهبی و تاثیرات همجنس گرایی وجود دارد. علاوه بر این ویژگی شخصی، بر نقش نظاره گری و جهت یابی عملکردی نیز تاکید شده است. ماهیت مشکلات نعوظی ممکن است با توجه به مداوم ی اکتسابی بودن، تعمیم یافته یا اختصاصی بودن مشکل بسیار متفاوت باشد. توانایی حفظ نعوظ نیز با توجه به مکان، شریک جنسی، هنگام روز یا شب و نوع تحریک (به عنوان مثال خود شخص، دستی، شریکی جنسی، دهانی- شریک جنسی یا آمیزش) متفاوت است. در موارد شدید ممکن است مشکل همواره وجود داشته باشد و نعوظ در هیچ زمانی از جمله در خواب با حرکات سریع چشم ها (REM) یا بیدار شدن یا ضمن خود تحریکی نعوظی رخ ندهد. معمولا چنین مواردی ریشه عضوی دارند. در حالیکه در سایر موارد ممکن است الگویی از نعوظ ها ضن استمنا، خیال پردازی و تحریک شهوانی، بینایی یا با شریک جنسی دیگری وجود داشته باشد اما در طول آمیزش با شریک جنسی فعلی وجود نداشته باشد. الگوی دیگری وجود دارد که در جریان آن به دنبال عملکرد به هنجار جنسی، نعوظ با هیچ تحریکی صورت نمی گیرد. در این طبقه اختلال برخی از مردان علل عضوی دارد اما این الگوی نابهنجاری نعوظی ممکن است در مردان فاقد آسیب شناسی عضوی قابل تشخیص نیز وجود داشته باشد. (وینکز و همکاران، 1988 - هولنز، 1381، 105) 4-7-2- اختلال انگیختگی جنسی در زن اختلال انگیختگی جنسی در زن که به عنوان انگیختگی – تهییج جنسی بازداری شده مختل – پایین نیز نامیده شده است به صورت ناتوانی نسبی یا کامل مستمر یا عود کننده برای کسب یا حفظ واکنش لیز شدن – تورم تحریک جنسی تا تکمیل عمل جنسی یا فقدان مکرر احساس ذهنی تحریک و لذت نسی در زن ضمن فعالیت جنسی تعریف می شود (انجمن روان پزشکیب آمریکا DSM-III-R، 1987، صفحه 294). بنابراین با توجه به این که جنبه های فیزیولوژیکی و ذهنی انگیختگی همیشه هماهنگ نیستند در این تعریف این مولفه ها از همدیگر متمایز شده اند. جالب اینکه در این تعریف به همان صورتی که ملاک های DSM-III-R برای برانگیختگی جنسی بازداری شده مطرح بود، لازم نیست زن در فعالیت جنسی وارد شده و تمرکز، شدت و مدت آن کافی باشد. با توجه به اینکه بسیاری از موارد فاقد پاسخ انگیختگی جنسی با تحریک ناکافی در ارتباط می باشد روشن نیست که چرا این شرط کنار گذاشته شده است. در مواردی که انگیختگی بازداری شده تنها مشکل موجود می باشد، مرحله میل و ارگاسم ممکن است دست نخورده باقی بمانند – بسیاری از این زنا نبوسیله دستگاه ارتعاش و بدون تجربه انگیختگی جنسی قادر به کسب ارگاسم می باشند. در عین حال در برخی از زنان مشکلات میل با فقدان انگیختگی جنسی همراه است و با توجه به اینکه فقدان میل، میزان انگیختگی جنسی را که ضمن تحریک تجربه می گردد محدود می نماید. از این رو تعیین این که مشکل ناشی از انگیختگی پایین جنسی است یا ناشی از فقدان میل جنسی دشوار خواهد بود – به نظر هاوتون و کاپلان فقدان انگیختگی جنسی با وجود علاقه جنسی کافی نسبتا متداول نمی باشد. اما این پژوهشگران نتوانستند در تایید ادعایشان شواهدی تجربی به دست آورند. داده های مربوط به میزان شیوع اختلالهای انگیختگی جنسی در زنان کم بوده و مطالعات اندک موجود معمولا در تمایز بین فدقان میل و فقدان انگیختگی با شکست مواجه شده اند. امید است مطالعات آینده وسعت اختلال های انگیختگی جنسی در زنان را مورد پژوهش قرار داده و مشخص کنند تا چه اندازه این اختلال ها با فقدان پیش نوازی مناسب مرتبط هستند. برآورد تعداد ارجاعات درمانی که درگیر مشکلات انگیختگی جنسی در زن می باشند نیز کار دشواری است – بسیاری از پژوهشگران در طبقه بندی درمانجویان زن اختلال های میل جنسی را از یکدیگر متمایز ننموده اند – (مانند هاوتون - ماسترز و جانسون) که احتمالا بیانگر این نظریه سنتی ست که میل و انگیختگی در زنان ارتباطی تنگاتنگی دارند. این ناتوانی در تفکیک اختلال های میل از انگیختگی در زنان به این معناست که پژوهش اندکی در مورد اختلال های انگیختگی جنسی در زنان صورت گرفته است. به عنوان مثال ماسترز و جانسون نمونه های زن خود را به ناهنجاری ارگاسمی و واژینیسم محدود کردند و هیچ اشاره ای به اختلالات انگیختگی یا میل در زنان نکردند. هرچند ناهنجاری نعوظی از مشکلات ارگاسمی – انزالی در زنان تفکیک شده بود این غفلت در مورد اختلالات انگیختگی جنسی در زنان تا همین اواخر ادامه داشته است. چنین بی توجهی نسبت به اختلالات انگیختگی در زنان با توجه به همسانی آن با مشکلات نعوظی مردان که مطالعات بسیار زیادی در مودر ماهیت و سبب شناسی آن انجام گرفته تا حدی عجیب است. شاید اگر در زنان مبتلا به انگیختگی جنسی پایین آمیزش میسر نبود (مانند مشکلات نعوظی در مردان) آن وقت این اختلال مورد توجه واقع می شد. فقدان انگیختگی جنسی در زنان ممکن است در گذشته به عنوان مشکلی که با استفاده از ژل لیز کننده به آسانی برطرف می شود و امکان آمیزش را میسر می سازد مطرح نشده باشد اما اگر سطوح کافی انگیختگی به عنوان ملاک موفقیت مد نظر باشد درمان کارآمد مشکل خواهد بود. زنان فاقد انگیختگی جنسی چون از طریق ژل های لیز کننده قادر به آمیزش می باشند ممکن است جستجوی درمان نباشند در حالیکه مردان مبتلا به مشکل نعوظی با احتمال بیشتری متقاضی درمان خواهد بود، متاسفانه بی توجهی به اختلالات انگیختگی جنسی در زنان بدین معناست که آگاهی اندک از ویژگی ها و سبب شناسی این مشکل داریم. گرچه به طور کلی اطلاعات ما در مورد علل انگیختگی جنسی پایین زنان بیسار ناچیز است. اما می دانیم که مشکلات انگیختگی فیزیولوژیکی به شکل لیز شدن حقیقت در برخی از زنان ضمن قاعدگی، در ارتباط با آسیب های نخاعی معین و به دنبال استفاده از داروهای خاص رخ می دهند. (اچ اسپنس، جانی، محمدی، توکلی زاده، 1380، 100) 5-7-2- ارگاسم بازداری شده در زن ارگاسم بازداری شده در زن یا ناهنجاری ارگاسمی – فقدان اوج جنسی در زن به عنوان تاخیر یا فقدان ارگاسم مستمر و عودکننده پس از مرحله انگیزش جنسی طبیعی در جریان فعالیت جنسی که از نظر متخصصین بالینی تمرکز، شدت و طول مدت آن کافی می باشد تعریف شده است. (انجمن روان پزشکان آمریکا DSM-III-R، 1987، صفحه 294) فقدان اوج جنسی همانند سایر اختلال های روانی جنسی ممکن است به صورت موقعیتی یا کلی باشد و ممکن است مداوم یا بعد از توانایی ارگاسمی در موقعیت (های) دلخواه ایجاد گردد. از این رو فقدان ارگاسم ممکن است به موقعیت های معینی محدوده شده و در سایر موقعیت ها ارگاسم وجود داشته باشد. شایع ترین موقعیتی که در آن ارگاسم به وقوع نمی پیوندد در هنگام آمیزش است تا آن جا که کاپلان برآورد نموده است که فقط 20 درصد تا 30 درصد زنان چنان چه در طول آمیزش کاملا بر تحریک مبهل با آلت تناسلی مرد تکیه نمایند قادر به تجربه ارگاسمی می باشند. اگر این برآورد درست باشد. بنابراین اختلال در کسب ارگاسم ضمن آمیزش طبیعی تر است (اگر هیچ یک از اشکال دیگر تحریک استفاده نشوند) تا اینکه غیر معمول باشد. این مساله این سوال را بر می انگیزد که آیا فقدان اوج جنسی مقاربتی بدون تحریک اضافی باید به عنوان ناهنجاری جنسی طبقه بندی گردد. روشن است که اکثر قریب به اتفاق زنان برای رسیدن به ارگاسم به برخی اشکال تحریک مستقیم مهبلی نیازمندند. همچنین شواهد حاکی از این است که بسیاری از زنان از طریق خود تحریکی قادر به تجربه ارگاسم بوده تا از طریق شریک جنسی. این مساله گویا به خاطر این است که خود تحریکی فیدبک فوری و مستقیی در مورد مناسب ترین شکل تحریک فراهم می نماید. درصد زنانی که هرگز قادر به کسب ارگاسم نبوده اند از 5 تا 15 درصد برآورد شده است. ناهنجاری ارگاسمی در زن متداول ترین اختلال ارجاعی برای درمان می باشد. هاتون گزارش داد که 19 درصد از درمانجویان زن به ناهنجاری ارگاسمی مبتلا بودند. ماسترز و جانسون دریافتند که 56 درصد از درمانجویان زن دارای ناهنجاری ارگاسمی اولیه مبتلا می باشند. (مداوم، در تمام موقعیت ها) و 44 درصد دیگر مشکلات گزارش شده فقدان اوج جنسی موقعیتی بوده اند. لازم به ذکر است که ماسترز و جانسون از طبقه اختلال های میل و انگیختگی برای زنان استفاده نکردند و به همین خاطر مقایسه طبقه بندی های آنها با مطالعات جدیدتر امکان پذیر نیست. بنابراین برخی ازاشکال ناهنجاری ارگاسمی توسط تمامی درمانجویان زن آنها تجربه شده است. امروزه مشاهده یک چنین میزان بروز بالایی از ناهنجاری ارگاسمی اولیه بعید به نظر می رسد. خوشبختانه در حال حاضر زنان در مورد روش های کسب ارگاسم بهتر آموزش می بینند و در زمینه استفاده از فنون خود تحریکی توسط زنان نگرش های منفی کمتری وجود دارد. دستگاه های ارتعاش به آسانی خریداری شده و مشاهده شده است که به عنوان نوعی تحریک با احتمال بیشتری موجب ظهور ارگاسم در زنان می گردد. در نتیجه در این جا پیشنهاد شده است که در حال حاضر نسبت به وضع پس از سالهای 1970 هنگامی که ماسترز و جانسون کار پیشقدمانه خود را گزارش نمودند ناهنجاری ارگاسمی در زنانی که هرگز ارگاسم را تجربه نکرده اند بسیار کمتر متداول می باشد. لازم است سبب شناسی ناهنجاری ارگاسمی در انواع مختلف آن به صورت جداگانه ای مودر بررسی قرار گیرد. در ابتدا اگر به فقدان اوج جنسی کلی توجه کنیم در می یابیم که در این زمینه نظرات مختلفی پیشنهاد گردیده است مثلا آستانه های ارگاسم دارای توزیع طبیعی هستند و برخی از زنان برای ارائه پاسخ ارگاسمی خود نسبت به برخی دیگر نیازمندتحریک بیشتری می باشند. بررسی این فرضیه کار دشواری است اما چنین به نظر می رسد که در برخی از زنان که در گذشته فاقد ارگاسم بوده اند امکان بروز ارگاسم از طریق استفاده از دستگاه ارتعاش که تحریک خورسه ای شدیدی به همراه دارد وجود دارد. عوامل مداخله کننده ی دیگری در تمام متون به چشم می خورد مانند تاثیرات مذهبی فقدان یا عدم وجود تحریک مناسب توسط خود یا شریک جنسی و تاثیرات منفی خانوادگی در طی دوران کودکی. به طور کلی اعتقاد بر این است که عوامل متعددی ممکن است مانع ارگاسم در زنان شوند و این عوامل در درمان جویان مختلف بسیار متفاوت است. نمونه ای از مطالعاتی که در آن ویژگی های زنان فاقد اوج جنسی مورد پژوهش قرار گرفته است، توسط دراگوتیس و همکاران گزارش شده است. در این مطالعه دو گروه عمده از زنانی که هرگز ارگاسم را تجربه نکرده بودند شناسایی شدند، اولین گروه که اقلیت نمونه را در بر می گرفت با معلومات خوب جنسی، تصویر بدنی مناسب، افزایش علایق جنسی، سایق جنسی بالا، گرایش مخاطره آمیز به فعالیت های جنسی و استفاده مکرر از خیال پردازی های جنسی مشخص گردیدند. بیشترین نمونه، در گروه دوم قرار می گرفتند که در مقایسه با گروه همتای زن بدون ناهنجاری، با سطوح بالای پریشانی های روان شناختی، خود پنداره و تصویر بدنی منفی، کاهش علاقه جنسی، تجارب جنسی محدود و استفاده ناچیز از خیال پردازی مشخص شدند. دراگوتیس و همکاران او پیشنهاد کردند که فقدان ارگاسم در گروه اول ممکن است نشان دهنده عوامل ذاتی یا سرشتی باشد تا تاثیرات روان زاد. از سوی دیگر گروه دوم طیفی از تاثیرات روانی جنسی را نشان دادند که احتمالا مانع ارگاسم می شده است. مهمتر اینکه این مطالعات نشان داد که زنان فاقد اوج جنسی گروه متجانسی نمی باشند. در حقیقت، دراگوتیس و همکارانش معتقدند که اگر از سایر متغیرهای برجسته در شیوه شناسایی انواع فرعی استفاده شود ممکن است انواع فرعی دیگری نیز مشخص شوند. باید رویکرد متفاوت دیگری در ارتباط با سبب شناسی ناهنجاری ارگاسمی موقعیتی در نظر گرفته شود. با توجه به اینکه بسیاری از زنان، شاید حتی اکثر آنها در کسب ارگاسم از طریق تحریک جنسی به تنهایی (بدون دستگاه ارتعاش) و به خصوص در ضمن مقاربت بدون استفاده از تحریک اضافی مشکل دارند شاید بهتر باشد این سوال را مطرح کنیم که چه عواملی می توانند برخی از زنان را در این موقعیتهای مشکل به ارگاسم برسانند. تا اینکه بپرسیم چه عواملی مانع از ارگاسم دیگران می شوند. متاسفانه در مورد زنانی که در موقعیتهایی مانند آمیزش به اسانی قادر به ارگاسم می باشند اطلاعات اندکی وجود دارد. چنین به نظر می رسد که احتمالا زنان بر حسب میل جنسی، انگیزی پذیری و سهولت کسب ارگاسم با هم تفاوت های بسیاری دارند. تعداد محدودی از زنان تنها از طریق خیال پردازی قادر به ایجاد ارگاسم هستند در حالیکه دیگران به منظور ایجاد سطوح بالای انگیختگی جنسی و ارگاسم فقط اندکی به تحریک جسمانی نیازمندند. در صورتیکه در زمینه انگیختگی جنسی و یا ارگاسم توزیع طبیعی وجود داشته باشد، برخی از زنان در سطح پایین تری از این توزیع قرار خواهند گرفت. البته این نظر به تنهایی در پاسخ این سوال کافی نمی باشد زیرا بواسطه آن نمی توان به روشنی دریافت که چرا زنان در پاسخ دهی ارگاسمی متفاوت می باشند. ممکن است توزیع زیست شناختی آن در نتیجه تغییراتی در سطوح جریان هورمون های جنسی تعیین شده باشد. بنابراین تفاوت های فردی در برخی ویژگی های دیگر می تواند تفاوت توانایی ارگاسمی مانند تفاوت در توانایی توجه به نشانه های جنسی را نیز توجیه نماید. حتی اگر توزیع ساده از کسب ارگاسم وجود داشته باشد بدون تردید طیف وسیعی از متغیرها وجود دارند که ممکن است در فرآیند ارگاسم تداخل نمایند. عوامل متعددی مانند ناهماهنگی زناشویی، بی مهارتی شریک جنسی، فقدان معلومات جنسی، نگرش های منفی جنسی و تصویربندی منفی احتمالا مانع ارگاسم در زنان می شوند. بعضی از زنان ممکن است فاقد تاثیرات روانی جنسی باشند اما متاسفانه ممکن است در سطح پایین توزیع سهولت کسب ارگاسم قرار گیرند. برای این زنان هدف مداخله ایجاد حداکثر تحریک از طریق کانال های مختلف در موقعیتی است که در آن ارگاسم صورت نمی گرفته است (به عنوان مثال استفاده از خیال پردازی، ابراز شهوانی، تمرکز بالای حواس بر نشانه های جنسی، افزایش مهارت های ارتباطی برای ارائه راهنمایی و فیدبک به شریک جنسی و به حداکثر رساندن تحریک جسمانی مناسب) با توجه به اینکه در جریان مقاربت بدون تحریک مستقیم خروسه ارگاسم نسبتا غیرمعمول است، اما برخی از زنان باید بپذیرند رسیدن به ارگاسم تنها با فرو بردن آلت به تنهایی یک هدف غیر واقع بینانه است. (کوئیلیام، رحمتی، 1381، 235). 6-7-2- ارگاسم بازداری شده در مرد اصطلاحات مختلفی از قبیل انزال کند، تاخیری، ناتوانی انزالی برای ارگاسم بازداری شده در مرد به کار رفته است. این اختلال به تاخیر یا فقدان مستمر عود کننده ارگاسم در مردان پس از مرحله انگیزش جنسی طبیعی در جریان فعالیت اطلاق می شود که از نظر متخصصین بالینی، با توجه به سن شخص، تمرکز، شدت و مدت آن کافی شمرده می شود. این اصطلاح معمولا به ناتوانی مرد برای رسیدن به ارگاسم چه در مقاربت و چه با انواع دیگر تحریک مانند : خود ارضائی اطلاق می شود. (انجمن روان پزشکان آمریکا DSM-III-R، 1987، صفحه 295). فقدان کلی ارگاسم بی نهایت نادر است به طوریکه مطالعان نشان می دهد میزان آن کمتر از 2 درصد در جمعیت بزرگسالان مرد می باشد (ناتان). مشکلات خفیف تر در کسب ارگاسم نسبتا شایع تر بوده و مطالعات بیانگر میزان بروز 3 تا 4 درصد در مردان زیر 65 سال می باشد (ناتان) چنین مشکلاتی اغلب در ارتباط با آمیزش رخ داده و با احتمال کمتری ضمن تحریک دستی و دهانی شریک جنسی یا خود تحریکی به وقوع می پیوندد بنابراین اکثر موارد مبتلا به ارگاسم بازداری شده در رسیدن به ارگاسم ضمن دخول مهبلی مشکلاتی از خود نشان می دهند ولی در جریان استمنا هنوز هم قادر به ارگاسم می باشند. عملکرد نعوظی معمولا رضایت بخش می باشد. نادر بودن نسبی ارگاسم بازداری شده در مرد ناشی از ارجاع نسبتا پایین موارد برای درمان ناهنجاری جنسی است و مطالعات بیانگر ازن است که از ابتلاء رقمی بین 3 تا 6 درصد درمان جویان مرد می باشد. (هاوتون 1985، اسکول، اسپرانکل، 1980) به نظر دراگوتسی میزان پایین درمان جویان مرد مبتلا به ارگاسم بازداری شده تا حدی ناشی از بی میلی بسیاری از آنها در تقاضای کمک می باشد. اسکول و اسپرانکل تغییر در تظاهر ویژگی های اختلال را بر حسب موقعیت هایی که در آن انزال با مشکل مواجه گردیده (محل، فعالیت جنسی، شریک جنسی معین) بسامد انزال بازداری شده در موقعیتهای مشکل آفرین و درجه تاخیر ارگاسم مورد تاکید قرار دارند. همچنین این پژوهشگران ماهیت قرار دادی ملاک های مورد استفاده در تعیین این که بهنجاری چیست، چه چیز برای زن و شوهر رضایت بخش است و طول مدت تحریک قبل از ارگاسم که باید به عنوان یک مشکل در نظر گرفته شو را مورد تاکید قرار دادند. آیا تشخیص ارگاسم بازداری شده در مردان پس از چهل، سی یا بیست دقیقه تحریک قبل از وقوع ارگاسم مطرح می شود؟ در مورد سبب شناسی ارگاسم بازداری شده در مردان نظریات متعددی پیشنهاد شده است. هر ماده یا عاملی که اساس نور و فیزیولوژیکی انزال را با وقفه یا اختلال مواجه سازد ممکن است مانع از ارگاسم گردد. بنابراین اواع داروها، اعمال جراحی، و آسیب ها موجب بازداری ارگاسم در مردان می شوند. الگوهای روان زاد سبب شناسی نیز پیشنهاد شده است. به عنوان مثال: پیشنهاد شده است که اضطراب و افکار منفی در مورد عملکرد جنسی (از قبیل من واقعا باید تلاش کنم ... آیا می توانم این کار را بکنم؟) باعث بازداری ارگاسم در مردان می شود. اگرچه به نظر این عقیده که اضطراب مانع ارگاسم می شود، دارای اعتبار صوری است، اما اسکول و اسپرانکل خاطر نشان ساخته اند که شواهد بسیار کمی در حمایت از این نظریه وجود دارد و در واقع از لحاظ عصب شناختی قابل توجیه نمی باشد. پیش بینی می شود که اضطراب که با فعالیت دستگاه عصبی سمپاتیک ارتباط دارد احتمال انزال را که با وساطت دستگاه عصبی سمپاتیک انجام می شود افزایش دهد تا اینکه اثر بازداری بر آن داشته باشد. الگوهای سبب شناختی دیگر عواملی مانند خصومت نسبت به زنان، احساسات منفی نسبت به اندام های تناسلی، تعارض های ارتباطی، ترس از حاملگی و فقدان جذابیت جسمانی نسبت بهشریک جنسی را در بازداری ارگاسم مردان مورد تاکید قرار داده اند. عدم وجود شواهد محسوس در این زمینه که تا حدی متاثراز نادر بودن اختلال و دشواری در به دست آوردن نمونه های کافی برای پژوهش می باشد امکان ارزشیابی این نظرات را برای ما میسر نمی کند. اسکول و اسپرانکل پیشنهاد کردند که فقدان تحریک روان شناختی و یا جسمانی (محرومیت تحریک) در ارتباط با عواملی نظری مهارت ناکافی یا عدم توجه به نشانه های جنسی ممکن است علت مشکلات دستیابی به ارگاسم باشند. همچنین این پژوهشگران پیشنهاد کردند که تفاوت هایی در آستانه انزالی افراد وجود دارد و برای برخی از مردان آمیزش تناسلی به تنهایی در ایجاد ارگاسم کافی نیست. این مولفان پیشنهاد کردن که الگوی آنها تا اندازه ای با افزایش تدریجی قدرت انزال از طریق تحریک جسمانی ایضافی (مثل استفاده از دستگاه ارتعاش) یا تحریک روان شناختی (مثل استفاده از ابزارهای شهوانی یا خیالبافی) مورد تایید واقع شده است. یکی از محدود مطالعاتی که در آ ویژگی های مردان مبتلا به ارگاسم بازداری شده مورد پژوهش قرار گرفته است توسط دراگوتیس گزارش شده است. داده های این مطالعه از 13 مردی که به یک درمانگاه ناهنجری جنسی مراجعه کرده بودند به دست آمده بود. نمونه مورد بررسی تا حدی جوان تر و آموزش دیده تر از درمان جویان مبتلا به مشکل جنسی دیگر بوده و مشکل خود را خیلی جدی در نظر نمی گرفتند – در خواست کمک معمولا تحت فشار شریک جنسی آنها صورت گرفته بود ونصب نمونه پیشنهاد، درمان را نپذیرفته بودند. در مقایسه با داده های به دست آمده از افراد به هنجار مردان دارای معلومات جنسی کمی بودند، قبل از آمیزش پیش نوازی کمی انجام می دادند، فاقد یک ارتباط رضایت بخش با شریک جنسی خود بودند و از وضعیت های جنسی کمتری استفاده می کردند. در هنگام وقوع آمیزش مقعدی که گروه مبتلا به ارگاسم بازداری شده به آن تمایل بیشتری داشته خزانه محدود جنسی مشاهده نشده بود. دراگوتیس هیچ شواهدی مبنی بر کاهش تمایل جنسی (خیال پردازی یا فعالیت) در این نوع اختلال جنسی مشاهده نکرد و سطح افسردگی، اضطراب و خصومت نسبت به سایر انواع اختلال جنسی به میزان کمتری مشاهده شد، هر چند که میزان آن تا حدی در مقایسه با سطوح هنجار افزایش یافته بود. این یافته ها اعتبار الگوهایی که نقش خصومت در انزال تاخیری را مورد تاکید قرار داده زیر سول می برد. در عین حال نتایج مطالعه حاکی از این می باشد که مردان مبتلا به ارگاسم بازداری شده بیشتر خیال پردازی های آزارگوی آزارخواهی راتجربه کرده اند و در مقایسه با مردان مبتلا به دیگر انواع ناهنجاری جنسی ناخشنودی بیشتری را با شریک جنسی شان گزارش نموده اند. به طور کلی عنوان شده بود که ارگاسم صورت نگرفته و پیش نوازی به قدر کافی برانگیزاننده نبوده است. دراگوتیس خاطر نشان نمود که دانش ما درباره ویژگی ها و سبب شناسی بازداری روان زاد ارگاسم مردان بسیار محدود می باشد. از آن زمان تا به حال به نظر می رسد پیشرفت اندکی در شناخت ما نسبت به این اختلال به وجود آمده است. هنگامیکه انزال با مشکل مواجه می شود، معمولا مستلزم بازداری در هر دو مرحله برون ریزی و دف عمی باشد. در موارد نادری فرآیند دفع (شامل انقباضات موزون) در غیاب برون ریزی که به آن انزل خشک می گویند ممکن است رخ دهد. کاپلان همچنین موارد نادری را گزارش نمودکه در آنها فرآیند جسمانی انزال بدون هیچ گونه احساسات لذت بخشی به وقوع پیوسته بود. اختلال انزالی دیگری نیز وجود دارد که انزال پس گر نامیده می شود که در آن منی به جای اینکه به داخل پیشابراه بریزد در جهت خلفی و به مثانه سرازر می شود. چنین پدیده ای با احساس ذهنی ارگاسم همراه می باشد، اما هیچ انزالی از آلت تناسلی بیرون نمی ریزد. این اختلالات معمولا ناشی از عوامل جسمانی مانند مشکلات گردن مثانه یا برداشتن پروستات و برخی از انواع داروها (همانند عوارض انواع مخصوصی از داروهای ضدروان پریشی) می باشد تا سبب شناسی روان زاد. (هولمز، افشارزاده، 1381، 115) 7-7-2- انزال زودرس پیدا کردن تعریفی مناسب برای انزال زودرس بی نهایت دشوار می باشد. DSM-III-R، انزال زودرس را به صورت انزال مستمر و عود کننده با حداقل تحریک جنسی قبل، همزمان یا بلافاصله بعد از دخول و پیش از زمان دلخواه شخص تعریف کرده است. متخصصین بالینی باید عواملی را که به مدت برانگیختگی تاثیر می گذارند مانند سن، جدید بودن شریک جنسی یا موقعیت و بسامد فعالیت جنسی را در نظر بگیرد (انجمن روان پزشکی آمریکا DSM-III-R، 1987، صفحه 295) این تعریف دیدگاهی ذهنی فرد را در مورد اینکه آیا انزال در زمان دلخواه صورت گرفته است مورد تاکید قرار می دهد ملاکی که متفاوت با سایر موارد استفاده در بسیاری از مطالعات پژوهشی است که در آنها سعی شده ملاک هایی درباره طول مدت تحریک قبل از وقوع ارگاسم تعیین شود ماسترز و جانسون نیز رویکرد دیگری برای تعریف انزال زودرس پیشنهاد کردند، قضاوت در این مورد تا اندازه ای به توانایی فرد در به تاخیر انداختن انزال ضمن آمیزش بستگی دارد تا شریک جنسی اش به ارگاسم برسد. این تعریف به طور آشکاری نامناسب بود چرا که برخی از شریک های جنسی ممکن است وقت زیادی را صرف رسیدن به ارگاسم کنند چنین تغییراتی در تعریف مقایسه نتایج مطالعاتی را که در آن از ملاک های مختلفی برای اختلال استفاده شده است تا حدی دشوار می سازد. ناتان به هنگام بررسی میزان شیوع انزال زودرس موضوع فوق را پیگیری نمود. او خاطر نشان ساخت که اکثر افرادی که از عملکرد انزالی خود ناراضی هستند با توجه به مدت تحریک قبل از انزال واحد ملاک هایی برای انزال زودرس می باشند. از این رو به طور کلی امکان مقایسه نتایج مطالعات مختلف وجود دارد. ناتان بر هماهنگی قابل ملاحظه نتایج مطالعات مختلف تاکید کرد و علی رغم تفاوت های موجود در عبارت بندی سلولها، جمعیت های مورد بررسی و انجم مطالعات میزان بروز آن را حدود 35 درصد گزارش نمود. در عین حال اسپکتور و بویل میزان بروز پایین تر از 18 درصد را برای مشکلات شایع انزال زودرس در بین یک نمونه غیر بالینی از 109 مرد گزارش دادند. اگرچه برآوردها در بین مطالعات مختلف متفاوت می باشد ولی بدیهی است که انزال زودرس بی نهایت شایع می باشد و احتمالا شایع ترین نوع مشکل جنسی در مردان است. برآوردهای مربوط به درصد ارجاعات درمان اختلالات جنسی که دارای مشکلات انزال زودرس می باشند بسیار متفاوت بوده است. به عنوان مثال در نمونه ماسترز و جانسون 42 درصد مردان مبتلا به ناهنجاری جنسی انزل زودرس را تجربه کرده بودند در حالیکه در درمان جویان هاوتون تنها 16 درصد آن را تجربه کرده بودند. اعتقاد بر این است که با توجه به درگیری دستگاه عصبی سمپاتیک درهر دو فرآیند، عوامل مختلفی در سبب شناسی انزال زودرس دخالت دارند. تلاش هایی که برای کاهش اضطراب از طریق مصرف داروهای کاهش دهنده اضطراب مانند: پروپرانولول، صورت گرفته است در افزایش کنترل انزال موثر شناخته شده اند و این مساله نقش اضطراب را در انزال زودرس زیر سوال می برد. اسپیس و همکاران دخالت 5 عامل بالقوه در انزال زودرس را مورد مطالعه قرار دادند تا مشخص نمایند آیا افرادی که انزال زودرس دارند در مقایسه با مردان فاقد ناهنجاری: الف) انگیختگی جنسی را سریع تر نشان می دهند. ج) در موقعیت های بیشتری انگیختگی نشان می دهد. د) برای انزال نیاز به انگیختگی کمتری دارند. هـ) در آنها بین انزال ها و تلاش برای آمیزش فاصله های طولانی تری وجود دارد. این نتایج نشان داد که الگوهای انگیختگی افرادی که انزال زودرس دارند با گروه مقایسه تفاوتی نداشت. اما مردانی که به ناهنجاری جنسی تمایل داشتندفاصله های طولانی تری را بین انزال ها و آمیزش بعدی رعایت کنند. این باعث شد که اسپیس و همکاران پیشنهاد نماید که انزال زودرس با بسامد پایین انزال و آمیزش مشخص گردیده و حتی ممکن است بوسیله آن ایجاد شود. استراسبرگ و همکاران فرضیه ای را مورد بررسی قرار دادند که در ابتدا توسط کاپلان ارائه شده بود مبنی بر اینکه افرادی که انزل زودرس دارند ممکن است در ارزیابی دقیق سطح انگیختگی جنسی خود درجریان آمیزش بخصوص در لحظات قبل از ارگاسم ضعیف باشند. این فرضیه حاکی از این است که ارزیابی نادرست انگیختگی باعث می شود که فرد کمتر قادر به جایگزینی مکانیسم های کنترل لازم برای حفظ سطح بالای انگیختگی جنسی باشد. مقایسه یک گروه سیزده نفری مبتلا به انزال زودرس با یک گروه سیزده نفری مرد فاقد ناهنجاری جنسی مشخص نمود که تفاوتی در دقت برآورد انگیختگی جنسی در آنها وجود ندارد. الگوهای انگیختگی جنسی نیز برای هر دو گروه مشابه بود. بنابراین این فرضیه که افراد مبتلا به انزال زودرس در برآورد دقیق سطوح انگیختگی خود مشکل دارند مورد تایید قرار نگرفت. استراسبرگ و همکاران دریافتند که میزان آمیزش و استمنا در آزمودنی های گروه کنترل به همان اندازه است. این یافته ها عقیده اسپیس و همکاران را مبنی بر این که انزال زودرس ممکن است ناشی از کاهش فعالیت جنسی باشد مورد سوال قرار می دهد. کیندر و کورتیس خاطر نشان نمودند که مطالعه استراسبرک و همکاران مستلزم این بود که آزمودنی ها رابطه جنسی منظمی داشته باشند و بسامد پایین آمیزش و انزال در مطالعه اسپیس و همکاران ممکن است نشان دهنده پیامد انزال زودرس باشد تا علت آن. به عبارت دیگر تجربه منفی انزال زودرس ممکن است منجر به اجتناب از فعالیت جنسی شده باشد. کیندر و کورتیس اظهار داشتند که ارزشیابی این موضوع که آیا افزایش آمیزش جنسی و انزال خود به خود منجر به افزایش کنترل انزال می گردد جالب خواهد بود. الگوی پنهانی این رویکرد بیانگر این است که هر چقدر مدت زمان پس از آخرین انزال بیشتر باشد انزال سریعتر اتفاق می افتد. این موضوع باید در مراحل بعدی بررسی شود و احتمال دخالت آن در انزال زودرس مورد بحث قرار گیرد. البته این احتمال باید برای هر یک از درمان جویان در نظر گرفته شود. (آرمان، زهرائی، 1382، 122) 8-7-2- مقاربت دردناک (دیسپارونی) مقاربت دردناک به صورت درد تناسلی مستمر و عود کننده قبل در جریان و یا بعد از مقاربت در زن یا مرد تعریف شده است. این حالت نباید فقط ناشی از یک اختلال جسمانی یا فقدان لیز شدن یا واژینیسم باشد. (انجمن روان پزشکان امریکا DSM-III-R، صفحه 295). به طور آشکار بسیاری از مارد مقاربت دردناک به واسطه اختلالات جسمانی بوجود می آیند و این موارد باید قبل از اینکه به عنوان مشکل روان زاد به نظر بیایند، کنار گذاشته شوند. مجموعه وسیعی از عوامل جسمانی مانندسختی و سفتی پرده بکارت، بقایای دردناک بکارت، آندومتریوسیس، بیماریهای التهابی کفگیرگ پیشابراه، بواسیرها، اثرات زخم برش مهبل (اپیزیوتومی)، التهاب ها، چسبندگی های غیر عادی، عفونت ها، واکنش های مربوط به آلرژی همچنین یبوست، آبستنی خارج از رحم، کیست ها و مقاربت های بسیار شدید و طولانی، در مقاربت های دردناک دخالت دارند. (ساندبرگ و کویلون، 1987) فقدان لیز شدن یکی از شایع ترین دلایل درد هنگام آمیزش است. چنانچه ملاک های مربوط به تشخیص مقاربت دردناک روان زاد وجود داشته باشد. باید کنار گذاشته شود. طیف وسیعی از مشکلات جسمانی که ممکن است علت آمیزش دردناک باشند معاینه طبی را ضروری می سازند. به طور کلی علل جسمانی باید مورد بررسی قرار گیرند. تشخیص روان زاد در غیاب آسیب های جسمانی قابل تشخیص و بدون نیاز به هر گونه شواهد مخصوص از علل روان زاد مورد توجه قرار می گیرند. بنابراین تشخیص مقاربت دردناک با رد عوامل عضوی مطرح می گردد تا اینکه شواهد قابل اثباتی از عوامل سببی روان شناختی وجود داشته باشد. از این رو علل روان زاد در بین موارد مزمن مقربت دردناک که هیچ گونه علل جسمانی در آنها وجود نداشته باشد و درمان هی جسمانی اگر مورد استفاده قرار می گیرد. به عنوان مثال: فوردنی عنوان می کند که هیچ عامل عضوی را نتوانسته است برای 60 تا 70 درصد موارد مزمن مقاربت دردناک پیدا کند. در عمل، علی رغم این که در چنین مواردی برخی آسیب های جسمانی وجود داشته باشد اما مورد شناسایی قرار نگرفته اند، تشخیص روان زاد مطرح می شود. این احتمال را باید همواره در موقع کار کردن با درمان جریانی که درد آنها به عوامل روان زاد نسبت داده می شود در نظر داشت، دردهای مختلفی وجود دارند که ممکن است در جریان آمیزش یا بلافاصله پس از آن جربه شوند. درد ممکن است در شرف دخول، ضمن دخول عمیق یا هنگام دخول کم عمق تر رخ دهد و به عنوان یک درد عمیق – داخلی یا نزدیک به مدخل مهبل تجربه گردد. همانند سایر اختلال های روانی جنسی، درد ممکن است به صورت مداوم یا اکتسابی و تعمیم یافته یا موقعیتی باشد. همچنین عنوان شده است که مقاربت دردناک می تواند، همراه با واژینیسم بروز کند که در آن ممکن است یکی علت دیگری باشد. بر اساس ملاک های DSM-III-R در صورت وجود واژینیسم تشخیص مقاربت دردناک غیر ممکن است. در حالیکه واژینیسم حتی اگر با مقاربت دردناک همراه شود تشخیص داده خواهد شد. این شرط به این دلیل گنجانده شده است که آمیزش اجباری در موارد واژینیسم این شرط به این دلیل گنجانده شده است که آمیزش اجباری در موارد واژینیسم موجب درد می گردد. اگر واژینیسم علت درد باشد، تشخیص اولیه واژینیسم خواهد بود. مقاربت دردناک را از این حیث میتوان از واژینیسم تشخیص داد که معمولا آن دسته از زنانی که مقاربت دردناک را تجربه می کنند به طور کلی قادر به انجام دخول می باشند. هر چند که ممکن است بسیار دردناک باشد در حالیکه در واژینیسم عضالت داخلی مهبل به طور غیر ارادی منقبض شده و در نتیجه از وقوع مقاربت جلوگیری می کند. متاسفانه آمیزش های دردناک مکرر می تواند به واژینیسم منجر گردد، به طوریکه انتظار درد موجب بروز انقباض غیر ارادی عضلات می شود. اغلب درمان جویان مبتلا به مقاربت دردناک به خاطر درد ایجاد شده از آمیزش اجتناب می کنند و این مساله به خاطر ترس از اینکه مبادا این جنبه ها به شرکت در فعالیت جنسی منتهی شود ممکن است به جنبه های دیگر تعامل جنس سرایت نماید. همچنین تعداد زیادی از زنان مبتلا به مقاربت دردناک بازداری انگیختگی و یا ارگاسم را نشان می دهند که احتمالا ناشی از پیش بینی ترس از آمیزش و درد می باشد. مقاربت دردناک با منشأ روان زاد اختلال نسبتا نادری است. ناتان گزارش داد که درباره ی میزان شیوع اختلال در جمعیت عمومی هیچ داده زمینه یابی وجود ندارد. بر حسب ارجاعات درمانی، هاوتون نیز گزارش داده است که مقاربت دردناک علت شایعی برای ارجاعات درمانی نبوده است، به طوریکه این اختلال در 4 درصد موارد زن بروز نموده و در هیچ یک از مردان این نمونه اتفاق نیفتاده است. البته این گزارش خلاف گفته ساندبرگ و کویلون است که اظهار می دارند مقاربت دردناک به خاطر عوارض ناتوان کننده تر آن نسبت به سایر اختلال های جنسی عامل نسبتا شایعی برای اراجاع محسوب می شود. بر اساس این که علل ناهمخوانی صرفا عضوی یا روان زاد باشد این ناهمخوانی ممکن است نشان دهنده تفاوت در نمونه های مورد نظر باشد. مقاربت دردناک عضوی به نظر می رسد شایع تر از مقاربت دردناک روان زاد باشد و این احتمال وجود دارد که نمونه مورد بررسی ساندربرگ و کویلون شامل موارد مبتلا به مقاربت دردناک عضوی بوده، در حالیکه در مطالعه هاوتون چنین نبوده است. همچنین به نظر می رسد که مبتلایان این اختلال را بیشتر زنان تشکیل می دهند تا مردان مواردی از آمیزش دردناک در مردان که در متون تخصصی گزارش شده است. معمولا با آسیب شناسی جسمانی مانند : تنگی بیش از حد پوست حشفه، عفونت ها یا صدمه به لگن، در ارتباط می باشند. در مورد نادری نیز مردان تجربه درد در شرف انزال را گزارش کرده اند که باز هم با عوامل عضوی مثل عفونت ها در ارتباط بوده است. الگوهای متعددی برای سبب شناسی مقاربت دردناک پیشنهاد شده است اما شواهد اندکی برای ارزشیابی آنها وجود دارد. عواملی مانند: گناه، ترس، فقدان معلومات جنسی، خشم و تعارض نسبت به شریک جنسی همه در سبب شناسی مقاربت دردناک دخالت دارند. هر الگویی باید مشخص سازد که چگونه فرد می تواند احساسات دردناکی را تجربه نمایند. درحالیکه آسیب شناسی جسمانی وجود ندارد و چگونه این موارد می توانند منجر به طیفی از رفتارهای دردناک شوند. به درستی مشخص نیست که چگونه پاسخ های هیجانی فوق می توانند به تجربه درد تبدیل شوند. تا به حال شواهد تجربی قابل ملاحظه ای برای ارزشیابی هر یک از این الگوها وجود نداشته به طوریکه همچنان نسبت به مکانیسم های سببی مربوط به مقاربت دردناک روان زاد ناآگاه می باشیم. (کوئیلیام، رحمتی، 1381، 230) 9-7-2- واژینیسم اصطلاح واژینیسم به انقباض غیر ارادی مستمر و عود کننده عضلات ثلث خارجی مهبل که مانع نزدکی می گردند اطلاق می شوند. (انجمن روان پزشکی امریکا، DSM-III-R، 1987، صفحه 295) میزان دخالت این انقباض در آمیزش از تنگی مهبل که دخول را مشکل می سازد تا حدی است که دخول غیر ممکن می باشد. در موارد شدیدی ممکن است عضلات رکتال و سرینی پا را نیز در برگیرد. پاسخ ممکن است بوسیله تلاش های واقعی، تصوری یا پیش بینی عمل دخول در مهبل تحریک شود. در بسیاری از موارد واژینیسم هراس قابل ملاحظه ای در مورد دخول مهبلی وجود دارد. علاوه بر پاسخ انقباضی عضلات مهبلی و عضلات مربوط به آن پاسخ های مختلف فیزیولوژیکی، شناختی و رفتاری آشکار هراس ها را می توان شناسایی کرد. پاسخهای فیزیولوژیکی ممکن است شامل تعریق، لرزش یا نفس نفس زدن باشد. در حالیکه پاسخ های شناختی ممکن است طیف وسیعی از افکار ترسناک مربوط به پیامدهای منفی احتمال عمل دخول را در بر گیرد. مولفه های رفتار آشکار معمولا شامل پاسخ های اجتنابی است، به گونه ای که تلاش هایی برای اطمینان از انجام نشدن آمیزش یا حتی معاینه مهبلی صورت می گیرد. درمان بدکارکردیهای جنسی: احتمالا در هیچ زمینه ای از روان درمانگری، روان درمان گران رفتاری و شناختی به اندازه درمان بدکارکردی های جنسی موفق نبوده اند. در اینجا چندین رویکرد و روش درمانگران توصیف خواهد شد. یک درمانگر ممکن است که یک فن را به تنهایی برای یک مورد معین انتخاب کند. ولی ماهیت پیچیده و چند جانبه بدکارکردی های جنسی معمولا مستلزم استفاده از فنون متعدد است. آموزش جنسی: چون بسیاری از افراد مبتلا بدکارکردی جنسی از واقعیات اساسی درباره جنسیت انسان غافلند، اکثر درمانگران وقت و کوشش خود را به آموزش کالبد شناسی جنسی و فرایندهای فیزیولوژی آمیزش جنسی اختصاص می دهند. یک تاثیر مهم چنین آموزشی، مشروع دانستن بحث آشکار درباره روابط جنسی، جدا کردن آن از حوزه موارد اسرار آمیز و غیر قابل بیان و کاهش اضطراب و شرم ناشی از آن است. کاهش اضطراب: افرادی که در حد زیاد نسبت به روابط جنسی دچار اضطراب می شوند، مواد لازم و مقدماتی را در این باره نیاموخته اند. بنابراین براش کاهش اضطراب می توان از حساسیت زدایی منظم که بسیار موفقیت آمیز بوده است، سود جست. مراجعان خواسته می شود مواردی را که موجب اضطراب در وی می شوند مشخص سازد تا از طریق حساسیت زدایی منظم مورد درمان قرار گیرد. رویه های تغییر افکار و نگرشها: از طریق درمان گری منطقی – هیجانی سعی می شود تا افکار خود ایجابی از قبیل من باید که اغلب موجب مسائلی در افراد مبتلا به بدکارکردی های جنسی می شود. با افکار کمتر اجباری جابه جا شوند. درمان زوجین: همانطور که گفتیم علل بدکارکردهای جنسی اغلب در روابط زناشویی آشفته نهفته است. بنابراین از طریق آموزشها مهارتهای ارتباطی می توان به افراد مبتلا به بدکارکردهای جنسی کمک کرد. فنون روان پویایی: یک مرد ممکن است که در ابتدا قادر به اعتراف درباره مسائل جنسی خود نباشد یا یک زن نخواهد که مسائل جنسی خود را با روان درمانگران در میان بگذارد، در چنین مواردی درمانگر باید به نشانه هایی که توسط چنین افرادی ابراز می شود توجه نماید. دیدگاه تحلیل کلی می تواند به مراجعانی که قادر نیستند ناراحتیهای خود را به درمانگر در میان بگذارند به صورت درمان رفتاری مستقیم کمک کنند. روش های بدنی و پزشکی: لازم است که درمانگران به عوامل تاثیر گذار زیر بنائی و امکان استفاده از درمانهای پزشکی توجه کنند، مثلا تجویز استروژن به زنان یائسه ، یا هنگامی که تابلو بالینی افسردگی همراه با کاهش شدید سابق جنسی است. داروهای ضد افسردگی می توانند مفید باشند همچنین آرام بخشها می توانند به عنوان یک روش فرعی برای فنون کاهش اضطراب مورد استفاده واقع شوند، هر چند تاثیرات افسردگی زای این داروها ممکن است که بر کارکرد جنسی اثر سوء داشته باشد. اکثر درمانگران تنها زمانی از دارو استفاده می کنند که رویه های روان شناختی آن را ایجاد بکند. درمان کم میلی جنسی – یک رویکرد وحدت یافته: توجه به این نکته که کم میلی جنسی چگونه توسط درمانگران مجرب درمان می شود، نظر اجمالی مفیدی درباره پیچیده گیهای درمان و اندیشه ها و فنونی که امروزه توسط بسیاری از درمانگرانی که در زمینه بدکارکردهای جنسی فعالیت دراند فراهم می سازد. مرحله اول شامل تمرینهای آگاهی حسی است. هدف این روش کمنک به افرادی است که دچار کم میلی جنسی هستند یا از روابط جنسی بیزارند تا بدین وسیله از احساسهای واقعی خود نسبت به روابط جنسی آگاه بیشتری به دست آورند. در موارد بالینی معلوم شده است که این شکل غالبا صرف یک بیزاری وقفی از قبیل (ترس، خشم، تنفر و دستپاچگی جنسی) دور می زند تا نبودن علاقه نسبت بدان، به بیان دیگر، شخص نسبت بدان یک نظر منفی دارد یک نظر خنثی. این یافته دارای اهمیت زیاد است. زیرا چنین پیشنهاد می کند که در درمان باید بیشتر درباره نظر منفی شخص کارکرد. تمرینهای مفید در این مرحله مقدماتی، گشتالت درمانگری است که به افراد کمک می کند تا از احساساتی که بدان آگاهی ندارد، آگاه شوند. مثلا ممکن است درمانگر از بیمار بخواهد تا ک فعالیت جنسی را تصور کند و پس از آن ترغیب می شود، و حتی وادار می شود تا احساسهای منفی خود درباره آن را بیان کند. در این حالت به نشانه های بدنی و تظاهرات چهره ای که تجلیهای ظریف احساسها و نگرشهای تنفر آمیز هستند توجه دقیق می شود. مرحله دوم که اغلب با مرحله اول همراه است، مربوط به بینش نسبت به عمر احساسهای منفی است. برای مثال یک مرد 80 ساله ممکن است باور داشته باشد که این درست همان حالتی است که من بدان گرفتارم و این امر مربوط به سن من است، در حالیکه درمانگر کم فعالی میل جنسی او بیشتر مربوط به خشم وی نسبت به همسرش است که صرفا به روابط جنسی مربوط نمی شود. تغییر دادن اسنادهای بیمار، موضوعی که در درمان اضطراب و افسردگی نیز مهم است، می تواند احساس تغییر درمانگری مثبت را فراهم سازد. اظهارنظرهای همدلانه راجرزی به شخص کمک می کند تا از عوامل زیر بنای مشکل جنسی خویش آگاهی بیشتری به دست آورد در اینجا سودمند است. مرحله سوم درمان، بازسازی شناختی است که تا حدودی کاربرد درمانگری منطقی هیجانی آلبرت الیس را در کم میلی جنسی ارائه می دهد بیانات خاص شخص که تا اندیشه هایی را موجب بازداری میل جنسی یا بیزاری نسبت به احساسات جنسی شده اند، بی اثر سازند. برای مثال، یک بیان خو انطباقی از قبیل اینکه داشتن احساس جنسی بدین معنی نیست که من شخص بدی هستم می تواند برای شخص که یاد گرفته است چنین بیندیشید که جنسیت او را از نظر احترام و محبت بی ارزش می سازد، با اهمیت باشد. البته برای بیماران پذیرش این اظهارات یا باورهای مشخص سازنده آسان نیست یکی مبارزه های پایدار نسبت به درمانگری رفتاری شناختی این است که چگونه افراد اندیشه های جدیدی را که می تواند به آنها کمک کند تا کارکرد بهتری داشته باشند درونی کنند. چهارمین و آخرین مرحله درمان عبارت است از مداخله های رفتاری، بهترین راه آن است که همسر بیمار نیز در این مرحله درمانی شرکت داشته باشد. زیرا وی یک بخش از دشواری مساله است و بنابراین یک قسمت ضروری از راه حل به حساب می آید. (آزاد – حسین، 1377) آسیب شناسی روانی. 2 . انتشارات بعثت، پاییز 77. باروری: بنابر تعریف مستند در منابع مختلف، باروری عبارت است از پیوستن سلول نطفه مرد با تخمک زن، و در واقع بارور شدن تخمک را، باروری گویند. که دراین پیوست، مواد هسته ی سلولی اسپرماتوزوئید با مواد هسته ای سلول تخمک زن، در ارتباط نزدیکی با هم قرار گرفته و تخمک بارور شده را می سازند که از آن یک موجود بوجود می آید. از موقع بارور شدن تخمک تا هنگام زایمان را «دوران باروری» گویند. (صرام، 1366: 24) ناباروری: عدم بارور شدن تخمک زن را ناباروری گویند و بطور کلی ناباروری در مورد زنانی به کار برده می شود که مشکل آنان در اصل «حامله نشدن» است. بدیهی است نابارور بودن زن، ممکن است به سبب عیب ها و نارسائیهایی باشد که در بدن خود او و یا شوهر او، وجود دارد، و از حامله شدن زن جلوگیری می نماید. بنابراین، اصطلاح ناباروری به مردان و زنانی اطلاق می شود که دارای عیوب و نارسائیهایی هستند که به طور نسبی مانع از بچه دار شدن آنها می شود ولی این عیوب در حدی نیست که بچه دار شدن آنان را غیر ممکن سازد و چه بسا اینگونه زوجها، خود به خود و یا با معالجات پزشکی و احیانا، ازدواج مجددا، می توانند صاحب فرزند شوند. (صرام، 1366: 20) نازایی: نازایی و ناباروری دو واژه ی مشابه هستند که مفهوم آنها کمی با یکدیگر متفاوت است. هرچند که هر دو لغت در نهایت یک واقعیت را بیان می کند و آن «نداشتن فرزند» است. اصطلاح «نازا» در مورد زنانی به کار برده می شود که فرزند زنده یا لااقل قابل زنده ماندن بدنیا نمی آورند. اینگونه زنان ممکن است حامله نشوند و حتی چند ماهی نیز حاملگی خود را ادامه دهند، ولی جنین آنان، قبل از اینکه قدرت زنده ماندن در خارج از رحم را بدست آورد، بدنیا می آید و یا اینکه در مراحل اولیه رشد و نمو در شکم مادر به دلایل مختلف می میرد، و مرده دنیا می آید. اینگونه زنان با اینکه بارور می شوند، ولی چون نمی توانند فرزند کامل و زنده به دنیا بیاورند مشکل «نازایی » دارند. به طور کلی واژه ی «نازا» به زنانی اطلاق می شود که حامله می شوند ولی به علت عیوب و نارسائیها، جنین خود را در مراحل مختلف حاملگی از دست می دهند و بنابراین در زندگی خود بچه «نزائیده اند». عقیم بودن: این اصطلاح در مورد زنان و مردانی بکار برده می شود که عیوب و نارسائیهای موجود، در حدی است که علم پزشکی در حال حاضر قادر به برطرف کردن آنها نیست. اینگونه زنان و مردان ممکن است در هنگام تولد، و بطور مادرزادی، دچار عیب و نقص عضوی باشند و یا در طول زندگی به علت بیمایهای مختلف، اشکالات عمده ای در دستگاه تولید مثل آنان بوجود آمده باشد. بنابراین، معالجه در مورد این دسته از زنان و مردان موثر تولید شد. (صرام، محمود، 1366: ص 32) یائسگی: یائسگی دوره ای است که با کاهش اعمل زیست شناختی و فیزیولوژیکی مشخص می شود برای زنان، دوره یائسگی در سنین 40 تا 50 سالگی می باشد که بیش از 50% آنان تجربه ای ناخوشایند از این دوره دارند. و برای مردان این دوره (یأس) حدود مشخصی ندارد زیرا هورمونهای مردانه در دهه های پنج و شش زندگی، نسبتا باقی می مانند. معهذا در مورد زنان اغلب موارد تجربه ای، تدریجی است چون ترشح استروژنها مثل کاهش مقدار، طول مدت و قطع نهایی عادت ماهانه، به تدریج صورت می گیرد و در بعضی از زنان احساس اضطراب و افسردگی دست می دهد. مردان نیز بایستی به افت اعمال بیولوژیک و نیروی جسمانی تحلیل یافته ی خود، سازگاری پیدا کنند. این بحران ممکن است خفیف و یا شدید بوده و با تغییرات ناگهانی بارز در شغل و روابط زناشویی، افسردگی شدید آنها مشخص باشد. بطور کلی یائسگی یعنی: قطع نهایی عادت ماهانه در زن و متوقف شدن فعالیت های هورمونی تخمک گذاری تخمک ها. ارگاسم: orgasm ارگاسم به حالت اوج لذت جنسی در زن گفته می شود که مشابه با حالت انزال نطفه ی مرد است. (صرام، محمود، 1366، ص 12) تاریخچه ی ناباروری امروزه، در مقایسه با هر برهه ای از تاریخ پزشکان در کمک کردن بر زوجها برای فائق آمدن بر ناباروری موفقیت بیشتری دارند. با این وجود کم و بیش روش های درمان نازایی را نیز در چشم انداز این موضوع باید در نظر داشت. Dcehency,Harris در مقاله ای تحت عنوان تاریخچه ی نازایی یا پیشرفتهای به عمل آمده در زمینه ی تشخیص و درمان نازایی را از دوران مصر باستان تا قرن بیستم مورد بررسی قرار دادند، اگرچه ممکن است دانش قدیمی نیز در زمان خود، در مورد توانائیهای درمانی خود، همان اطمینان را داشته اند که پزشکان امروزی در مورد ارزشهای درمانی خود دارند. (ویلیامز، 1994) (اقضی، ملک منصور، 1378، ص 8). در سال 1982 تقریبا از هر ده زن متاهل واقع در سن باروری، یک نفر ابراز کرده بود که در طی عمر خود برای بارور شدن نیاز به کمکهای تخصصی داشته اند. تقاضای استفاده از سرویسهای ناباروری در سال 1981 شروع به رشد فزاینده ای کرده، تعداد مراجعات به این سرویسها، در سال 1968 برابر با 000/60 در اوایل دهه 1970 برابر با یک میلیون در سال و در اوایل دهه 1980 به بالای دو میلیون در سال افزایش یافت. از سال 1982 تا 1988 تعداد زنان متقاضی استفاده از سرویسهای ناباروری از 1/1 میلیون به 35/1 میلیون مورد رسید که افزایشی معادل 25 درصد را نشان می دهد. در دهه 1980 هیچ تغییر واضحی در نسبت زوجهای نابارور دیده نشد. در سال 1988، 9/7 درصد از تمامی زوجهای اخیرا ازدواج کرده، که در آنها زن در سنین بچه آوری بوده، نابارور محسوب می شدند. با حذف زمانی که با روش های جراحی عقیم شده بودند این عدد به 9/13% می رسید. 4/8% از تمامی زنان 15 تا 44 سال آمریکایی در سال 1988 قابلیت باروری نداشتند (9/4 میلیون زن) و در حدود 25% از تمامی زنان یک دوره از ناباروری را در طی زندگی تولید مثل خود تجربه می کنند. (ایسپروف، 1992) (م: همت خواه، فرهاد، 1376، ص 704). در طی دهه 1970 طبق گزارشات رسیده معلوم گردید که عوارض حاملگی در زنان به عواملی چون تغذیه ناکافی، مصرف سیگار و الکل، مصرف مواد مخدر و عفونتهای دستگاه تناسلی بستگی دارد و به علاوه نظر بر این است که زنان 15 سال یا کمتر ممکن است بعلت عدم بلوغ کامل فیزیولوژیک دچار عوارض حاملگی گردند. (ویلیامز، 1994) (اقضی، ملک منصور، 1378، ص 15) سیر ناباروری از گذشته تا کنون: تعریف پذیرفته شده ناباروری ، به ناتوانی در رسیدن به بارداری بعد از 12 ماه مقاربت جنسی منظم، بدون استفاده از هیچگونه وسایل جلوگیری از بارداری می باشد. مطالعات ملی سرشماری نشان می دهد، در ایالت متحده 14-13 درصدزوجه ها دارای مشکل باروری می باشند و این تخمین با مطالعات انجام شده ی بریتانیا یکسان بوده است. این آمار نشان می دهد که ناباروری یک تجربه ی دردناک برای گروه زیادی از زوجها می باشد. آمار کلی ناباروری در خلال 25 سال گذشته تغییرات اندکی داشته است .با این وجود مقدار پزشکانی که افراد نابارور را معاینه می کنند، بطور مداوم رو به افزایش است. (در ایالات متحده از سال 1968 تا 1988 تقریبا از 000/600 نفر به 6/1 میلیون نفر افزایش یافته است) و همچنین تعدد زوجهای جوان که برای درمان مراجعه می کنند نیز هر روز افزایش می یابد. برای تعداد بیشتری از زوجین (90-80 درصد) تشخیص پزشکی و احتمال رسیدن به بارداری به 50% افزایش یافته است. آمار کاملا دقیقی از درصد مردان و زنان جامعه ی نابارور وجود ندارد. ولی بر اساس مطالعات اپیدمیولوژیک تخمین زده می شود که حدود 40-30 درصد ناباروری به عوامل مردانه و در حدود 10 درصد موارد ناشی از علل ناشناخته در زن و یا مرد می باشد. (فراهانی، محمد نقی، پائیز 80، ص 53) انواع ناباروری قدرت باروری به صورت توانایی تولید مثل تعریف می شود و نیازمند توانایی لازم برای شروع حفظ بارداری است. ناباروری عین وقوع حاملگی، با وجود مقاربت مکرر بدون استفاده از روش های ضد بارداری به مدت یکسال که نشان دهنده کاهش توانایی برای بارداری و تولید مثل است. (رایان، همکاران، 1999، ترجمه قاضی جهانی و قطبی، 1379) به طور کلی، حامله نشدن زن را پس از دو سال ازدواج و زندگی مشترک، می توان یکی از نشانه های ناباروری دانست. البته در بعضی از شرایط گذشت مدت دو سال برای اطلاق ناباروری لازم نمی باشد و فرد میتواند از علائم و شواهد دیگری، پی به ناباروری خود ببرد. (صرام، محمود، 1366، ص 164) ناباروری را می توان به سه دسته تقسیم کرد: «اولیه»، «ثانویه» و «نسبی». 1) ناباروری اولیه به ناباروری گفته می شود که قبلا هیچ گونه علائمی از بارداری در زن مشاهده نشده باشد و به عبارت دیگر قبلا هیچ بارداری در زن صورت نگرفته باشد. 2) ناباروری ثانویه مردان و زنانی که مبتلا به ناباروری هستند ولی قبلا با مرد و زن دیگری ازدواج کرده و در آن ازدواج بچه دار شده اند. بعبارت دیگر قبل از مشکل فعلی بیمار، حداقل یک بار بارداری وجود داشته است. 3) ناباروری نسبی در مردان وزنانی که نارسایی دستگاه تناسلی آنان جزیی است و در طول مدت زمانی، خود به خود بچه دار می شوند، مخصوصا اگر هر کدام با زوج دیگری که کاملا سالم است ازدواج کنند. (صرام، محمود، 1366، ص 194) اپیدمیولوژی ناباروری اولین سرشماری ایالات متحده در سال 1790 انجام شد. در آن موقع میزان تولد برابر با 55 به ازای هر 100 نفر جمعیت بود و به ازای هر زن 8 تولد ثبت شده بود. 200 سال بعد این میزان به 5/15 به ازای هر 1000 نفر جمعیت و 8/1 تولد به ازای هر زن، کاهش یافت. چند دلیل واضح و چند دلیل فرضی برای کاهش باروری در ایالات متحده وجود دارد: تغییرات نقش ها و تمایلات زنان به تاخیر انداختن ازدواج بالا رفتن سن اولین زایمان افزایش استفاده از روشهای پیشگیری آزادی سقط جنین شرایط محیطی شرایط اقتصادی نامطلوب تأخیر در ازدواج و به تعویق انداختن حاملگی در ازدواج، مشخص ترین تغییرات جوامع مدرن به شمار می آیند. ولی تنها 16% از کاهش باروری عمومی در آمریکا مربوط به افزایش میانگین سن در اولین ازدواج است، و 83% آن به تغییر در میران باروری، پس از ازدواج (پیشگیری از حاملگی در سال اول ازدواج) مربوط می گردد. (اسپیروف، 1992) (همت خواه، فرهاد، 1376، ص 704) بر اساس مطالعات انجام شده، شیوع ناباروری در مناطق مختلف، از 18-10 درصد متفاوت است. در یک بررسی به عمل آمده در ایالات متحده آمریکا، میزان مبتلایان به ناباروری از 45 میلیون نفر در سال 1982 به 2/6 میلیون نفر در سال 1995 افزایش یافته است. درصد ناباروری در بین خانمهای 40-20 ساله آمریکا، از 6/3 درصد به سال 1965 به 5/10 درصد در سال 1982 افزایش یافته است. از هر 7 زوج 34-30 ساله، از هر 5 زوج 39-35 ساله و از هر 4 زوج 45-40 ساله آمریکایی، یک زوج نابارور می باشند. در مطالعه ای ک هدر سال 1376 در شهر تهران بر روی 1992 زن تهرانی 23-20 ساله انجام گرفت، 1/78 درصد زنان در سال اول از دواج باردار شده و میزان ناباروری خام، 9/21 درصد برآورد شد. دربررسی دیگری که در سال 1375 در شهر اصفهان به عمل آمد شیوع ناباروری دراین شهر 1/15 درصد برآورد شده است. ناباروری یک عامل استرس زای مهم در زندگی بوده و قبول شکست باروری مشکل می باشد. بسیاری از زوجها با یک دوره درمانهای تکرار شونده و دردناک، باروند درمان بدون پیشرفت، مواجه می گردند و در نهایت در زوج نابارور، احساس ضعف در مقابل رسیدن به هدف، پدیدار می شود. (محمدی، محمدرضا، پائیز، 1380، ص 34) علت ناباروری 1- استرس از فاکتورهای بسیار موثری است که سلامت تخمدانها و رحم، تعادل هورمونی زنان، آندروژنها و حتی عملکرد سیستم ایمنی و گوارش را تحت تاثیر خود قرار می دهد. این فاکتور به همین نسبت در بروز ناباروری در مردان نیز موثر است و در برخی گزارشات آمده است افراد مبتلا به بیماریهای روانی پیشرفته و حتی افراد منفی گرا بطور واضح شانس باروری خود را از دست می دهند. مشاوره، مدتیشین، عبادت، تمرینهای ورزشی متفکرانه مثل یوگا، استفاده از داروهای انرژی زا مانند برخی از اسانس ها، عصاره های گیاهی و ماساژ تعدادی از راه حل های پیشنهادی برای برطرف کردن استرس هستند. 2- آسیب های ناشی از قرصهای پس از نزدیکی قرصهایی که پس از نزدیکی در روابط مشکوک و یا محافظت نشده کاربرد دارند و جزء روش های اورژانسی پیشگیری از بارداری محسوب می شوند علی رغم تاثیر خوبشان و بروز نازایی موقت طبق گزارشات جدید موثرند. 3- پرخوری توام با سوء تغذیه کمبود ویتامین های VB6,E,C VB12, روی و مواد معدنی می توانند بر روی بارداری تاثیر گذار باشند و برای برطرف نمودن این مورد با داشتن یک رژیم غذایی کامل و متعادل مورد نیاز است، این رژیم غذایی می تواند شامل ترکیبی از پروتئین گوشت، تخم مرغ، ماهی، روغن های سفید (روغن زیتون) سبزیجات و میوه های تازه باشد. لطفا از مصرف قند، الکل، کافئین و تنباکو اجتناب کنند. 4- اسپرم ضعیف آلاینده های محیطی و آلودگی ها با کیفیت و میزان ناکافی اسپرم مرتبط اند. سایر عوامل شامل: ضربه به بیضه ها از بیماریهای مقاربتی پرتو درمانی و نعوظ غیر نرمال است که در این مورد بررسی مایع منی آزمایش تولید خوبی برای شروع درمان می باشد. 5- عفونتهای ادراری – تناسلی در اغلب موارد عفونتهای ادراری تناسلی در زنان و مردان بدون علامتند اما وجود این عفونتها می توانند از عوامل ایجاد کننده نازایی باشد. که در زنان موجب سقطهای مکرر می گردد. 6- تضعیف سیستم ایمنی در مردان عدم تعادل در سیستم ایمنی منجر به چسبندگی اسپرم ها به یکدیگر و عدم کفایت آنها می شود. همین امر در زنان نیز منجربه تشکیل موکوس سرویکس و غیر قابل نفوذ پذیر شدن سرویکس می شود. با انجام تستهای خونی و اسپرموگرام براحتی می توان به این نقیض پی برد. بنابراین برای تقویت سیستم ایمنی استفاده از سیر، زنجبیل، زردچوبه، و قارچ توصیه می شود. 7- وزن اگرچه چاقی می تواند سطوج پروژسترون را جبران کند ولی سبب افزایش ریسک سندرم تخمدانهای پلی کیستلیک می شود وبر باروری تاثیر می گذارد. در زنان بسیار لاغر نیز امکان دارد به علت ناکافی بودن استروژن تاثیر گذار باشد. 8- داروها الکل، کافئین، داروهای شادی آور در ایجاد ناباروری تاثیر می گذارند. 9- عدم تعادل هورمونها جهت درمان سطوح پائین پروژسترون در خانم ها می توان B6 ، اسیدهای چرب ضروری و برخی داروهای گیاهی استفاده کرد. 10- عفونتهای دستگاه تناسلی بعد از ایجاد سقط جنین در جوامع مختلف با شدت و اشکال مختلف دیده می شود که عواقب منفی بر روی باروری در زمانهای بعدی گذاشته و از دلایل نازایی محسوب می شود. در این میان عفونتهای بالا رونده و بی نشانه C.trachomatis بعد از سقط جنین با تاثیر بر روی بافت لوله های فالوپ از علتهای شایع ناباروری در جوامع مختلف بویژه جوامع غربی محسوب می شود. قبل از سقط جنین دراین جوامع اعمال پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک بر علیه عفونتهای شایع بعد از سقط همچنین انجام سقط جنین در محیط بیمارستان و انجام این عمل توسط پزشک متخصص می تواند از شیوع عفونتهایی که می تواند در آینده موجب ناباروری گردند جلوگیری نماید. بررسی و کشف علل ناباروری: با گرفتن شرح حال از بیمار می توان به علل ناباروری پی برد، اطلاعات در زمینه های زیر می تواند به پزشک جهت درمان کمک کند: سابقه بیماری عفونی: 1. بیماریهای مقاربتی مثل سوزاک 2. سابقه وراثت 3. استعمال دارو یا مواد مخدر و الکل 4. سابقه جراحی یا ضربه ها 5. سابقه فشارهای روحی مثل شوکهای روحی و برق گرفتگی. 6. علل عمومی مثلا ابتلا به بیماری قند، فشار خون و غیره. 7. رادیوگرافی رحم و لوله ها و آزمایش های هورمونی (در زنان). 8. اطلاعات مربوط به روابط زناشویی از قبیل: دفعات نزدیکی و موارد خاص دیگر مانند: فشارهای روحی، ضعف اعصاب، عدم توازن روحی در زن و اختلالات خانوادگی. اختلالات فعالیت جنسی: یکی از شایعترین مشکلات زوجهای جوان است، که بصورت موارد زیر ظاهر می شود: 1. کاهش میل جنسی 2. کاهش قدرت جنسی 3. ترس از نزدیکی 4. ارگاسم زودرس یا عدم رسیدن به ارگاسم که این عوامل منجر به بروز مسائلی مانند: 1. افسردگی 2. ضعف 3. خستگی 4. اضطراب 5. تندخویی 6. تحریک پذیری می گردد. که این اختلالات فعالیت جنسی در زنان و مردان متفاوت است. اختلالات فعالیت جنسی در مردان: (عامل مردانه) نقش مرد در بارور کردن زن این است که اولا: نطفه سالم در خود بسازد. ثانیا قادر باشد هر چند روز یکبار، روابط زناشویی را انجام داده و نطفه خود را در داخل دستگاه تناسلی زن انزال نماید. که نارسائیهای مرد در این دو نکته بالا موجب اختلال در فعالیت جنسی او می شود و عبارتند از: 1. نارسایی در ایجاد نطفه 2. اشکال در انتقال نطفه به خارج 3. اسپرم سازی و تلقیح معیوب 4. اختلال در نعوظ (ناتوانی جنسی) 5. ایمپوتنسی 6. اختلال در انزال (انزال زودرس یا دیررس و انزال معکوس) 7. عدم تعادل هورمونی 8. اثرات زیان آور گرما در ساخت اسپرم 9. و عوامل شغلی مضر (امیرجنتی، ناصر، بهمن 81، ص 3) و (صدراردکانی، هومن، دی ماه 81، ص 2) و (صرام، محمود، 1366، ص 186) اختلالات فعالیت جنسی در زنان: (عامل مردانه) اختلالات فعالیت جنسی در زنان به ندرت علت جسمی دارد که شامل 3 گروه: 1. واژینیسموس 2. ارگاسمیک 3. عمومی، می باشد. اختلال فعالیت ارگاسمیک: یکی از شایعترین اختلال در زنان است. در این اختلال در تحریک جنسی اشکال وجود ندارد ولی زن بر اوج لذت جنسی (ارگاسم) نمی رسد. و خود این موضوع موجب اضطراب، افسردگی، بداخلاقی و ضعف و بی حالی در زن می گردد که با آموزش زوجین این مشکل برطرف می شود. اختلال فعالیت واژینیسم: یسته شدن غیر ارادی مدخل واژن که غالبا عوامل سایکولوژیک در آن دخالت دارد و یااینکه از نواقص مادرزادی در زن می باشد. اختلال فعالیت جنسی عمومی: در این نوع اختلال مرحله تحریک در عکس العمل جنسی مهار می شود. اضطراب ، افسردگی، ضعف و بیماری، ارتباط زناشویی نامناسب، همگی می توانند در زن موجب بی میلی جنسی و در نتیجه ناباروری شود. علاوه بر موارد دیگر همچون موارد زیر موجب ناباروری در زنان می شود از قبیل: 1. نارسایی های مربوطه به ایجاد تخمک 2. کم کاری و بدکاری غده هیپوفیز 3. نارسایی تخمدانها 4. عوامل مربوط به لوله های رحم 5. جسم رحم و دهانه رحم و اشکالات مجرای تناسلی. (کاظمی، داریوش، 1371، ص 93 - 89) «اضطراب» و «استرس های روانی»به عنوان فاکتور موثر در ناباروری: اضطراب و استرس های روانی با مکانیسم های مختلف باعث ناباروری افراد می شود. در خانمها، استرس های روانی و شغلی باعث کاهش باروری می گردد. در واقع استرس و اضطراب و فشارهای شغلی با افزایش (CRH) اندروفین و (AGTH) در هیپوتالاموس باعث مهار گنادوتروپین ها و در نتیجه مهار تخمک گذری و ناباروری خواهد شد. مطالعات نشان می دهند که حاملگی در سیکلهایی صورت می گیرد که تست های روانی، سطح پائین استرس و اضطراب را در طول سیکل نشان داده اند. اضطراب در مردا نیز باعث کاهش لیبیدو، کاهش تعداد تماسهای جنسی، ناتوانی جنسی، اختلال در اسپرماتوژنز، کاهش کیفیت اسپرم و در نتیجه کاهش در باروری می شود. همچنین استرس های روانی باعث افزایش طول درمان در بیماران نابارور می گردد. مطالعات نشان میدهد که نارسایی فازلوتئال (luff) و سندرم در افراد، با استرس بالا بیشتر دیده می شود. در صورت علیرغم ابهامات زیادی که در مورد علت بودن فاکتور روانی (psychoyenic Hypotnesis) وجود دارد، معلول بودن عامل روانی (psychological consequence Hypotnesis) ثابت شده است. مشاوره روانی در افرادی که از استرس، اضطراب و فشارهای شغلی رنج می برند چه قبل از شروع درمان و چه در طول درمان ضروری می باشد. (مولایی، شهریور 80، ص 5) تاثیر سن زوجین در ناباروری سن یکی از مهمترین عواملی است که می تواند به تنهایی بر باروری اثر داشته باشد. پیر شدن دستگاه تولید مثل در این میان بسیار نقش مهمی دارد. کاهش باروری زوجهای متاثل با افزایش سن بارها ثابت شده است. به صراحت می توان گفت که در حدود 3/1 از زنانی که حاملگی خود را به اوسط تا اواخر دهه سوم زندگی به تاخی رانداخته و نیمی از زنانی که تمایل دارند اولین بار پس از 40 سالگی حامله شوند با شکل ناباروری روبه رو خواهند شد. در برنامه های تکنولوژی کمکی باروری و میزان حاملگی در زنان بالای 40 سال یک سوم تا نصف زنان جوانتر است و در بسیاری از برنامه ها فقط موارد نادری از حاملگی در زنان بالای 40 سال گزارش شده است. اما در این باب استثناء هایی نیز وجود دارد. چنانچه گزارش شده است: مسن ترین زنی که حاملگی خود به خود در دوره اخیر داشته است (بر طبق کتاب رکوردهای جهانی guinness)، زنی ز پرتلند است. این زن در سن 57 سال و 120 روزگیف زایمان کرد و مورد دیگر نیز زنی از اسکاتلند گزارش شده است که پس از سن 47 سالگی، 6 فرزند بدنیا آودر و هنگام تولد آخرین آنها 62 سال سال سن داشت!! فاکتور موثر دیگر از عوامل مهم کاهش تعداد زایمان ها با افزایش سن ، سقط خود بخودی می باشد اکثریت سقطهای زودرس پس از 35 سالگی به دلیل تری زومی های اتوزوم است که با افزایش سن مادر، زیاد می شود. خطر سقط خود بخودی که از لحاظ بالینی قابل تشخیص باشد، از حدود 10% در زیر سن 30 سالگی به 18% در اواخر دهه سوم زندگی، میزان ابتلا به برخی از بیماریها مثل «اندومتریوز» که خود می توانند در امر باروری تداخل ایجاد کنند بیشتر می شود. علاوه بر این موارد، با افزایش سن زنان، تماس بیشتر با خطرات شغلی و محیطی می تواند میزان باروری را کاهش دهد. تغییرات مردان با افزایش سن نسبتا اندک ولی معنادار است. حداقل به دو دلیل کیفیت اسپرم با پیری کاهش می یابد. 1) «بیماری اتوزومال» جدید را می توان تعداد «موتاسیون های ژن» مرد نسبت داد. 2) سن پدر با خطی «تری زومی» رابطه مستقیم دارد که نشان دهنده ی افزایش جدا نشدن nondisijuncation در مرد است. ولی ممکن است کاهش اسپرم در مردان مسن تر نیز با میزان Feundability رابطه ای نداشته باشد. انجام یک مطالعه مناسب بدلیل اشکالاتی که در آن وجود دارد احتمالا غیر ممکن است. (مثل تلقیح اسپرم پیر به بدن یک گیرنده جوان) (اسپیروف، 1992، همت خواه، فرهاد، 1376، ص 8-7-5) ناباروری باعلتهای ناشناخته ناباروری با علت نامشخص، به مواردی اطلاق می گردد که پزشکان علیرغم بررسی های متعدد، نمی توانند علت ناباروری زوج را پیدا کنند ودر واقع یکی از اشکالات علم طب محسوب می شود. (طاهری پناه، ربابه، اردیبهشت 79،ص 3) شایعترین علت ناباروری در مردان کمبود تعداد اسپرم هاست وشایعترین علت این کمبود عوامل ناشناخته idiopathic است. یعنی عللی که هنوز با استفاده از تکنیکهای موجود قادر به شناسایی آنها نمی باشند. اگرچه این مسئله یکی از مشکلات پزشکان و بیماران در درمان ناباروری است و گاه حتی موجب نا امیدی آنان نیز می شود، اما گاهی کامل از سایر علل شناخته شده و نکات مهم مربوط به آنها، برای بیماران بسیار مفید می باشد. بیماران دچار ناباروری با علت نامشخص، افرادی هستند که هیچ مشکل واضحی در سیستم باروری خود ندارند. ولی تا به حال «ناموفق» بوده اند. بعبارت دیگر شامل افرادی می شود که احتمالا علت خاصی برای باروری خود دارند ولی با توجه به محدودیتهای علم پزشکی در حال حاضر نمی توان آنرا تشخیص داد. ناباروری با علت نامشخص، حدود 10 درصد از کل زوجهای نابارور را به خود اختصاص می دهد. (طاهری پناه، ربابه، اردیبهشت 79، ص 3) ناباروری ثانویه: در بعضی از زنان مشاهده می شود که قبلا با آنکه یک یا چند بار حامله شده اند ولی بعد از آخرین حاملگی با وجود عدم پیشگیری، حامله نشده اند و بامشکل ناباروری ثانویه به درمانگاه مراجعه نموده اند. ناباروری ثانویه در موارد زیر دیده می شود: 1) ازدواج مجدد با شوهر نابارور 2) ضایعات و عوارض جسمی که برای زن پس از زایمان قبلی اتفاق افتاده است. 3) ضایعات و عوارض جسمی یا روحی مرد (صرام، محمود، 1366، ص 100) عوامل اساسی برای تولید مثل: باروری طبیعی به عوامل متعدد در مرد و زن (هردو) بستگی دارد. مناسب است که هر زوج بعنوان یک واحد بیولوژیک تولید مثل در نظر گرفته شود. جفت مذکر باید به تعداد کافی اسپرم های طبیعی و متحرک که بتوانند از مسیرهای بازگذشته، وارد پیشابراه شوند و نهایتا درمان مناسبی برای لقاح انزال یافته در واژن تخمک گردند، تولید کند. بعد از تخلیه شدن در واژن، گامهای مذکر باید قدرت نفوذ در موکوس گردن رحم و زنده ماندن در آن را داشته باشند. علل ناباروری و عدم تولید مثل برحسب درصد: اگرچنانچه معمولا، ابتدا طرف مونث یک زوج نابارور، برای مشاوره به پزشک مراجعه کند، بدیهی است که تمام مسئولیت ناباروری متوجه او نیست. در واقع فاکتورهای مربوط به جفت در 30 تا 40% موارد یا تنها علت ناباروری می باشند و یا یکی از علل کمک کننده که مهم آنها در زیر به طور درصدی درج شده است: علل ناباروری برحسب درصد فاکتورهای مربوط به جنس مذکر40 فاکتورهای لوله ای25 اختلال تخمک گذاری20 فاکتورهای مربوط به گردن رحم15 علل متفرقه5 علل ناشناخته5 بر اساس نوشته حالات موجود در این ارقام ممکن است از کلینیکی به کلینیک دیگر متفاوت باشند. در نزدیک به 15 تا 20 درصد زوج ها چندین عامل که به درماندگی هرچه بیشتر بیمار، دامن می زنند و درمان را بغرنج تر می کنند مسئول می باشند. (ویلسون، 1991) (کاظمی، داریوش، 1371، ص 92) مراحل بررسی وضعیت افراد نابارور بررسی مرد نابارور شامل مراحل زیر است: 1. تاریخچه: علاوه بر تاریخچه ی عمومی، شامل تاریخچه ابتلا به عفونتهای ویروس ، تب، دیابت، جراحی قلبی و GUS (سیستم ادراری - تناسلی) ، سابقه ی عمل جراحی در سنین بچگی، طول مدت ناباروری، مدت ناباروری قبلی، و تاریخچه ی فعالیت جنسی می باشد. 2. معاینه ی پزشکی: پس از معاینه عمومی، معاینه ی اسکروتوم از نظر وجودبیضه و واریکوسل انتشار چربی ها. 3. آزمایش ادراری، اسپرم در ادرار، و دیابت 4. بررسی نتایج اسپرموگرام 5. تستهای اندوکرینی (تستوسترون) 6. بیوپسی بیضیه 7. SPA (sperm penetration assay) 8. مونوگرافی سمینال وزیکول 9. وازوگرافی بررسی زن نابارور شامل مراحل زیر است: 1. تاریخچه: شامل تاریخچه و سوابق عمومی و تاریخچه ی جنسی زنان و مامایی می باشد. 2. معاینه و بررسی فیزیکی: شامل معاینه ی فیزیکی و معاینه ی زنان است. 3. تست های اندروکرینی (استروژن و پروژسترون) 4. سونوگرافی و وارینال 5. MRI , CT – sean بخصوص در موارد افزایش پرولاکتین 6. PCT، بیوپسی اندومتر 7. تست های عفونی 8. تست های ایمونولوژیک (عارفی، سهیلا، مهر 1380، ص 304) موارد ارجاع زوج نابارور به متخصصین: 1. سن بالای 35 سال، 2. سابقه ی سقط مکرر، 3. سیکلهای نامرتب و سیکلهای کمتر از 21 روز و بیشتر از 35 روز، 4. سابقه ی متفاوت به درمان کلومیفن، 5. پروژسترون میدلوتئال بالا، 6. سابقه ی EP، اندومتریوز، اختلالات آناتومیک، 7. دواسپرموگرام متوالی غیر طبیعی، 8. کسانی که احتیاج به انجام IVF و موارد نظیر آن دارند. 9. ناباروری بدون علت. پس از این مرحله GP زوج ناباروری را به سه گروه متخصص ارجاع خواهند داد: 1. متخصصین زنان و زایمان 2. اورلوژیست 3. آندرولوژیست در موارد دیگر و متفرقه مراکز و متخصصین دیگری نیز برای بررسی وضع زوجین نابارور دست اندر کارند: 1. متخصصین ژنتیک 2. متخصصین غدد 3. در صورت وجود سیکلهای نامرتب و هیرسوتیسم، آکنه، چاقی، انسولین و گلوکز، بطور ناشتا در افراد چک می شوند. (عارفی، سهیلا، مهر 1380، ص 30) درمان ناباروری در زنان: مشکل ناباروری در دنیای امروز بصورت یک نگرانی اجتماعی در آمده و بسیاری از زوجین در طول سالهای زندگی مشترک خود به نوعی، مشکل ناباروری را تجربه کرده اند. این مسئله ضربه روانی شدیدی را به زوجین وارد ساخته و روابط زناشویی، بین فردی و اجتماعی آنان را تحت تاثیر قرار می دهد. زوجین نابارور پس از احتمال دادن به ناباروری خود، با مراجعه به متخصصین مربوطه در جهت حل این معضل تلاش می نمایند و کار درمان خود را شروع می کنند. گزارشات مربوط حاکی از آن است که در کلیه ی گروه های پزشکی (به جز اورولوژی) در بیشتر موارد، زنان به تنهایی و یا به همراه خویشان و آشنایان خود به پزشک مراجعه می کنند. حضور زن و شوهر به همراه یکدیگر را درصد کمتری از پزشکان گزارش کرده اند. در حالیکه در مورد پزشکان متخصص اورولوژی که مراجعان اصلی انان مردان می باشند (و بیشتر به علت مردانه بر می گردد) حضور زن و شوهر با یکدیگر، در نزد پزشکان به بالاترین میزان خود می رسد. بر اساس این یافته ها، در مواردیکه علت ناباروری به زنان بر می گردد آنها پیگیری درمانی را بیشتر به تنهایی یا با همراهی خویشان بر عهده می گیرند. و از همراهی همسرشان کمتر بهره می برند. اما زمانیکه علت ناباروری به مردان بر می گردد، زنان همراهی بیشتری با همسران خود دارند و احساس همدردی بیشتری می نمایند. خصوصا آنکه پزشکان متخصص اورولوژی نیز بیش از پزشکان زنان و زایمان به همراهی زوجین با یکدیگر تاکید می کنند. به نظر می رسد در رابطه با همراهی و همدلی زن و شوهر در مواجهه با مسئله ی ناباروری صرف نظر از علت ناباروری، کمکهای روان شناختی و مشاوره همراه با خدمات پزشکی ضرورت دارد. فراهم نمودن این ارتباط عاطفی و روانی درکلیه مراحل درمان (صرف نظر از موفقیت یا عدم موفقیت درمان) حمایتهای لازم را برای بیماران بوجود می آورد که خود بر نتیجه ی درمان اثر خواهد گذاشت. (کرمی نوری، علی، زمستان 80، ص 24) روشهای درمان در زنان نابارور: روش درمانی ART: یکی از روشهایی که جهت ناباروری اتخاذ می شود روش درمانی ART است که گروههای پزشکی بیشترین موافقت را با انواع این روش دارند اما در عین حال اثر روشهای درمانی ART در نزد پزشکان (بویژه متخصصین زایمان و زنان و متخصصین اورولوژی) به میزان زیاد ارزیابی نشده و فقط به اثر نسبی و محدود این روشها اشاره شده است. از میان متخصصین اورولوژی و جنین شناسی، شانس موفقیت بیشتری را برای روش های ART در مقایسه با درمان دارویی قائل بوده اند. در حالیکه متخصصین زنان و پزشکان عمومی شانس موفقیت بیشتری را برای درمان دارویی در مقایسه با این روش ها متذکر شده ان. ولی هیچیک از گروههای پزشکی برای استفاده از طب سنتی و گیاهی نظر مساعدی نداشتند. اکثر بیماران نگرش مثبتی به روش های درمان ART دارند، در عین حال روشهای ART تاثیرات روانی نسبتا زیادی بر بیماران باقی می گذارد. می توان نتیجه گرفت که این روش ها در عین آنکه موثر می باشند اکثر بیماران نیز نگرش مثبتی به آنها دارند، ولی باید توجه داشت که با توجه به ایتولوژی متفاوت ناباروری در بین بیماران نمی توان ادعا نمود که با این روشها، همه بیماران به درمان قطعی می رسند. بنابراین با توجه به هزینه ی زیاد این روشهای و تحمل رنج و صدمات جسمانی ناشی از آنها، بویژه تاثیرات روانی روشهای ART بایستی ملاحظات ویژه ای برای بیماران نابارور در نظر گرفته شود. اول آنکه در استفاده از این روشها، بایستی آگاهی لازم به بیماران داده شود و شانس موفقیت را به روشنی تشریح نموده تا به دور از امیدهای کاذب و احتمال شکست، با این مسئله به طور واقع بینانه برخورد نمایند. دوم آنکه جزئیات مراحل درمان بری بیمار تشریح گردد تا از آمادگی شناختی و روانی کافی برخوردار گردد و از آثار روانی منفی ناشی از شکست احتمالی جلوگیری بعمل آید. تلقیح درمانی: تلقیح درمانی یا تلقیح مصنوعی به تزریق منی درون کانال سرویسکال اطلاق می گردد، اگر برای انجام این کار از منی شوهر خود زن استفاده شود، عبارت تلقیح هومولوگ (AIH) بکار می رود و اگر از منی غیر از شوهر خود استفاده شود عبارت تلقیح هترولوگ TDI بکار می رود. تلقیح هترولوگ در مواردی که شوهر از قدرت باروری طبیعی برخوردار است اما بعلت چاقی مفرط یا وجود نقص در آلت، قادر به انزال منی بر روی گردن رحم نیست، مورد پیدا می کند. در مواردی که بنظر می رسد وجود ناهنجاریهایی در رحم، از تهاجم تعداد کافی اسپرم به داخل حفره رحمی ممانعت می کند، استفاده از تلقیح داخل رحمی (IUI) موفقیت آمیزه بوده است. تا زمانیکه بررسی کامل جفت مونث صورت نگرفته و عدم وجود نقایص را که به طور نسبی مسئول حامله نشدن وی می باشند، ثابت نشده باشد و همچنین بدون رضایت مکتوب زن و شوهر، نباید تلقیح مصنوعی انجام پذیرد. (کاظمی، داریوش، 1371، ص 75) ناکامی در تلقیح: ناهنجاریهای آشکاری چون پرده ی بکارت پاره نشده، نقایص تکاملی و چاقی، در صورت امکان باید اصلاح گردند. اگر ناکامی در تلقیح، معمول ناهنجاریهای آلت تناسلی مرد باشد تلقیح درمانی با منی شوهر در نظر گرفته می شود. اما ایمپوتانس و واژینیسموس و مقاربت دردناک بندرت علت عفونی دارند و معمولا روان درمانی برای اصلاح آنها ضرورت دارد. روشهای معیوب فعالیت جنسی را می توان با در میان گذاشتن روش درست مقاربت با هر زوج و پیشنهادات لازم اصلاح کرد. با انجام مقاربت به صورت هر 48 ساعت یکبار ، طی دوره ای که 3 روز قبل از زمان پیش بینی شده برای تخمک گذاریف شروع و دو روز بعد از آن خاتمه یابد، قائدتا باید انحرافات جزئی انتظار رود. در صورتیکه درجه حرارت روزانه ثبت شود، زوجین باید در روزی که درجه حرارت افت می کند در روز بعد از آن نزدیکی کنند. (کاظمی، داریوش، 1371، ص 76) لقاح خارج رحمی (IVF) لقاح خارجی رحمی (IVF) و در عین درمانی بودن، قابلیت ذاتی تشخیص را در خود دارد، که امکان مشابه سازی با جایگزینی آن با روشهای دیگر ارزیابی و تشخیص و درمان وجود ندارد. در موقعیت های بسیار ایده آل، شانس معادل و یا بیش از 70% برای باروری هر تخمک آزمایشگاه وجود دارد. قابلیت بررسی باروری تخمک در خارج از بدن انسان، امکان بررسی و ارزیابی توانایی تشکیل جنین را برای زوج فراهم می نماید که بررسی این موضوع به هیچ وجه در شرایط طبیعی باروری زوج امکان پذیر نیست. تکنولوژی لقاح خارجی رحمی (IVF) قابلیت باروری تخمک را توسط اپرم، مورد ارزیابی قرار می دهد همچنین امکان تشخیص مشکل اصلی عدم باروری در ارتباط با نوع گامت (اسپرم یا تخمک) بوسیله ی ارزیابی توانایی بارداری تخمک با اسپرم طبیعی فرد دیگر را فراهم می نماید. اگر با انجام لقاح خارجی رحمی (IVF) بعضی از تخمک ها و یا همه ی آنها بارور نشوند، نتیجه ی حاصلف امکان تصمیم گیری های بعدی زوج را در انتخاب نوع درمان بعدی فراهم می آورد. اگرچه تغییر نتایج آزمایش یا لقاح خارجی رحمی (IVF) ، معمولا بطور صد درصد، عاری از خطا نیست، با عدم باروری تخمک ها، زوج را به استفاده از تکنیک های برتر و کاهش از IVF می توان تشویق نمود. بعنوان مثال تزریق اسپرم به داخل سیتوپلاسم تخمک (IVF) با احتمال بیش از 90% امکان باروری تخمک را فراهم می آورد و در نتیجه در یک سیکل درمانی لقاح خارج رحمی، از امکان عدم انتقال جنین به رحم زن به میزان قابل توجهی کاسته می شود. علاوه بر این، در صورت تشخیص ناتوانی قطعی زوج در ناباروری، امکان عدم انتقال جنین به رحم زن به میزان قابل توجهی کاسته می شود. علاوه بر این در صورت تشخیص ناتوانی قطعی زوج در ناباروری امکان استفاده از تخمک، اسپرم و یا جنین اهدایی فراهم می گردد. اگرچه استفاده از این موارد در هر کشوری نیازمند قوانین و مقررات مربوط به خود است، زوج بایستی پس از روشن شدن کلیه ی ابعاد حقوقی و شرعی مربوطه، نسبت به چنین درمانی اقدام نماید. علاوه بر این در صورت عدم موفقیت روشهای فوق، داشتن فرزند از طریق فرزند خواندگی نیز امکان پذیر است. با توجه به موارد فوق، هیچ متد و راه تشخیص و درمان دیگری در درمان ناباروری نمی تواند قبل ازانجام IVF پزشک و زوج را در نتیجه گیری قطعی علل ناباروری راهنمایی نماید. کاربرد تشخیص دیگر لقاح خارج رحمی (IVF) ، زمانی است که بدلایل نامشخص، لوله های فالوپ قادر به انجام وظیفه ی خود برای گرفتن و انتقال تخمک نباشند. از آنجا لقاح خارج رحمی (IVF) ، اصولا نقش لوله های فالوپ در باروری تخمک و تشکیل جنین وانتقال آن به رحم را کمرنگ می کند، کاربرد این روش و حذف لوله های فالوپ از یک طرف بعنوان روش تشخیص و از طرفی دیگر به عنوان یک راه حل درمانی، عمل می نماید. لازمه ی اساسی درمان ناباروری از طریق لقاح خارج رحمی (IVF): (احساس نیاز قطعی به درمان، داشتن توان جسمی درمانی): تفاوت بسیار اساسی و شاخص بین لقاح خارجی رحمی (IVF) و حاملگی طبیعی در این زمینه است که در لقاح خارج رحمی زوج به روشنی از خود گذشتگی، فداکاری و علاقه ی قلبی و باطنی در داشتن فرزند را قبل و طی دوره درمان از خود نشان می دهند. در حالیکه حاملگی طبیعی تنها در طی یک زمینه رفع نیاز طبیعی زوج شکل می گیرد. زوج تحت در مان لقاح خارج رحمی (IVF)، الزاما بایستی برخی از سری ترین و شخصی ترین رازهای زندیگ خود را برای تیم درمان ناباروری آشکار سازند و ترس و نگرانی و مشکلات روحی و ناشی از آن را به جان بخرند. در پیشرفت ارزیابی های تشخیص علل ناباروری بایستی اجازه دهند که تحت بررسی و دستکاریهای فیزیکی و روانی و معاینات پزشکی و بالینی و اعمال جراحی قرار می گیرند. علاوه بر همه ی این موارد لقاح خارج رحمی، درمان گران قیمت و پرخرج است و در صورت عدم موفقیت در انجام آن انتظار هیچ گونه غرامت و دریافت خسارت نیز موجه نیست. بنابراین زوج برای شروع مرحله ی جدید درمان IVF خود، هیچ شانس و موفقیتی در حاملگی نخواهد داشت، مگر آنکه مجددا خود را از نظر فیزیکی، روانی و مالی آماده نماید. هماهنگی، همراهی و همفکری زوج نقش بسیار مهمی را در موفقیت درمان لقاح خارج رحمی ایفای کند. در حاملگی طبیعی همیشه ماه بعد و ماههای بعدی و امید به آینده بدون پرداخت هیچ گونه هزینه ای وجود دارد. در حالیکه لقاح خارج رحمی (IVF) فاقد این خصوصیت است. (آخوندی، محمد مهدی، بهمن 81، ص 3و2) منابع و مآخذ دژکام ، محمدرضا (1380) روان شناس اختلالات جنسی، انتشارات چهره تهران، چاپ اول رفیعی، حسن، سمیعی، مرسده، رضاعی، فرزین (1379) خلاصه روانپزشکی کاپلان، 1379، انتشارات بشری، تهران اچ اسپنس، سوزان (1380) درمان اختلالات جنسی، ترجمه جهانشیر توکلی زاده و محمد دهگان پور، انتشارات البرز، تهران هولمز، سیمون (1381) ناتوانی جنسی در مردان، ترجمه علی تقی افشار زاده، انتشارات جیحون ، تهران طائری، سودابه (1371) بررسی میزان رضایت زناشویی وعوامل مساعد کننده آن در زنان بارور و نابارور پایان نامه کارشناسی ارشد رشته مامایی، دانشگاه تربیت مدرس کانیگهام، گاری و همکاران (1376) بارداری و زایمان ویلیامز 1997، ترجمه مرضیه وحید دستجردی و ملک منصور اقصی، نشر اشتیاق، تهران نوربالا، احمد علی و همکاران (1386) تاثیر مداخلات روانپزشکی در میزان رضایت زناشویی زوج های نابارور در یک مرکز تحقیقات بهداشت باروری، جمله روانپزشکی و روان شناسی بالینی ایران، سال سیزدهم شماره 2، تابستان 1386 رجوعی، مریم (1375) پژوهشی درباره درمان های رفتاری و شناختی در بیماران نابارور، پایان نامه کارشناسی ارشد روان شناسی، دانشگاه آزاد اسلامی حسین زاده بازرگانی، روحیه (1382) بررسی ومقایسه سلامت روانی و مشکلات جنسی در زنان بارور و نابارور ، پایان نامه کارشناسی ارشد رشته روان شناسی عمومی، دانشکده علوم تربیتی و روان شناسی دانشگاه تهران بهرامی، نسیم و همکاران (1386) بررسی ارتباط رضایت جنسی و افسردگی بین زوجین نابارور و بارور، فصلنامه علمی پژوهش باروری و ناباروری، دوره هشتم، شماره اول، بهار 86 بلوریان ، زهره، گنجلو، جواد (1386) اختلال عملکرد جنسی و برخی عوامل مرتبط با آن در زنان مراجعه کننده به مراکز بهداشتی درمانی شهر سبزوار، فصلنامه باروری و ناباروری دوره هشتم، شماره دوم، تابستان 86 اوحدی، بهنام (1380) تمایلات و رفتارهای جنسی، انتشارات خورشید، اصفهان جهانفر، شایسته، مولایی نژاد، میترا (1380) درسنامه اختلالات جنسی، نشر سالمی، چاپ اول تهران اسدی فرد، فرحناز (1380) نگرش به اختلالات عمل جنسی، نشر برسات، تهران فانی صابری، لاله و همکاران (1383) بررسی میزان رضایتمندی از روابط زناشویی و سازگاری زناشویی در زنان مراجعه کننده به مراکز بهداشتی، درمانی شهر ساری، مجموعه مقالات دومین کنگره سراسری خانواده ومشکلات جنسی، تهران آذر 83 کرن جی، کارسون، استفانی. ا. ایزنستات (1380) بهداشت روان زنان، ترجمه خدیجه ابوالمعالی و همکاران، نشر ساوالان تهران محمدی، فریبا، بررسی عوامل تنش زا و راهبردهای مقابله ای زنان مراجعه کننده به مرکز آموزشی درمانی الزهراء تبریز، پایان نامه کارشناسی ارشد رشته پرستاری ، دانشگاه علوم پزشکی تبریز بهاروند، حمیم راهنمای درمان ناباروری برای زوجهای نابارور، موسسه فرهنگی انتشاراتی تیمور زاده تهران Andrews of.m. abbey, A & Halman.L.J.(1992) IS fertility problem stress different? The dynamics of stress in fertile and infertile couples. Fertility and sterility , 57 , 1247 – 1253.