مبانی نظری و پیشینه پژوهش اختلال اضطرابی کودکان (docx) 89 صفحه

دسته بندی : تحقیق

نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )

تعداد صفحات: 89 صفحه

قسمتی از متن Word (.docx) :

مبانی نظری وپیشینه تحقیق اختلال اضطرابی کودکان و درمان و مشاوره گروهی فصل دوم ادبیات پيشينه‌ پژوهش مقدمه: الف – مباني نظري اضطراب کودکی تعریف و طبقه بندی اضطراب علائم رایج اضطراب انواع ترسهای دوران کودکی نوزادی اوایل کودکی کودک مدرسه‌ای نگرانی ترس در برابر اضطراب علائم عمومی اضطراب در کودکان اختلال‌های اضطرابی در کودکان اختلال اضطراب جدایی: اختلال وحشتزدگی هراس‌ها اختلال اضطراب فراگیر (GAD) اختلال وسواس فکری و عملی اختلال فشار روانی پس از سانحه مفهوم سازی عمومی اختلال‌های اضطرابی همه گیر شناسی اختلال‌های اضطرابی کودکان و نوجوانی جدول 2-1 میزان شیوع اختلال‌های اضطرابی در کودکان و نوجوانان (بیدل و ترنر، 2005) جدول 2-2 میزان همبودی نمونه‌هایی از کودکان که تشخیص اولیه اختلال اضطرابی داشته‌اند. (بیدل و ترنر 2005) دیدگاههای مختلف در مورد اضطراب دیدگاه سالیوان دیدگاه هورنای دیدگاه اتو رنك دیدگاه آدلر دیدگاه رفتاری دیدگاه شناختی دیدگاه وجودی دیدگاه فرد مدار دیدگاه گشتالت درمانی دیدگاه سیستمی شیوه‌های ارتباطی والدین و تاثیر بر اضطراب کودکان درمان شناختی- رفتاری CBT CBT چگونه عمل می‌کند چطور فردی می‌تواند این تغییرات رفتاری را بدست آورد؟ درمان اختلال‌های اضطرابی خود گویی مثبت کنترل هراسها مداخله مرتبط با والدین مشارکت خانواده در درمان CBT دارو درمانی پیشنهاداتی برای والدین با کودکان مضطرب: تاثیر محیط و وراثت بر اضطراب کودکان تاثیر اضطراب بر تحصیل کودکان روش مشاوره گروهی قوانین اساسی گروه فرايند مشاوره گروهي به شيوه شناختي رفتاري اهداف درماني گروه درماني به شيوه شناختي رفتاري تحقیقات انجام گرفته در داخل و خارج کشور تحقیقات انجام گرفته در ایران جمع بندي و نقد و بررسي پژوهشهاي انجام شده فصل دوم 1905000481139500ادبیات پيشينه‌ پژوهش مقدمه: فصل‌حاضر در دو‌بخش تنظیم شده‌است. الف- مباني نظري كه در اين قسمت پیرامون اضطراب کودکی و اختلالهای اضطرابی در کودکان تخصیص یافته است بدین منظور مروری بر اضطراب، تعریف، طبقه بندی و دیدگاههای مربوط به اضطراب و درمان آن و مشاور گروهی والدین به شیوه شناختی رفتاري که برای این منظور انواع مشاوره، مشاور گروهی و نقش والدین در ایجاد اضطراب و دیدگاه شناختی والدین در ایجاد اضطراب و درمان پرداخته شده است. ب- پيشينه پژوهش كه به مطالعه و مرور يافته‌هاي پژوهشي داخلي و خارجي در ارتباط با پژوهش حاضر پرداخته شده است. الف – مباني نظري اضطراب کودکی اضطراب پدیده‌ای طبیعی است و همگان آن را در وهله‌ای احساس می‌کنند. اضطراب پاسخی‌ضروری به‌فشار روانی است و‌فرد را به هنگام رویارویی با خطر برای فعالیت و کنش آماده می‌کند. در مواقع بسیاری، چنین پاسخی عقلانی و حتی حیاتی است (کنرلي، ترجمه مبيني، 1384). واکنش‌های مشهودی که در برابر ناکامی، و واکنش‌هایی که در رویارویی با شکل‌های دیگر فشار روانی ابراز می‌شوند مفهوم اضطراب را به میان آورده‌اند. فرض بر این است که هر موقعیتی که بهزیستی جاندار را به خطر می‌اندازد حالت اضطراب را به وجود می‌آورد، تعارض‌ها و گونه‌های دیگر ناکامی یکی از خاستگاه‌های اضطراب‌اند. همچنین خطر آسیب بدنی، به خطر افتادن عزت نفس و وارد آمدن فشار برای انجام کارهایی فراتر از توانمندی‌های آدمی، در وی اضطراب ایجاد کند. منظور از اضطراب، هیجان ناخوشایندی است که با اصطلاحاتی مانند «نگرانی»، «دلشوره»، «وحشت» و «ترس» بیان می‌شود و همه انسان‌ها درجاتی از آن را گاه گاه تجربه می‌کنند. (اتكینسون، ترجمه براهني و همکاران، 1380). اگرچه پژوهشگران چند دهه است که ترس، اضطراب و نگرانی را بررسی کرده‌اند ولی هنوز بر سر تعریف و مفهوم بندی آنها اتفاق نظر ندارند. و گاهی آنها را به جای یکدیگر به کار می‌برند. اضطراب، ترس، نگرانی سه سازه فرضی هستند که یک رشته رویدادهای‌ذهنی را‌نشان می‌دهند رویدادهایی که آنها‌را از‌نشانه‌های رفتاری، پاسخ‌های فیزیولوژیک و گزارش اشخاص استنباط می‌کنیم (شرودر وگوردان، ترجمه‌ي فیروز بخت‌، 1384) ترس‌ها به پاسخ هشدار فطری و تقریبا زمینی به موقعیت خطرناک و مهلک اشاره دارد افراد «هشدارهای کاذب» احساس می‌کنند که در آنها محرک‌ها یا موقعیت‌های بی ضرر، خطرناک، پنداشته‌می‌شوند (استریت و‌بارلو 1994، به‌نقل از‌هالجین ویتسبورن، ترجمه سید محمدی، 1383). اضطراب برخلاف واکنش هشدار دهنده و فوری ترس نوعی هیجان یا حالت خلقی است که مشخصه آن عاطفه منفی مانند تنش و ناآرامی و بیمناکی و نگرانی است. (بارلو 2002، به نقل از شرودر و گوردن، ترجمه فیروز بخت، 1384) اضطراب بیشتر آینده گرا و کلی است و عنصر شناختی و عاطفی دارد وقتی فرد مضطرب است احساس می‌کند اتفاق وحشتناکی روی خواهد داد که قدرت تغییر دادن آن را ندارد سپس روی نگرانی‌های درونی خود تمرکز می‌کند و درباره احتمال خطر یا تهدید گوش به زنگ یا بیش از حد مراقب می‌شود. (هالجین و ویتسبورن، ترجمه سید محمدی، 1383) کودکان در بهترین موقعیت‌ها هم مقداری اضطراب را تجربه می‌کنند به شکل نگران، بیم، ترس، و‌یا استرس‌نگرانی عادی‌و اضطرابهای‌زودگذر وقتی‌رخ می‌دهند که کودکی با یک موقعیت ناآشنا و یا استرس زا روبرو می‌شود و در واقع این اضطرابهای نرمال در طی دوران رشد کودک به طور طبیعی رخ می‌دهند. اضطراب کودکان بیش از آنکه بر آنچه کودک را مضطرب می‌کند متکی باشد بر این استوار است که چه‌میزان اضطراب شکل گیری‌شخصیت یک کودک را تحت تاثیر قرار می‌دهد. هنگامی که نگرانی و اجتناب به صورت یك پاسخ خودکار کودک در بسیاری از موقعیت‌ها شکل گیرد وقتی آنها دائما احساس عصبی بودن می‌کنند و یا وقتی نوازش و یا اطمینان دهی به آنها در آرام کردنشان بي‌تأثير باشد برای چنین کودکانی اضطراب حالت محافظت ندارد بلکه در شرکت در فعالیتهای مختلف روزمره مدرسه، روابط دوستانه، عملکرد تحصیلی مانع ایجاد می‌کند. اضطراب می‌تواند در تصمیم‌های کودک مداخله کند یک کودک مضطرب نوعا غیر واقع بین است، بدبین است آنها به اطمینان بیش از حد نیاز دارند و ممکن است فکر کنند این امنیت زودگذر است. عدم اطمینان و عصبانیت هم می‌توانند علائم اضطراب باشند وقتی کودکی با استرس و نگرانی خلع سلاح می‌شود و یا از کم خوابی خسته می‌شود، و احساس متفاوت بودن از دیگر کودکان دارد می‌تواند باعث اضافه افزایش نگرانی آنها شود. (کیم برلی، 2007). نتایج تحقیق نشان می‌دهد که کودکان مضطرب و افسرده در املاء و هجی کردن، غلطهای بیشتری نسبت به گروه کنترل (که این دو اختلال را نداشتند) داشته‌اند. لیکن در خواندن تفاوتی دیده نشده است. (پائولابونیفاسی و همکاران، 2008) تعریف و طبقه بندی اضطراب مشکلات زیادی در رسیدن به تعریف دقیقی از اضطراب وجود دارد که در اکثر نظریه پردازان با اظهارنظر لانگ (1986) توافق نظر دارند که اضطراب یک مفهوم فرضی است این مفهوم همچنین ذهنیتی است که وجود خارجی ندارد. اما ممکن است در توضیح پدیده‌های قابل مشاهده مفید باشد. لانگ یک الگوی سه بعدی از اضطراب را پیشنهاد کرده است که در شناخت تعاریف بالقوه مختلف اضطراب کمک زیادی نموده است. اضطراب ممکن است برحسب تفکر، به عنوان مثال «من ترسیده‌ام»؛ احساس‌های جسمی یا عاطفی مانند افزایش ضربان قلب، عرق کردن، تنش یا برحسب رفتارها، نظیر اجتناب از یک موقعیت یا فرار کردن تعبیر و تفسیر شود (لانگ 1969 به نقل ازپاول وانرایت، ترجمه توزنده جانی و کمال‌پور، 1376). علائم رایج اضطراب اسهال، احساس سر گیجه و سبکی در سر، تعریق مفرط، تشدید رفلکس‌ها، بالا رفتن فشار‌خون، تپش قلب، احساس‌درد در قفسه سینه، اتساع مردمک، بیقراری و قدم زدن، سنکوب، مور مور شدن اندامها، لرزش، آشفتگی معده، بی خوابی، اشکال در تمرکز حواس، بی حالی، بی اشتهایی، تکرر ادرار و احساس قریب الوقوع بودن دفع ادرار علاوه بر آثار حرکتی و احشایی اضطراب، تاثیر آن در تفکر، ادراک و یادگیری نباید از نظر دور بماند، اضطراب پیدایش گیجی، کونفوزیون و دگرگونی ادراک را نه تنها در ارتباط با زمان و مکان بلکه افراد و معانی حوادث، تسهیل می‌کند. این دگرگونی‌ها با پایین آوردن سطح تمرکز، کاهش فراخوانی خاطرات و ایجاد اختلال در توانایی ربط دادن یک عبارت به عبارت دیگر (تداعی) در یادگیری ایجاد تداخل می‌کند. یک وجه مهم هیجان‌ها، تاثیر آنها بر انتخابی بودن توجه است بیمار مضطرب مستعد انتخاب بعضی از اقلام در محیط خود و چشم پوشی از اقلام دیگر بوده و به این ترتیب سعی می‌کند ثابت کند که در ترسناک تلقی نمودن یک موقعیت و ابراز واکنش متناسب با آن حق‌دارد اگر او اشتباهاً ترس‌‌های خود را توجیه‌نماید اضطراب‌های وی بوسیله واکنش انتخابی شدت خواهد یافت. به این ترتیب حلقه‌ای معیوب از اضطراب، دگرگونی ادراک، افزایش اضطراب بوجود خواهد آمد. از طرف دیگر، اگر او با فکر انتخابی اشتباها به خود اطمینان ببخشد اضطراب‌های متناسب ممکن است فروکش نموده و او را از اقدامات احتیاطی لازم باز دارد. (كاپلان ، سادوك ، ترجمه پور افكاري، 1382) ترس ترس یکی از‌هیجان‌های بنیادی‌است که معمولا‌به عنوان واکنشی به‌اشیا یا موقعیت‌های تهدید کننده امنیت جهانی یا بهزیستی هیجانی در نظر گرفته می‌شود (بیدل، ترنر، 2005). هیجان ترس هشدار دهنده است و با فعال کردن دستگاه عصبی خود مختار که با حالت‌های فیزیولوژیک مختلفی مثل عرق کردن، لرزیدن، تنیدگی عضلانی. ناراحتی معده‌ای، روده‌ای، نفس نفس زدن، تپش قلب نمود می‌یابد. شخص را آماده‌ی پاسخ «جنگ یا‌گریز» می‌کند یعنی‌یا شخص‌می‌جنگد یا‌می‌گریزد (بارلو،‌چورپیتا و تارووسکی 1996، به نقل از شروردن و گوردن، ترجمه‌ي فیروز بخت، 1384) ترس اغلب برای اشاره به واکنش طبیعی به یک تهدید واقعی یا ادراک شده به کار برده می‌شود. برای مثال ممکن است در کودکی ترس از مطب دندان پزشکی به دلیل درد واقعی که در ضمن کشیدن دندان احساس شده بوجود آید. (چویل و موریس، ترجمه نائینیان و همکاران، 1381). این‌پاسخ‌ها با از‌بین رفتن‌تهدید واقعی یا‌ذهنی محو می‌شوند. ترس یک واکنش انطباقی است و شخص به تجربه یاد می‌گیرد تهدیدهای واقعی را از محرک یا وضعیت‌های بی خطر تشخیص بدهد. رشد شناختی هم بر ادراک و برداشت شخص از تهدید تاثیر می‌گذارد (شرودر و گوردون، ترجمه فیروز بخت، 1384). با این وجود در پیشینه اختلال رفتاری/ آسیب روانی کودک از اصطلاح ترس گاه به عنوان واکنش رشدی بهنجار و گاه به عنوان مشکلی بالینی استفاده می‌شود (کسلر 1972، لیپمن 1967، به نقل از چویلی و موریس، ترجمه نائینیان و همکاران، 1381). مطالعات متعددی نشان می‌دهد که بین سن و ترس از اشیا و رویدادها رابطه وجود دارد به گونه‌ای که به طور کلی به موازات افزایش سن، ترس‌های گوناگون کاهش می‌یابد. ( بیدل و ترنر، 2005) انواع ترسهای دوران کودکی اضطراب عادی و لازم در کودکان: از نوپایی تا نوجوانی هر فردمی‌تواند با بحران‌هایی مثل تکیه بیش از اندازه بر والدین مقاومت در برابر تغییر کاهش اعتماد به نفس روبرو شود. نوعاً این نگرانی‌ها حل می‌شوند وقتی که کودک یاد بگیرد که موقعیت را اداره کند (سر رشته کار را در دست بگیرد). هماهنگ کردن توانایی‌های جدید، مثل نام نویسی در یک مدرسه جدید، همسایگان جدید، امتحان دادن، مواجه با سگها، بچه‌ها از ترسهایشان فاصله می‌گیرند و دیگر احساس بد حالی نمی‌کنند (کیم برلی، 2007). نوزادی كودك هنگام مشاهده افراد نامأنوس ( افرادي جز پدر و مادر) معمولاً به والدین می‌چسبد و جیغ می‌زند. این ترس‌ها تا 9-7 ماهگی نهایتا یک سالگی برطرف می‌شود. (کیم برلی، 2007) اوایل کودکی اضطراب جدا شدن از پدر و مادر (جدا کردن اتاق کودک) که علائم گریستن، اندوه، ترس از دست دادن مهر والدین و.... را دارد تا یک سال ممکن است ادامه یابد و نهایتا طی 3 سال از بین می‌رود. همین که دنیای کودکان وسعت می‌یابد (مثلا ورود به مهد) آنها ممکن است موقعیت‌های جدید و ناآشنایی را تجربه کنند آنها ممکن است از سگها و عنکوبتها بترسند. کودکان 6-3 ساله سعی می‌کنند که بفهمند چه چیزهایی واقعی و چه چیزهایی غیر واقعی‌هستند .آنها ممكن است از کمد و دستشویی، زیر تخت، تاریکی و...... بترسند( به دليل خلق محركهاي غير واقعي، مثل هيولا)، وقتی کودک بتواند درک کند که خیلی از چیزها وجود خارجی ندارد توانایی‌اش برای تنها خوابیدن افزایش می‌یابد (کیم برلی، 2007). کودک مدرسه‌ای هر سال کودکان دبستانی اطلاعات جدیدی را به دست می‌آورند آنها خطرات دنیای واقعی، دزدی، طوفان، بیماری یا مواد مخدر را درک و می‌فهمند که این خطرات وجود دارند ولی از او دورند . و به او نزديك نيستند. در مدرسه راهنمایی رشد اجتماعی آنها شکل می‌گیرد و نگرانی‌های اجتماعی هم برای جامعه پذیری در آنها بوجود می‌آید. نگرانی راجع به ادامه تحصیل، عملکرد اجتماعی و‌شناسایی گروههای‌اجتماعی، یک نگرانی‌عادی است آگاهی‌از انواع بیماریهای جسمی و روانی می‌تواند موجب نگرانی او شود نوجوانان در مورد گروههای همسالشان، دنیای بزرگتر، قوانین اخلاقی و موفقیت آینده‌شان نگران هستند. نگرانی سازه «نگرانی» درک دو مفهوم ترس و اضطراب را برای ما سخت‌تر می‌کند، سازه نگرانی‌از این جهت‌مهم است که نگرانی یکی از مداخله‌های اصلی اختلال‌های اضطرابی کودکان در ویراست چهارم راهنمای تشخیص و آماری اختلال‌های روانی (DSM-IV) است. نگرانی جزو مولفه‌های شناختی اضطراب است برخلاف اضطراب که پاسخ هیجانی پیچیده‌ای است و مولفه‌های شناختی، فیزیولوژیک و حرکتی دارد (بارلو 2002؛ واسی و دالایون 1994 هر دو به نقل از شرودر و گوردن، ترجمه فیروز بخت، 1384). نگرانی، افکار و تصورات، در رابطه با پیامدهای منفی و تهدید آمیز است. کنترل این افکار و تصورات سخت است و می‌تواند عذاب آور باشند، همان طور که ترس یکی از حالت‌های دستگاه هشدار شناختی است که ما را وامی‌دارد خطرات آتی را پیش بینی کنیم در نگرانی، رویدادهای آزارنده را مرور می‌کنیم و راه‌های اجتناب از آنها کنار بیاییم. این حل مساله یکی از فواید انطباقی نگرانی است چون ما را آماده می‌کند با وقایع مواجه شویم و با آنها کنار بیاییم. اما اگر در این زمینه افراط کنیم عملا فرایند مساله مختل می‌شود (میتوز، 190، به نقل از شرودر و گوردن، ترجمه فیروز بخت، 1384). مطالعات تجربی اخیر از این فرضیه که نگرانی و اضطراب کودکان دو سازه به هم مرتبط اما مستقل هستند، حمایت می‌کنند. (موریس و همکاران، 1998، سیلورس و همکاران 1995، به نقل از شرودر و گوردن، ترجمه فیروز بخت، 1384). ترس در برابر اضطراب ترس و اضطراب هر دو با مضمون تهدید مرتبط هستند ترس یک واکنش مشخص به محرک‌های معین‌تلقی می‌شود و‌اضطراب یک‌واکنش منتشر‌تر و‌درونی‌تر است (گراهام، ترجمه‌ي محمدی و هاشمی کهن زاد، 1381). همچنین در ترس به جای تنیدگی و بیمناک شدن، پاسخ فیزیولوژیک واکنش هشدار را‌بروز می‌دهیم با توجه به این که ترس و اضطراب دو سازه فرضی هستند و از گزارش‌های خود شخص، باز بینی‌های فیزیولوژیک و مشاهدات رفتاری استنباط می‌شوندو و خصایص مشترک زیادی دارند، در این مورد که آیا دو سازه متفاوت هستند يا تظاهرات سازه كلي ‌تر و پراكنده‌تري به نام عاطفه منفي اختلاف نظر هست .(آلبانو، کازی و کارتر، 2001، به نقل از شرودر و گوردن، ترجمه فیروز بخت، 1384). ترس و اضطراب مثل سایر هیجان‌ها سه مولفه متمایز اما بسیار مرتبط دارند: 1) واکنش‌های حرکتی یا رفتاری مثل اجتناب، گریز، بازخورد توام با تردید، گریه، روی هم فشردن فک‌ها، کمک خواستن، مناسک قدم زدن و عدم تحرک، 2) واکنش‌های شناختی یا ذهنی شامل افکار، تصورات، باورها و اسنادها و پیامدهایی مثل ناراحتی و وحشت، 3) واکنش‌های فیزیولوژیک مثل افزایش ضربان قلب، زیاد عرق کردن، تند نفس کشیدن، تنیدگی عضلانی، ناآرامی، اختلال خواب و عدم تمرکز حواس (باریوس و هارتمن 1997، به نقل از شرودر و گوردن، ترجمه‌ي فیروز بخت، 1384). علائم عمومی اضطراب در کودکان 1. علائمی مثل گریستن، علائم فیزیکی، اندوه، خشم، بیچارگی، ناامیدی و شرمندگی. 2. به راحتی در موقعیت‌های اضطراب‌زا مضطرب می‌شوند. 3. مدام سوالاتی می‌کنند، خیالشان راحت شود مثلا چی میشه اگر......؟ 4. دلداری ناپذیرند. 5. به بحث‌های منطقی پاسخی نمی‌دهند. بحث‌های منطقی را قبول نمی‌کنند. 6. سردرد، دل درد، به طور مرتب مریضند که به مدرسه نروند. 7. به طور مرتب مضطربند، ساعتها نگران هستند روزها، هفته‌ها. 8. از خواب می‌پرند، به سختی به خواب می‌روند، به طور مرتب کابوس می‌بینند. به سختی قبول می‌کنند تنها بخوابند. 9. کمال گرا هستند. خودشان را دائما زیر سوال می‌برند. استانداردهای خیلی بالایی دارند. طوری که هیچ چیز را کامل نمی‌دانند. 10. با مدرسه رفتن مشکل دارند. 11. عملکرد خودشان یا خانواده را ضعیف می‌کنند با مدرسه رفتن مشکل دارند، در رفت و آمد با دوستان و فعالیتهای روزانه، اجتماعات خانوادگی مشکل دارند. 12. والدین‌باید وقت‌زیادی را‌برای آرامش‌دادن به کودک حتی در موقعیت‌های استرس‌زای عادی مصرف کنند باید برای انجام کارهای بهداشتی، تکالیف مدرسه، خوردن غذا، مدام نوازش کنند یا با آنها صحبت کنند (چانسکی، 2008). اختلال‌های اضطرابی در کودکان اضطراب معمولا با افسردگی همراه است کسانی که اضطراب دارند اغلب از نگرانی فزاینده، خجالت بارز، علائم افسردگی، توهم شکایت می‌کنند. (هاروی پارکر، 2008). در DSM- IV کودکان با یکی از 9 اختلال اضطرابی تشخیص داده می‌شوند: اختلال اضطراب جدایی، اختلال وحشتزدگی هراس از مکان‌های باز، اختلال اضطراب فراگیر (اختلال‌اضطراب مفرط)، هراس‌اجتماعی، هراس‌خاص (ساده)، اختلال وسواس فکری- عملی، اختلال فشار روانی پس از سانحه و اختلال فشار روانی حاد و در همه این اختلال‌های اضطراب یک مشخصه مشترک است که به صورت واکنش‌های شناختی ویژه و‌ناپیوسته، واکنش‌های فیزیولوژیکی و رفتاری بروز می‌کند، آنچه که یک اختلال اضطرابی را از دیگر اختلال‌ها متمایز می‌کند کانون اضطراب کودک است. (ماش و بار کلی، ترجمه‌ي توزنده جانی، توکلی زاده، کمال پور، 1383). اختلال اضطراب جدایی: مشخصه اصلی اختلال اضطراب جدایی، ظاهر شدن اضطراب بیش از حد در مورد جدایی از کسانی است که کودک به آنان دلبستگی دارد. (انجمن روانپزشکی آمریکا 1987 به نقل از هربرت، ترجمه فیروز بخت، 1384). کودک مبتلا به اضطراب جدایی برای آن که نزدیک مادر یا کسی که به او دلبستگی دارد بماند از مدرسه رفتن طفره می‌رود، سردردها، دل دردها و سایر نشانه‌های جسمانی در این کودکان دیده می‌شود. تشخیص اضطراب جدایی وقتی مطرح می‌شود که از حد بهنجار فراتر رود. (هربرت، ترجمه فیروز بخت، 1384). این اختلال باید حداقل، مدت 4 هفته دوام داشته باشد. پیش از 18 سالگی شروع شود و باعث ناراحتی و اختلال قابل توجه در عملکردهای اجتماعی تحصیلی (یا شغلی) و سایر زمینه‌های مهم گردد. افرادی که این اختلال را دارند ممکن است بر اثر جدایی از خانه یا از افرادی که به آنان دلبستگی زیاد دارند دچار ناراحتی شدید و مداوم ‌شوند این افراد وقتی از مظاهر اصلی دلبستگی جدا می‌شوند اغلب ترس‌های مربوط به تصادف و بیماری افراد مورد علاقه و یا خودشان اشتغال فکری پیدا می‌کنند. کودکانی که این اختلال را دارند اغلب ترس از گم شدن و گم کردن همیشگی والدین را بروز می‌دهد. وقتی به تنهایی در خارج از منزل و سایر مکان‌های آشنا سفر می‌کنند احساس ناراحتی کرده و ممکن است. از سفر به تنهایی خودداری کنند ممکن است در رفتن به مدرسه، اردو رفتن و رفتن به خانه یک دوست یا گذراندن شب در آنجا یا سفر کوتاه مدت تمایل نشان ندهند و یا خودداری می‌کنند. این کودکان ممکن است تمایل به تنها ماندن در یک اتاق را نداشتند و حالت چسبندگی یا کنده شدن را داشته باشند و به والدین خود بچسبند (انجمن روان شناسی آمریکا DSM-IV، آوادیس یانس و نیکخو، 1381). با وجود این که مفهوم کمرویی جدید نیست، تنها در سال‌های اخیر اختلال اضطراب جدایی به عنوان یک اختلال شدید و شایع شناخته شده است که بر کارکردهای هیجانی و اجتماعی کودک اثر می‌گذارد. علاوه بر اینکه می‌تواند به آسیب‌های شدیدی در گستره زندگی منجر شود از جمله این که داده‌های جمع آوری شده در بریتانیا به طور تلویحی نشان می‌دهد که اضطراب جدایی در کودکی مقدمه اختلال اضطراب هراس از مکان‌های باز در دوران بزرگسالی است. (سیلور و همکاران، 1995، به نقل از کندال، ترجمه‌ي نجاریان و داوودی، 1384). اختلال وحشتزدگی اختلال‌وحشتزدگی با‌وقوع حداقل یک حمله وحشتزدگی غیر منتظره یک ماه (یا بیشتر) با هم فاصله دارند، تعریف می‌شود، تشخیص اختلال وحشتزدگی در کودکان ممکن است به خاطر محدودیت‌های شناختی- رشدی کودک دشوار باشد. کودکان خردسال بدون توجه به نشان‌های خود مختار و تفسیر نادرست این نشانه‌ها ترس از مریض شدن را گزارش می‌دهند. از نظر بالینی، کودکان قبل از دوره بلوغ تقریبا هرگز ترس از مردن، یا دیوانه شدن یا از دست دادن کنترل را به خاطر نشانه‌های فیزیولوژیکی بیان نمی‌کنند. اغلب این کودکان اضطراب نامشخص از بیمار شدن را گزارش می‌دهند یا از استفراغ کردن می‌ترسند زیرا پیش بینی یا کنترل آن را دشوار می‌دانند بر طبق نظر موریف و مولت در سال 1993 شایعترین نشانه‌های وحشتزدگی گزارش شده در کودکان و نوجوانان شامل لرزش و رعشه، تپش قلب، سرگیجه، از حال رفتن، تنگی نفس، تعریق (در کودکان بزرگتر)، ترس‌از مردن یا از دست دادن کنترل است. کودکان خردسال معمولا حالت‌های هیجانی‌شان را برحسب بیماری جسمی توصیف می‌کنند. (ماش و بارکلی، ترجمه‌‌ي توزنده جانی، توکلی زاده و کمال پور، 1383). هراس‌ها هراس اجتماعي : این نوع‌اضطراب خیلی عمومیت دارد و با ترس مفرط در تقریبا همه موقعیتهایی که فرد در اجتماع قرار می‌گیرد همراه است بدلیل اینکه تشویش اجتماعی خیلی عمومیت دارد اغلب به نظر بی اهمیت قلمداد می‌شود بسیاری اوقات از آن چشم پوشی می‌شود و درمانی در مورد آن صورت نمی‌گیرد کسانی که این اختلال را دارند اغلب از‌هم صحبت‌شدن با‌دیگران، سخنرانی در جمع، سوال کردن و پاسخ دادن در‌جمع حتی‌تفریح در اماکن عمومی ترس دارند. اختلال تشویش اجتماعی را می‌توان با CBT مراقبه و آموزش مهارتهای اجتماعی برطرف کرد. (هاروی، 2008). هراس‌اجتماعی می‌تواند از نوع «تعمیم یافته» یا از نوع اختصاصی باشد وقتی نشانه‌ها حداقل 6‌ماه ادامه‌یابند تشخیص‌هراس اجتماعی‌را پیش می‌کشند. همچنین‌باید شواهدی دال بر این که کودک می‌تواند با آشنایان خود رابطه برقرار کند وجود داشته باشد و کودک علاوه بر تعامل با بزرگسالان، در مقابل با همسالانش نیز هراس اجتماعی داشته باشد (شرودر و گوردن، ترجمه فیروز بخت، 1384). اگر چه اختلال اضطراب اجتماعی تا نوجوانی یا بزرگسالی شناخته نمی‌شود شروع آن طی دوران کودکی است. به همین دلیل شناسایی و مداخله زود هنگام این عارضه می‌تواند از‌پیامدهای فوری‌و دراز مدت‌آن و احتمالا شروع اختلالهای همبود جلوگیری کند. (‌بيدل، 1998 به نقل از يوسفي لويه ، 1386) گلیسنبرگ و همکاران (1998) در پژوهشی بر روی 154 کودک مبتلا به اختلال‌های اضطرابی‌در سنین 11-6 سال نشان دادند که اضطراب اجتماعی با نقایص در کارکرد اجتماعی و هیجانی مرتبط است افزون بر این کودکان با اضطراب اجتماعی بالا سطح پایین‌تری از پذیرش اجتماعی، عزت نفس کلی و نیز تعامل منفی‌تری با همسالانشان داشتند دختران در مقایسه با پسران از اجتماعی ضیعف‌تری برخوردار بودند. (به نقل از يوسفي لويه، 1386) هراس خاص: ویژگی‌ هراس خاص ترس بسیار شدید و مفرط از یک شیء یا رویداد خاص با ترس مفرط از پیش بینی مواجه شدن با آن شیء یا رویداد خاص است. این ترس‌ها مداوم و ناسازگاراند. به اجتناب از شیء ترسناک منجر شده و باعث می‌شود کودک ترس خود را غیر قابل کنترل بداند. (سیلورمن و کارمایکل، 1999 به نقل از شرودر و گوردن، ترجمه فیروز بخت، 1384). این‌اختلال همراه با‌حمله‌ی سریع وقتی که شخص یک اضطراب شدید را تجربه می‌کند این حمله، علائم فیزیکی مثل تپش قلب، تغییر فشار خون، تغییر عمل غدد مترشحه یا اختلالات عصبی همراه است. اشخاصی که اختلال هراس دارند معمولا از خود هراس و عوارض آن می‌ترسند آنها از موقعیت‌هایی مثل ازدحام- رانندگی، در اتاق بسته‌ماندن و تنها ماندن می‌ترسند. حمله هراس ممکن است از 5 تا 30 دقیقه طول بکشد. این اختلال را می‌توان با درمان‌شناختی رفتاری CBT یا دارو درمان کرد (هاروی، 2008) مدرسه هراسی مدرسه‌هراسی یک هراس‌خاص است که در کودکی مشاهده می‌شود و‌ترس و اجتناب به محیط مدرسه محدود می‌شود برخلاف کودک مبتلا به اضطراب جدایی که از انواع موقعیت‌های مرتبط با جدایی اجتناب می‌کند کودک مبتلا به مدرسه هراسی تنها از مدرسه می‌ترسد و از آن اجتناب می‌کند. (کندال، ترجمه‌ نجاریان و داوودی، 1384). اختلال اضطراب فراگیر (GAD) اختلال اضطراب فراگیر عبارت است از اضطراب با نگرانی عمومی یا غیر واقع بینانه. کودکان بیش از حد مضطرب درباره‌ی امور درسی و آینده بسیار نگران و معمولا عصبی و پریشان هستند این کودکان بسیار به آرامش خاطر و قوت قلب نیاز دارند. علاوه بر این نوع از انواع ناراحتی‌های جسمانی شکایت دارند و نسبت به خودشان بیش از حد حساس و موشکاف هستند (هربرت، ترجمه‌ي فیروز بخت، 1384). در ویراست چهارم راهنمایی تشخیص و آماری اختلال روانی (DSM- IV) تشخیص اختلال اضطراب فراگیر وقتی مطرح می‌شود که حداقل یکی از نشانه‌های فیزیولوژیک، بی‌قراری، زود خسته‌شدن، مشکل تمرکز حواس‌یا مات و‌مبهوت ماندن تحریک پذیری، تنیدگی عضلانی و اختلال خواب وجود داشته باشد. این نشانه‌ها باید در کارکردهای مهم کودک اخلال ایجاد کنند. شروع می‌تواند ناگهانی یا تدریجی باشد و نشانه‌ها نیز بر‌اثر فشار روانی شدید می‌شوند (شرودر و گوردن، ترجمه‌ي فیروز بخت، 1384). کسلرو کلر و رایچمن (2001) در پژوهشی نشان دادند که اضطراب فراگیر اختلال روانی شایعی است که سن شروع آن پایین است سیر مزمن دارد و میزان بالایی از همبودی را با اختلال‌های اضطرابی و اختلالهای خلقی به ویژه افسردگی اساسی دارد. (به نقل از يوسفي لويه ،1386) اختلال وسواس فکری و عملی ویژگی‌های اختلال وسواس فکری و عملی (OCD) افکار عود کننده و ناخوانده‌ای باشد که وقت گیر بوده (بیشتر از یک ساعت در هر روز) هستند که یا به گرفتاری مفرط کودک یا به اختلال جدی در کارهایشان منجر می‌شود نشانه‌های OCD در کودکان و نوجوانان همان نشانه‌هایی است که در بزرگسالان وجود دارد کودکان افکار وسواس مربوط به ترس از آلودگی موضوعات جنسی و مذهبی یا تصاویر پرخاشگری، خشونت‌را گزارش‌می‌دهند. اعمال‌وسواسی مانند تکرار شستشو، وارسی، نظم‌دهی و مرتب کردن در کودکان شایع است. تشریفات شستشو شایع‌ترین نشانه OCD است که در بیشتر از 85٪ از کودکان معاینه شده در انستیتو ملی بهداشت روانی (NIMH) وجود داشته است و در صورتی که در این کودکان به هر دلیلی این کار متوقف شود از انجام هر کاری باز می‌مانند تا آن که شستشو را به طور کامل انجام دهند. (ماش و بارکلی، ترجمه توزنده جانی، کمال پور و توکلی زاده، 1383). کسانی که وسواس دارند اغلب سعی می‌کنند وسواسشان را از دیگران پنهان کنند ولی اغلب به ندرت موفق می‌شوند درمان CBT و درمان دارویی درمانهای موثری برای OCDها هستند (هاروی، 2008). اختلال فشار روانی پس از سانحه بسیاری‌از کودکان پس از وقوع حوادث و وقایع هیجانی/ فیزیکی بسیار ناراحت کننده (مثل فجایع طبیعی و تصادفات) واکنش‌های ناخوشایندی مثل اضطراب، ترس و افسردگی بروز می‌دهند. تشخیص اختلال فشار روانی پس از سانحه براساس وجود ماهیت عامل فشار زای روانی که موجب تسریع این نشانه‌ها می‌شود مهم است پس برای تشخیص اختلال فشار روانی پس از سانحه ترکیبی از سانحه و واکنش روان شناختی‌پریشان کننده نیاز است. تاثیرات مخرب ضربه‌ها و سوانح خود را به صورت نشانه‌های مختلف بروز می‌دهند. نشانه‌هایي که غالبا به آنها اشاره شد. عبارتند از تغییرات نامطلوب در روابط میان فردی، خلق، حافظه، یادگیری، کنترل تکانه، عملکرد تحصیلی، خواب، سطح انگیختگی و شدت یافتن نشانه‌هایی که مظهر ضربه و سانحه مربوط یا شبیه آن هستند در کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال فشار روانی پس از سانحه، ترس‌های جدید تکرار ترس‌های قدیمی، شکایات جسمی، بی ملاحظه بودن و احساس گناه دیده می‌شود. (هربرت، ترجمه فیروز بخت، 1384). مفهوم سازی عمومی اختلال‌های اضطرابی با توجه به تظاهرات بالینی اختلال‌های اضطرابی، الگوی سه بعدی لانگ در سال 1968 طی سی سال گذشته یک مفهوم سازی مسلط و پذیرفته شده بوده است. اضطراب اعم از کودکان، نوجوانان و بزرگسالان سه مولفه را دربرمی‌گیرد. واکنش‌های فیزیولوژیک، آشفتگی‌ذهنی (که اخیرا بیشتر‌به عنوان‌محور شناختی مطرح می‌شود) و واکنش‌های رفتاری هر یک در سه بعد ذیل مرور شده است. 1. نشانه‌های جسمانی و بدنی توجه به این نکته اهمیت دارد که هر کودک مضطرب تمام نشانه‌های جسمانی یا حتی شکایت‌های جسمانی را ندارد همانند بزرگسالان در میان کودکان نیز هر اختلال اضطرابی خاص نشانه‌های معینی دارد. برای نمونه کودکان با اختلال وحشتزدگی یا اختلال اضطراب جدایی بیشتر از کودکان با اختلال هراس شکایت جسمانی را گزارش می‌دهند (لست 1991) همچنین کودکان بزرگتر بیشتر از خردسالان شکایات جسمانی دارند. افزون بر این حتی کودکان با یک نوع اختلال اضطرابی مشابه، الزاما نشانه‌های جسمانی یکسانی ندارد. سر درد و معده درد از شایع‌ترین شکایات جسمانی در اختلال‌های اضطرابی کودکان است. سایر نشانه‌های جسمانی شامل تعریق، دشواری در تنفس، سرگیجه، کرختی یا گزگز کردن دست‌ها و پاها، دردهای قفسه سینه یا تهوع، دردهای عضلانی و شکایات جسمانی مبهم مانند گلو درد می‌شود. به طور کلی مطالعات نشان می‌دهد الگوی بنیادینی واکنش فیزیولوژیک در نوزادان و کودکان مشابه به الگوهای بزرگسالان است. 2. آشفتگی‌های ذهنی و شناختی: در نشانگان بالینی اختلال‌های اضطرابی بزرگسالی، آشفتگی‌های شناختی جزء پایدار آن‌محسوب می‌شود در‌حالی که شناخت‌های منفی‌و غیر‌انطباقی جزء‌پایدار اختلال‌های اضطرابی کودکان تلقی نمی‌شود. آشفتگی‌شناختی در کودکان با اختلال‌های اضطرابی به سن آنها بستگی دارد. به نظر می‌رسد شناخت‌های منفی تا پیش از دوره نوجوانی بروز نمی‌کند، زیرا در دوره نوجوانی است که آنها می‌توانند افکارشان را گزارش دهند و بازبینی کنند. کودکان تا پیش از 6 یا 7 سالگی نمی‌توانند شناخت‌های منفی خودشان را شناسایی و ابراز کنند. بنابراین به دلیل عدم رسش شناختی در خردسالان جنبه‌های شناختی اضطراب در آنها یا وجود ندارد یا دست کم به صورتی که در کودکان بزرگتر، نوجوانان و بزرگسالان دیده می‌شود، بروز نمی‌کند. هنگامی که توانایی‌های شناختی‌پایه رشد‌می‌کند برخی‌کودکان با‌اختلال‌های اضطرابی نگرانی‌هایی در‌مورد وقوع حوادثی برای والدین‌شان از جمله این که آنها ممکن است به قتل برسند یا ربوده شوند، منزل آنها ممکن است مورد سرقت قرار گیرد یا این که ممکن است در یک آزمون خیلی ضعیف عمل کنند بنابراین در اغلب موارد شناخت‌ها و افکار منفی کودکان مضطرب به موضوع یا رویدادهای خاصی مربوط است این در حالی است که افکار منفی و نگرانی‌های برخی کودکان مضطرب به موضوع یا موقعیت خاصی مربوط می‌شود. البته صدها نگرانی درباره رویدادهای آینده، رفتارهای گذشته توانایی‌های تحصیلی و‌اجتماعی، سلامتی خودشان یا عزیزانشان دارند مانند کجا باید کار کنم؟ آیا در یک دانشگاه‌خوب پذیرفته می‌شوم؟ آیا‌ازدواج خواهم کرد؟ آیا بهترین دوستم را عصبانی کردم؟ آیا سرطان می‌گیرم؟ این نگرانی‌ها به طور معمول شامل هم موقعیت‌ها یا رویدادهای اجتماعی متداول و هم غیر متداول می‌شود. هر چند که نگرانی از ویژگی‌های مشترک همه کودکان با اختلال اضطرابی است ولی اغلب در کودکان با اختلال اضطراب جدایی مشاهده می‌شود با وجود این که نگرانی‌های کودکان حتی در کودکان بدون اختلال‌های اضطرابی مشترک است، تا کنون در خصوص نگرانی‌های دوران کودکی پژوهش کمی انجام شده است لست و پرین (1997) با مقایسه سازه نگرانی در کودکان با اختلال‌های اضطرابی، اختلال، نارسایی توجه بيش فعالی و کودکان بدون اختلال نشان داد که در محتوای نگرانی‌های کودکان در هر سه گروه تفاوتی وجود ندارد. اگر چه کودکان با اختلال‌های اضطرابی نگرانی بیشتری را نسبت به دو گروه دیگر ابراز کرده بودند، در واقع در کودکان با اختلال‌های اضطرابی فراوانی نگرانی‌هایشان و نه محتوای نگرانی، وجه مشخصه آنها از سایر کودکان می‌باشد. البته کودکان و نوجوانان با اختلال وسواس افکار مزاحم اجباری دارند که اغلب ماهیت غیر واقعی دارد. بنابراین برخلاف محتوای نگرانی‌ها، محتوای وسواس‌ها، بسیار غیر معقول است. هر چند که وسواس‌ها همانند نگرانی‌ها قابل استدلال نیستند و در هر دو، شکل دلواپسی کودکان خیلی فراتر از واقعیت است و هر دو گروه با اختلال اضطراب فراگیر و اختلال وسواس - اجباری احساس می‌کنند که هیچ کنترل بر افکارشان ندارند. به طور کلی شناخت‌های کودکان مضطرب ممکن است از نظر محتوا، شدت، فراوانی و کنترل پذیری‌متفاوت باشد. به‌نظر می‌رسد دو‌عامل سن و رشد شناختی بیش از نشانه شناسی جسمانی در جنبه‌های شناختی اختلال‌های اضطرابی نقش دارند. در برخی کودکان این شناخت‌ها حضور ندارند در برخی نگرانی‌های مبهمی مطرح می‌شود و برخی نیز افکاری مشابه افکار بزرگسالان مضطرب دارند. (‌به نقل از يوسفي لويه ، 1386) 3. اجتناب‌ها و واکنش‌های رفتاری جنبه‌های رفتاری اضطراب به آسانی قابل مشاهده است و نخستین شاخص رفتاری آن ترسویی است. به دلیل عدم رسش رشدی، کودکان اغلب اضطرابهایشان را به گونه‌ای متفاوت از بزرگسالان نشان می‌دهند. برای مثال گریه می‌کنند، به یک والد می‌چسبد، قشقرق به راه می‌اندازد و گاهی هر چند اندک اضطراب‌شان را با رفتارهای لج بازی و نافرمانی نشان می‌دهند و در اغلب موارد کودک ممکن است از رفتن به مدرسه (مدرسه هراسی) یا صحبت کردن در اجتماع (هراس اجتماعی) اجتناب کند. همچنین کودکان ممکن است اضطرابشان را از طریق رفتارهای تکراری یا تشریفاتی نشان دهند. رفتارهای تکراری شایع عبارتند از: گذراندن زمان زیاد در حمام، شستن یا تمیز کردن یا انجام کارهای تکراری، کودکی که می‌ترسد به خانه‌شان دزد بیاید یا خانه‌شان آتش بگیرد، گاهی ساعت‌ها به چک کردن قفل دربها، پنجره‌ها و دستگیری‌های اجاق گاز می‌پردازد با این وجود اینکه این گونه رفتارها ممکن است بی معنی به نظر برسد نشانگر تلاش کودک برای کاهش آشفتگی در برابر ترس و اضطرابش می‌باشد. گریز و اجتناب از موقعیتها اغلب موجب می‌شود که ترس و اضطراب به طور موقتی کاهش یابد. در حالی که در دراز مدت، رفتارهای اجتنابی موجب شدت یافتن اضطراب و تقویت رفتارهای اجتماعی در اثر فرایند تقویت منفی می‌شود. در واقع اجتناب و گریز، واکنش ترس آور را حذف کرده و به عنوان یک تقویت کننده قوی اجتناب را تقویت و تحکیم می‌کند. (ترسي هيل ، 2008) همه گیر شناسی اختلال‌های اضطرابی کودکان و نوجوانی همانطور که اشاره شد اختلال‌های اضطرابی در میان کودکان و نوجوانان کاملا شایع هستند جدول 1-2 تصویری از نرخ شیوع این اختلال‌های را در بخش‌هایی از جهان نشان داده است. همانطور که در جدول آمده است میزان شیوع با سن افزایش می‌یابد (کاسلو و آنگو، 1995، ایساو، 2000) و این اختلال‌ها در دختران بیش از پسران شایع است. (ایساو، 2000) نکته‌ی مهم در درک اختلال‌های اضطرابی کودکی این است که این اختلال‌ها به ندرت به تنهایی بروز می‌کنند در واقع بسیاری از کودکان که ملاک‌های تشخیصی یک اختلال اضطرابی را نشان می‌دهند اغلب نشانه‌هایی از سایر اختلال‌های اضطرابی را نیز دارند. افزون بر این، بسیاری از کودکان که نشانه‌هایی از یک یا چند اختلال اضطرابی ثانوی را دارند ممکن است مشکلات عاطفی و رفتاری دیگری (به‌جز اضطراب) را‌نیز داشته‌باشند. جدول 2-2 میزان همبودی سایر اختلال‌ها با اختلال‌های اضطرابی کودکی را نشان می‌دهند اختلال‌های اضطرابی اغلب با سایر اضطرابها از‌جمله افسردگی و اختلال‌های برون نمود «همبودی» دارد. میزان همبودی اضطراب و افسردگی در مطالعات مختلف بین 9/61٪ تا 9/15٪ متغیر است. (برادی و کندال، 1993). میزان همبودی اضطراب و اختلال‌های رفتاری مانند نارسایی توجه پیش فعالی و وسواس، اجبار کمتر از‌میزان همبودی اضطراب‌و اختلال درون نمود (مانند افسردگی) است و میزان آن بین 4/36٪ تا 7/16٪ متغیر است. (لست و همکاران، 1977). این نکته نیز قابل توجه است که اختلال‌های همبود تابع سن است. در واقع مطالعات نشان می‌دهد که همبودی اغلب در کودکان سنین بالاتر مشاهده می‌شود. (استاور اکیلی و همکاران، 1987؛ استرواس و همکاران، 1988). همچنین‌میزان همبودی در میان انواع اختلال‌های اضطرابی متفاوت است مطالعه نشان داد کودکانی که تشخیص اولیه اختلال اضطراب جدایی را داشتند بیش از کودکان با تشخیص اولیه هراس اجتماعی یا اضطراب فراگیر، اختلال‌های همبود را نشان دادند. (ورداین و کندال، 2003). هراس خاص همبودی بیشتری را با اضطراب جدایی و اضطراب فراگیر داشته است تا با اضطراب جدایی، و به طور کلی در پسران بیش از دختران‌اختلال نقص‌توجه به‌اختلال لج‌بازی، نافرمانی با اختلال‌های همبودی داشته‌اند. با این وجود هنوز مشخص نیست که حضور اختلال‌های همبود چه تاثیری بر نتایج درمان دارد راپی(2000) نشان دارد که نشانه‌های بدون همبود بر نتایج درمانی کودکان و نوجوانان با اختلال‌های اضطرابی تاثیری ندارد. جدول 2-1 میزان شیوع اختلال‌های اضطرابی در کودکان و نوجوانان (بیدل و ترنر، 2005) مطالعه و مکان آندامنه سنتعداد آزمودنیشیوعآلمانایساو (2000) نیوزلند12-710356/8٪اندرسن و همکاران 1977117824/7٪فرگوسن و همکاران 1993159618/12٪مک گی و همکاران 1990159431/10٪مک گی و همکاران 1992189304/12٪نیومن و همکاران 1996 ایالات متحده219612/20٪کاستلو و همکاران 198811-77894/15٪کاستلو و همکاران 198818-12-7/17٪کاستلو و همکاران پس از 199413 و 11 و 945007/5٪کاشانی و همکاران 198716-141507/8٪ جدول 2-2 میزان همبودی نمونه‌هایی از کودکان که تشخیص اولیه اختلال اضطرابی داشته‌اند. (بیدل و ترنر 2005) مطالعهسن نمونه به سالدرصد کلی اختلال همبودنوع و درصد اختلال همبودایسا و همکاران 20007-1251بدون همبود 49اضطراب 48افسردگی 2/30بدنی شکل 6/39سوء مواد 5/11کینزبرگ و سیلورس 1996نمونه اسپانیایینمونه سفید پوست17-69183کندال و همکاران 200113-979بدون همبود 21اضطراب 7/49بدون نمود 4/25بدون همبود 33سیلورمن و همکاران 200116-767اضطراب 2/53افسردگی 6/4بدون نمود 4/25بدون همبود 41استرواس و همکاران 198817-560اضطراب 31افسردگی 28 دیدگاههای مختلف در مورد اضطراب 1. دیدگاه روان پویایی در‌این دیدگاه شرایطی که موجب تشکیل خود و پس از آن فراخود می‌شود یک تجربه عاطفی دردناک به نام اضطراب ایجاد می‌کند. تشدید پاسخ‌های قلب و ریه و دیگر اندام‌های درونی تحت عنوان اضطراب ادراک و تجربه می‌شوند به طور کلی سه گروه اضطراب وجود دارد. اضطراب واقعی، عبارت است از احساس اضطراب از سوی‌دنیای بیرون‌اضطراب روان‌رنجورانه که محصول‌ترس از‌ابراز تکانه‌های وارسی نشده نهاد است که مشکلاتی را از سوی محیط ایجاد می‌کنند اضطراب اخلاقی، ترس از عدم رعایت معیارهای وجدان است. مشخصه این اضطراب‌ها منبع آنها است نه کیفیت آنها کار اصلی اضطراب این است که به خود هشدار می‌دهد برای رفع خطر و حفظ ارگانیسم باید اقداماتی انجام دهد (فیرس و ترال، ترجمه فیروز بخت و بهاری، 1383، به نقل از مهري نژاد ، 1379). فرويدي‌ها فرض اضطراب آغازین را نیز مطرح می‌کنند که علت آن ضربه تولد است. به طوری که طی آن کودک غرق در تحریکات محیطی می‌شود. اضطراب آغازین مبنای جسمانی وحشت است. که منظور از آن تهدید به غرق شدن در تحریکات غریزی هنگام بزرگسالی است. (پروچسکا و نورکراس، ترجمه سید محمدی، 1383) سند سترام و کرامر (2003) نشان دادند که بین اضطراب و نوع مکانیسم دفاعی کودکان نیز رابطه وجود دارد. به گونه‌ای که کودکانی که از مکانیسم دفاعی، ناپخته مانند افکار استفاده می‌کنند سطح بالاتر از اضطراب اجتماعی و نیز افسردگی را نشان می‌دهند. 2. دیدگاه زیست شناختی طرفداران دیدگاه زیست شناختی معتقدند که اختلال در هیجان‌ها، رفتار و فرایندهای شناختی به علت نابهنجاری‌هایی در عملکرد بدن مانند مغز و سیستم عصبی یا سیستم درون ریز می‌دانند ساخت ژنتیکی فرد می‌تواند در تعیین برخی از اختلال‌ها نقش مهمی داشته باشند (هالجین و ویتسبورن،ترجمه سید محمدی، 1383). بررسی‌نقش ژنتیک در‌اختلال اضطرابی‌نقش عوامل‌ارثی و معنی‌دار اما در حد متوسط نشان داده‌است براساس اطلاعات موجود نوعی اختلال اضطراب در دوران بزرگسالی یعنی‌اختلال هراس، تقریبا‌در یک چهارم‌وابستگان نزدیک بیمار به هراس دیده می‌شود، حال آن که این میزان در گروه گواه 2٪ است (کراو و همکاران، 1993) پژوهش روی دوقلوها نشان داد که 31٪ دوقلوهای یک تخمکی هر دو به اختلال هراس مبتلا بوده‌اند در حالی که هیچ یک از دوقلوهای دو تخمکی به این اختلال دچار نبوده‌اند به نظر می‌رسد که هراس‌های ساده نیز در بین افراد خانواده شخص مبتلا وجود دارد. (فیر و همکاران، 1990) در مقابل نتایج پژوهشی نشان می‌دهد که در اختلال اضطراب فراگیر عوامل ارثی نقش اندکی دارند. (کندلر و ال، 1992) الگوهای زیستی عامل پژوهش‌هایی هستند که در‌آنها سعی می‌شود آسیب‌های زیستی را که علت اختلال‌های اضطرابی در نظر گرفته می‌شود بیابند به نظر می‌رسد که اضطراب نابهنجار ناشی از آسیب با بدکاری زیستی باشد تا حوادث و آسیب‌های روانی (بلک برن و دیوید سن، ترجمه توزنده جانی، 1374). دیدگاه سالیوان سالیوان به عنوان یکی از نظریه پردازان برجسته نوفروید گرایی شکل گیری و رشد اضطراب را به میزان قابل توجهی به دوران کودکی می‌داند. به تصور سالیوان، اضطراب در طفل و از آشفتگی روابط بین مادر و طفل سرچشمه می‌گیرد‌او اضطراب‌را عامل‌عمده‌ای در‌رشد شخصیت‌و نیز‌در پیدایش‌تمام بیماری‌های هیجانی ویسیکو پاتولوژی تلقی می‌کند (راو، ترجمه وهاب زاده، 1366 ،به نقل از متين ، 1383). دیدگاه هورنای هورنای ریشه‌ی اضطراب‌ها را در برخوردهای والدین با کودک ترسیم نموده و شکل گیری اضطراب در شخصیت را متاثر از این برخورد می‌داند، بدین معنا که عادات کودک در اتکاء به والدین می‌تواند زمینه سازی برای تکوین شخصیتی وی در آتی گردد. وی می‌نویسد: مهمترین‌عاملی که بیش از هر‌چیز موجب‌اضطراب و تشویش کودک می‌گردد. احساس سوء ظن و بد گمانی است که نسبت به اطرافیان خود پیدا می‌کند بچه احساس می‌کند که در محبت و دوستی توجه و مراقبت والدین نسبت به خود صداقت وجود ندارد و جز تظاهر و ریا چیز دیگری نیست. البته مقداری از این احساس بی اساس است و ناشی از‌ضعف طبیعی کودک می‌باشد اما‌در حقیقت علت عمده آن تلون مزاج در رفتار متضاد و تفسیر پدر و مادر نسبت به کودک است (هورنای، ترجمه مصفا، 1368، به نقل از مهري نژاد ، 1379). هورنای بر اصل اضطراب بنیادی تأكید و بیم و احساس ناامنی در کودک را ناشی از روابط او‌با والدین می‌داند که به‌صورت اغماض بیش از اندازه، سلطه جویی، بی ثباتی و بی تفاوتی نسبت به او عمل می‌کند. در نتیجه طفل بدون احساس تعلق به کسی به حال خود رها می‌شود و تخاصم و تعارض از این اضطراب بنیادی مشتق می‌شود (راو، ترجمه وهاب زاده، 1366،به نقل از متين ، 1383). شرایط نامناسب و ناهنجار موجب می‌شود که کودک از رشد طبیعی خود منحرف گردد و نتواند استعدادها و امکاناتی که بالقوه در او هست پروش دهد. شرایط ناهنجار مانع رشد‌عبارتند از‌ تحقیر اجحاف و تعدی و زور و فشار، عدم رعایت احتیاجات خاص کودک، بی علاقگی و بی توجهی به او، تبعیض بین بچه‌ها، ایجاد محیط ناامن، سختگیری بیش از حد، ایراد و انتقاد و بهانه جویی بی مورد، زیادی از بچه‌ها مواظبت و حمایت کردن، فقدان محبت صادقانه که اینها از مهمترین عوامل و شرایطی است که مانع رشد طبیعی و سالم کودک می‌گردد. و یک احساس ناایمنی، اضطراب، تشویش و دلهره دائمی در او ایجاد می‌نماید. اضطراب و تشویشی را که بدین طریق بوجود می‌آید. من «اضطراب اساسی» می‌نامم (هورنای، ترجمه مصفا، 1368، به نقل از مهري نژاد ، 1379). به زعم هورنای اضطراب اساسی شکل یافته در ایام کودکی در فعالیتهای اجتماعی انسان تاثیر گذاشته و این امر به نوبه خود می‌تواند منجر به تولید هراس و اضطراب گردد. دیدگاه اتو رنك اتو رنگ شروع و شکل گیری اضطراب را در اوان نوزادی در زمان تولد می‌داند به اعتقاد وی اضطراب با جدایی از مادر مربوط است بخصوص جدایی از رحم که تامین کننده رضایت بدون تلاش است. این تجربه دردناک منجر به اضطراب اولیه می‌گردد. (پورافکاری، 1368، به نقل از يوسفي لويه ، 1386) فرا یند تولد در پاسخ به احساس بی گناهی، موجب اضطراب اولیه است و جدایی از مادر اساسی‌ترین ضربه و یک تغییر ناگهانی و خشن از محیط امن داخل رحمی به دنیای بی ثبات خارج است زمانی که طفل آگاه می‌شود که موجودی از مادر جداست دچار تعارض می‌شود و آرزو به جدایی، منجر به احساس گناه می‌شود. (وهاب زاده، 1366، به نقل از متين ، 1383) دیدگاه آدلر آدلر به‌عنوان پیشگام روان‌شناسی فردی، اضطراب‌را نشات‌گرفته از احساس حقارت دانسته و‌تعارض فرد را در جهت فائق شدن بر این احساس، ریشه اضطراب و نوروز می‌پندارد (ریکمان، 1989) در این خصوص می‌نویسد: آدلر اعتقاد دارد که افراد نوروز کسانی هستند که احساس شدیدی در احساس کهتری و حقارت داشته و برای جبران این امر، سعی می‌کنند که به اهداف والایی که آنها اعتقاد دارند از این طریق خودشان را در احساس برتری شخصی‌شان بر دیگران ثابت کنند و دست یابند. «از دیدگاه مکتب روان شناسی فردی منش فرد روان نژند اغلب با اضطراب همراه است اضطراب یک خصوصيت فوق العاده گسترده و همه گیر است و از همان روزهای اول کودکی تا سنین پیری با کودک همراه است اضطراب زندگی فرد را تا حد زیادی تلخ می‌کند و او را از تمام تماس‌های انسانی باز می‌دارد. و امید او را به انجام یک زندگی آرام نابود می‌کند.» (شفیع آبادی و ناصری ،1365) دیدگاه رفتاری روان شناسان رفتارگرا، بر نقش رویدادهای خوشایند و سوابق یادگیری فرد و نیز نقش محیط اجتماعی و بین فردی فعلی به مثابه نیروهای دخیل در رفتار انطباقی و نیز غیر‌انطباقی تاکید دارند، الگوی‌رفتاری بر‌رفتار قابل‌مشاهده کودک و‌عوامل محیطی نگهدارنده آن تاکید می‌کند. به اعتقاد رفتارگرایان وقتی سایر عوامل موثر ثابت است، تفاوت‌های موجود میان کودکان ناشی از یادگیری است. الگوهای رفتاری بهنجار یا نابهنجار، تا حد زیادی تحت تاثیر محیط فعلی است و تغییر در عوامل محیطی، الگوی رفتاری را تغییر می‌دهد. (کندال، ترجمه نجاریان، داوودی، 1384). برای نمونه شمیر و همکاران (2005) در پژوهشی نشان دادند که کودکان مضطرب، مادران مضطرب دارند و بر‌نقش عوامل‌محیطی تاکید داشتند و‌همچنین ویلیاسون (2005) در پژوهشی که روی 20 کودک مضطرب 12-6 ساله‌انجام داد به اثر رویدادهای پر تنش خصوصا رویدادهایی که خارج از کنترل کودک بودند در بروز اضطراب پی بردند. دیدگاه شناختی دیدگاه شناختی تاکید می‌کند که عملکرد شناختی در ناراحتی هیجانی یا رفتاری موثر است. سوء تعبیر موقعیت‌های اجتماعی، تمایل به تفکر منفی بدون وجود داده‌های کافی، عادت به سرزنش نابجای خود به دلیل بدبیاری‌ها، مثال‌هایی از پردازش‌های شناختی غیر کارکردی هستند (کندال، ترجمه نجاریان و داوودی، 1384). در واقع‌آنچه مسئول ایجاد هیجان‌های منفی از قبیل اضطراب، خشم و یا غمگینی است خود‌رویدادها نیستند بلکه انتظار و تفسیر افراد از آن رويداد است دراضطراب تفسير یا دریافت‌های شناختی مهم به خطر فیزیکی و یا روانی- اجتماعی، ارتباط می‌یابد در این موقعیت‌ها ادراک افراد اغلب ارزیابی‌هایی غیر واقع نگرانه‌ای از تهدید را تشکیل می‌دهند امالك (1976) استدلال می‌کند که در حالت‌های اضطرابی افراد مرتبا خطر متعلق به موقعیتی خاص را بیش از آنچه واقعا وجود دارد برآورد می‌کنند این گونه پیش برآوردها به طور خودکار و به طور غیر ارادی «برنامه اضطرابی» را فعال می‌سازند. منظور از «برنامه اضطراب» مجموعه‌ای از پاسخ‌ها هستند که از راه تکامل زیست شناختی به ما رسیده‌اند. این پاسخ‌ها در اصل برای محافظت ما از آسیب‌های مربوط به محیط ابتدایی طراحی شده‌اند (کرک و کلارک، ترجمه قاسم زاده، 1385). بنابراین اضطراب پیامد نامناسب شناخت‌های غیر منطقی است، زمانی که رویدادهای بی شماری را بررسی می‌کنیم که افراد خود را به خاطر آنها مضطرب می‌کنند، متوجه می‌شویم که شناخت‌های غیر منطقی چه قدر گسترده هستند. والدین در مورد مسائل جنسی فرزندان‌شان بی اندازه نگران می‌شوند این نوع اضطراب‌ها را با مقابله کردن با افکار نامعقول که فرد درباره‌رویدادهای محرک دارد، می‌توان‌خاموش کرد (بروچسکا و نورکراس، ترجمه سید محمدی، 1383). سیلورمن (2008) با‌مطالعه بر‌روی کودکان‌12-7 ساله‌نشان داد‌که بیشترین نگرانی‌های مشترک کودکان به موضوع مدرسه، سلامتی و آسیب شخصی مربوط است. هر چند که تفاوت‌های وابسته به سن در اینها کمتر مشاهده شد ولی در مجموع دختران نسبت به پسران نگرانی‌های بیشتری را اظهار می‌کردند همچنین نتایج نشان داد که اضطراب کودکان با نگرانی آنها رابطه معنی دار دارد و نیز در پژوهشی نشان داد که خودگویی کودکان بسیار مضطرب در رویارویی با موقعیت‌ها، با باورهای منفی آنها همبستگی مثبت دارد. فرایند‌ارزیابی شناختی به کودک کمک می‌کند که به محرک محیطی و درونی معنا بدهد. هنگامی که فرایند شناختی بوسیله احساس فراگیر تهدید در رویارویی با چنین محرک‌هایی تفسیر شد نتیجه می‌تواند ترس یا اضطراب باشد. اضطراب غیر انطباقی متضمن فرایند‌شناختی تحریف‌شده مقابل‌فرایند شناختی ناقص می‌باشد. (کندال، 1985، به نقل از یونسی و شیری، 1384). کودکان مضطرب افکار مشوش‌ و نگرانی‌های شدیدتری درباره جدایی و موقعیت‌های اجتماعی دارند و همچنين موقعیت‌های مبهم را بیشتر از کودکان عادی تهدید آمیز تفسیر مي‌کنند( شارت و همكاران ،2001، بهنقل از يوسفي لويه ، 1386). مارین (2004) نیز در پژوهشی روی 193 کودک کلاس 5 و 6 نشان دادند که افکار مضطرب کننده مانند تهدید و تردید نشانه‌های اضطرابی‌بیشتری را پیش‌بینی می‌کنند. همچنين کودکان مضطرب و مادرانشان شرایط مختلف را بیشتر‌از افراد‌عادی تهدید‌آمیز تفسیر می‌کنند. به‌عبارت دیگر‌بر طبق‌نظریه‌های شناختی اضطراب، نقش برجسته‌ای در تجربه اضطراب، در کودکان و بزرگسالان دارد.(به نقل از سازگار،1384) باورهای غیر منطقی با تفکر خود آزارنده کودک واکنش خشم و افسردگی و اضطراب کودک را تشدید می‌کند. بر طبق نظریه‌های شناختی اضطراب، افراد مضطرب موقعیت‌های مبهم را بیشتر منفی تعبیر می‌کنند و بیشتر احساس خطر و تهدید دارند و توانایی خود را برای رویارویی با خطرات کمتر تلقی می‌کنند این امر نه تنها در مورد بزرگسالان بلکه تقریبا در مورد کودکان نیز صدق می‌کند و در واقع کودکان مضطرب بیش از کودکان بدون اضطراب درباره‌موقعیت‌های مبهم‌شناخت‌های منفی دارند و قابلیت خودشان را برای رویارویی با خطر کم در نظر می‌گیرند. (بوگلز و زیکترمن، 2000). دیدگاه وجودی در این دیدگاه اضطراب ویژگی هستی شناختی هر فرد است که در رابطه با تهدید نیستی در‌وجود ما‌ریشه دوانده است. پذیرش آزادی و آگاهی از متناهی بودن، ناگزیر موجب اضطراب می‌شود. در درمان وجودی این اعتقاد که آگاهی از نگرانی‌های اساسی اضطرابی را تولید می‌کند حاصل آن مکانیزم‌های دفاعی است. در واقع تاکید اصلی روی تعارض بین اضطراب‌های وجودی جدانشدنی از هستی و دروغ‌هایی است که افراد برای دفاع علیه این گونه اضطرابها می‌گویند. اضطراب در درمان وجودی مفهوم مهمی است اما وجود نگرها، آن را پیامد طبیعی آگاه شدن از نیستی می‌دانند وجود نگرها معمولا با اضطراب رودرو می‌شوند و تنها راه حل اضطراب وجودي همان است که تیلتش در کتاب خود با عنوان جرات بودن توصیه کرد: «ما‌باید در‌خودمان این‌جرات را پیدا کنیم که اضطراب‌وجودی را‌به عنوان تاوانی برای انسانی بودنمان بپردازیم. در عوض می‌توانیم از این که انسان منحصر به فردی هستیم لذت ببریم» (پروچاسکا و نورکراس، ترجمه سید محمدی، 1383). دیدگاه فرد مدار در این دیدگاه اضطراب علت مشکلات افراد نیست بلکه پیامد ناراحت کننده یک زندگی تجزیه شده است. گرچه اضطراب عاملی است که افراد به درمان می‌کشاند، باید با ظرافت به ابراز اضطراب درمانجو توجه کنیم تا دریابیم کدام تجربه‌های ارگانیزمی برای ورود به آگاهی تهدید کننده است درمانگران فرد مدار در عمل آثار مختل کننده اضطراب را در نظر دارند و از این رو درمانجو در تجربه‌های عاطفی تهدید کننده غرق نمی‌کنند بلکه امکان وقوع تدریجی تجربه‌ای عاطفی اصلاحی را فراهم می‌آورند. روش پالایش روانی فرد مدار در درمان‌های غرقه سازی آهسته‌تر و کمتر هیجان انگیز است. اما در عین حال مخاطره آمیز هم هست، زیرا به اعتقاد این درمانگران اضطراب باعث می‌شود که افراد ناهمخوان دچار آشفتگی شوند. دفاع علیه تجربه‌های اضطراب آور یا‌به صورت انکار کردن تجربه‌هاست که در‌این صورت، کاملا از آگاهی رانده می‌شوند یا به صورت ادراک‌های تحریف شده‌ای مانند فرافکنی یا دلیل تراشی خود را نشان می‌دهند و این حالت تجربه‌ها را طوری تحریف می‌کنند که خود پنداره فرد حفظ شود (پروچاسکا و نورکراس،ترجمه‌سیدمحمدی، 1383) دیدگاه گشتالت درمانی در این دیدگاه اضطراب عبارت است از فاصله بین اکنون و آینده، بین اینجا و آنجا هر وقتی‌که واقعیت اکنون‌را ترک گوییم و‌به آینده‌مشغول شویم، دچار‌اضطراب می‌شویم، اگر‌به پیش‌بینی عملکردهای آینده‌مشغول شویم مانند امتحان‌ها، سخنرانی‌ها، اضطراب ما چیزی جز صحنه هراسی نیست. در عین حال می‌توانیم درباره رویدادهای جالبی که اتفاق خواهند افتاد به پیش بینی‌های نگران کننده بپردازیم «من اصلا نمی‌توانم منتظر آن تعطیلی بمانم». افراد بسیاری فاصله بین اکنون و آینده را با اقدامات برنامه ریزی شده‌ای مانند کارهای تکرار و بیمه نامه پر می‌کنند تا آینده را قابل پیش بینی سازند. این افراد می‌کوشند امنیت یکنواخت بودن را جایگزین اضطراب کنند. اما در این جریان، پر مایگی آنها را از دست می‌دهند مشکل این جاست که در جامعه‌ای که به سرعت تغییر می‌کند، آن دسته از افرادیی که سعی می‌کنند به وضع موجود بچسبند درباره آینده متغیر به طور فزاینده‌ای دچار وحشت می‌شوند. از نظر پرز راه حل اضطراب این است: در اینجا و اکنون زندگی کن نه در فاصله بین این دو (پروچاسکا و نوکراس، ترجمه سید محمدی، 1383). دیدگاه سیستمی دیدگاههای گوناگون اندیشه‌های متفاوتی درباره اثر سیستم اجتماعی اولیه بر کودکی و اختلال‌های روان شناختی آتی مطرح کرده‌اند. معمولا نظریه سیستمی ادعا می‌کند که کانون آسیب شناختی در فرد، یعنی کسی که به عنوان بیمار معرفی شده نیست بلکه در ارتباط‌های درونی اعضای خانواده است. آنچه اهمیت اساسی دارد این است که رویکردهای سیستمی بر خلاف سایر الگوهای آسیب روانی کانون اختلال را نه در فرد بلکه در نظام خانواده می‌جویند. فرد دچار اختلال نیست بلکه با الگوهای تعامل درون نظام اجتماعی مشکل دارد. از آنجا که خانواده شبکه اصلی ارتباط اجتماعی کودکان را تشکیل می‌دهد پس در واقع الگوی تعامل درون خانواده ناکارآمد است و اغلب‌همین الگوی‌تعاملی در خانواده درمانی هدف تغییر قرار می‌گیرد. (کندال، ترجمه نجاریان و داوودی، 1384). بوگلس و همکاران (2001) در مطالعات پس نگر نشان می‌دهد که بین شیوه‌های فرزند پروری والدین و هراس اجتماعی کودکان رابطه وجود دارد. و اضطراب اجتماعی ما در عوامل پیش بینی کننده مهمی برای اضطراب اجتماعی فرزندانشان می‌باشد. همچنين بین سبک‌های تربیتی‌والدین و اضطراب کودکان رابطه وجود دارد. والدین کودکان مضطرب الگوی مداخله‌گر و همراه با درگیری با کودکانشان دارند و کودکان مضطرب تعاملاتشان سخت‌تر از کودکان عادی عمل می‌کنند و تعامل‌های والد- کودک در مورد کودکان مضطرب با کودکان غیر مضطرب متفاوت است به این معنی که والدین کودکان مضطرب بیش از سایر والدین با فرزند خود درگیر می‌شوند. و تعامل‌هاي بين خواهران با برادران با سطوح بالايي از تعارض همراه است و رابطه بين آنها چندان گرم و صميمي نيست . مطالعه موری (2004) بر روی 68 مادر دارای‌فرزند در دامنه‌سنی 15-7 سال نشان داد که مادران مضطرب صمیمیت کمتری با کودکان خود دارند علاوه بر این مادران مضطرب به فرزندانشان استقلال کمتری می‌دهند. وود (2006) نیز نشان داد که مداخله‌های والدینی با اضطراب جدایی رابطه دارد: زیرا والدینی که تمام وظایفی را که کودکان باید به طور مستقل انجام‌دهنده به عهده می‌گیرند باعث می‌شوند که کودکانشان تجربه‌های ناکافی به دست نیاورند و به مراقبشان وابسته شوند. شیوه‌های ارتباطی والدین و تاثیر بر اضطراب کودکان روابط خانوادگی تاثیر مهمی در رشد شخصیت کودک می‌گذارد آنچه کودکان درباره خود فکر می‌کنند قسمتی از آنچه‌اعضای خانواده درباره آنان فکر می‌کنند آرزوها و اهداف کودکان سطح موفقیت و شکست آنها تا اندازه‌ای تحت تاثیر نگرش‌های والدین می‌باشد. روابط خانوادگی همچنین‌اثر مستقیمی بر‌سازگاری اجتماعی کودکان در محیط بیرون از خانه می‌گذارد. (استافورد و به ير، به نقل از سازگار ، 1384) تعلیم و تربیت کودکان یکی از وظایف عمده والدین است این وظیفه تحت تاثیر سه عامل مهم قرار می‌گیرد. 1. مسئولیت و سلامت روان خود والدین 2. ویژگی‌های کودک 3. محیط اگر والدین از نظر رواني دارای مشکل باشند به احتمال زیاد کودکان همان مشکلات رفتاری را تحویل اجتماع مي‌دهند. طبق آمار 66٪ کودکان دچار اختلالات رفتاری آمریکایی به مادرانی تعلق دارند که از اختلال روانی رنج می‌برند 47٪ کودکان دچار مشکلات رفتاری در خانواده‌هایی هستند که تنها پدر اختلال عاطفی دارد. اما وقتی پدر و مادر هر دو اختلال دارند در 72٪ موارد کودکان آنها نیز اختلال پیدا می‌کنند. این درصد 2 برابر کودکان دچار مشکل در خانواده‌های عادی است. روان شناسان براساس تحلیل رفتار کودک و والدین چهار شیوه تعاملی را مشخص کرده‌اند که عبارتند از: شیوه مقتدرانه شیوه سهل انگار شیوه استبدادی شیوه اهمال ورزی در‌الگوی اول‌با شیوه‌مقتدرانه والدین‌نسبت به سایر والدین واقعیت‌ها و بینش شناختی را به کودکان خود منتقل می‌سازند. و تمایل بیشتری بر پذیرش دلایل کودک در یک رهنمود از خودشان می‌دهند. به منظور توافق با کودکان از ارتباط کلامی استفاده می‌کنند این‌والدین همواره در‌تلاشند تا فعالیتهای کودک را به شیوه عقلانی و موضوع مدار هدایت کنند. و در نقاط اختلاف والد و کودک کنترل شدید اعمال دارند. اما کودک را در این باره مقید و محدود نمی‌کنند. این گروه والدین در ابراز محبت به کودک به طور چشمگیری نمرات بالاتری می‌گیرند. کودکان این‌گروه والدین در‌برابر ابراز محبت و‌تفاهم والد و کودک به طور چشمگیری نمرات بالاتری می‌گیرند. این کودکان واقع گرا، با کفایت و خشنود توصیف شده‌اند. والدین سهل انگار در ابعاد کنترل و خواسته‌های معقول در سطح پایین هستند از مهر ورزی حد وسط، خانواده والدین سهل انگار آشفته است هر دو والد کنترل کمی بر کودکانشان دارند این والدین در خصوص انضباط کودک از نگرش‌های متعارض برخوردارند فقدان خواسته‌های معقول همراه با خودداری از ارائه دلیل و درگیری در گفتگو، همواره از ویژگی‌های این شیوه به شمار می‌رود. والدین سهل انگار در بیشتر موارد در مواجهه با بهانه جویی کودک سر تسلیم فرود می‌آورند. و به عنوان تنبیه کودک را از محبت خود محروم می‌کنند. کودکان والدین سهل انگار از اتکاء به خود و استقلال اندکی برخوردارند و به صورت افرادی ناپخته توصیف شده‌اند که هنگام‌مواجهه با ناملایمات تمایل به واپس روی دارند این کودکان نسنجیده عمل می‌کنند و به فعالیت بی هدف می‌پردازند. در ‌شیوه استبدادی‌نمایش قدرت‌والدین عاملی که این شیوه را از دو شیوه دیگر متمایز می‌کند. این والدین پرتوقع بوده و پذیرای نیازهای و امیال کودکان نیستند. پیامهای کلامی والدین یک جانبه و‌فاقد محتوای عاطفی است. این والدین هنگام اعمال رهنمودها دلیل ارائه نمی‌کنند. و به ندرت به تشویق پاسخ کلامی می‌پردازند. و تا آنجا که ممکن است در برابر استدلال کلامی کودکان خود تغییر موضع نمی‌دهند. این الگو کمترین مهرورزی را اعمال می‌کند تا والدین به ندرت در تعلل که منجر به خشنودی کودک می‌شود شرکت می‌جویند برای کنترل کودکان در این الگو از شیوه ترس استفاده می‌شود و هیچ تفاهمی بین این والدین و کودکان وجود ندارد. این کودکان افرادی با خصومت، نافعال، منزوی و غمزده، آسیب پذیر نسبت به فشار محتاط توصیف شده‌اند. ( استافورد و به ير به نقل از سازگار ، 1384) شیوه چهارم یعنی اهمال ورزی تنها گروه کوچکی از والدین را دربرمی‌گیرد. فعالیت خانواده در این گروه نامنظم و اعمال مقررات اهمال کارانه است. (استافورد و به یر، به نقل از سازگار ، 1384) والدین باید فرزندان خویش را بشناسند و اطلاعاتی در مورد احساس هیجان حالات عاطفی اجتماعی آنها داشته باشند. اگر والدین فرایندهای روانی فرزندان خویش آشنا باشند ممکن است راحت‌تر بتوانند احساسشان را درک نموده رفتار مناسب با آنها را انتخاب نمایند والدین مطلع و آگاه می‌توانند در مورد هنجار یا ناهنجار بودن رفتار فرزندان خود قضاوت کنند و به موقع از عواملی که منجر به بروز رفتارهای نابهنجار شده جلوگیری نمایند. (مهري نژاد ، 1379) درمان شناختی- رفتاری CBT اصطلاح رفتار درمانی شناختی برای نخستین بار در ادبیات علمی میانه دهه 1970 به کار رفت. رفتار درمانی شناختی نتیجه سیر تکوینی رفتار درمانی است. در بریتانیا مایکل گلدر یکی یکی از پیشگامان درمان رفتاری بوده است (دیوید کلارک، کریستوفر، فربورن، ترجمه کاویانی، 1380). نظریه لنگ درباره سه نظام پاسخی نسبتا مستقل شالوده لازم برای پذیرش مفاهیم شناختی در رویکرد رفتاری را فراهم آورد. می‌توان درمان شناختی- رفتاری را در مورد اکثر افراد مبتلا به حالتهای اضطرابی به کار گرفت. هدف کاهش اضطراب است برای رسیدن به این هدف از تعدادی فنون شناختی و رفتاری استفاده می‌گردد یکی از این فنون تشخیص افکار منفی است بحث درباره تجربه هیجانی اخیر، استفاده از تجسم یا ایفای نقش برای تجدید یک تجربه هیجانی، تعیین معنی و مفهوم یک رویداد در تشخیص افکار منفی نقش مهمی دارد. (کرک و کلارک، ترجمه قاسم زاده، 1385). هدف‌های‌اصلی مداخله‌های‌شناختی- رفتاری‌برای کودکان مضطرب و خانواده‌هایشان مواردی از این قبیل می‌باشد: کنترل اضطراب، کاهش آشفتگی شخصی و افزایش تسلط و مهارت‌های رویارویی. این مهارت‌ها در یک توالی منظم آموخته می‌شوند. موضوع اصلی کمک به کودک جهت ترکیب این مهارت‌های شخصی در میان یک مجموعه سازگاری یکپارچه شده می‌باشد. که در برنامه درمانی به عنوان ترس شناخته می‌شود. سپس برنامه در موقعیت‌های فراخوان اضطراب و زندگی واقعی به کار گرفته می‌شود. (كندال به نقل از گراهام، ترجمه محمدی و کهن زاده، 1381) برای مثال یک کودک با اختلال ترس ویژه «فوبی» از چیزی که فکر می‌کند «خطرناک» است می‌گریزد و بدبختانه این اجتناب اضطراب زا است. درمان CBT به کودک کمک می‌کند تا به چیز ترسناک نزدیک شود یا اینکه به تدریج وارد یک موقعیت ترس زا شود. فرایند به کودک اجازه می‌دهد که به تدریج شواهدی جمع آوری می‌کند تا با آنها با باورهای غلط‌شان مبارزه کنند باورهایی مثل «همه سگها گاز می‌گیرند!»، «اگر روزی زنبور نیشم بزند می‌میرم!» با قرار‌دادن تدریجی آنها در این موقعیت‌ها کودکان یاد می‌گیرند که می‌توانند با مهارتهای سازگاری مثل تنفس عمیق مهارتهای شناختی مثل حل مسئله و خودگویی مثبت موقعیت را تحت کنترل درآورند. همچنین بچه‌ها یاد می‌گیرند که ترسشان بی خودی و غیر معقولانه بوده است. (هکن سک، 2008). درمان شناختی رفتاری 4 مولفه دارد: 1. کودک مضطرب یاد می‌گیرد احساس‌های و نشانه‌های بدنی اضطراب را تشخیص بدهد و بر این احساس‌ها و نشانه‌ها واقف شود 2. می‌فهمد در وضعیت‌های اضطراب آور چه فکرهایی دارد و یاد می‌گیرد فکرهای خود را ارزیابی می‌کند 3. مهارتهای لازم برای حل مساله و اصلاح افکار اضطراب آور را کسب می‌کند و 4. به خودش به خاطر مضطرب نشدن در وضعیت اضطراب آور پاداش می‌دهد و مضطرب نشدن خود را ارزیابی می‌کند. (شرودر و گوردن، ترجمه فیروز بخت، 1384). آلفانو (2003) بیان کرد که انحرافات شناختی در میان کودکان مضطرب رایج است درمان رفتاری- شناختی مداخله‌ای موثر برای انحرافات شناختی است. کارت رایت و همکاران (2005) در پژوهشي اظهار کردند که کودکان مضطرب ضرورتا از نظر مهارتهای اجتماعی ضعیف نیستند نقص آنها ممکن است به آرامی و ارزیابی مهارت‌هایشان رابطه داشته باشد. قبل از یقین برنامه‌های درمانی باید در ارزیابی مهارت‌های اجتماعی این کودکان دقت لازم به عمل آید و از درمان شناختی برای تغییر ادراکات نادرست درباره مهارت اجتماعی فردی استفاده شود. یرنستین و همکاران (2005) در خصوص برنامه‌های مداخله‌ای مدرسه‌ای برای کودکان مضطرب نشان دادند که درمان رفتاری- شناختی (CBT) به طور معنی دار موجب کاهش نشانه‌های اضطراب کودکان می‌شود و به ویژه اگر این نوع درمان با آموزش‌های گروهی والدین همراه باشد تنيمن و تامپکنیز و موری (2006) در پژوهشی به این نتیجه رسیدند که والدین کودکان مضطرب از طریق آموزش مهارتهایی برای کار با کودکانشان می‌توانند به عنوان درمانگران شناختی رفتاری غیر حرفه‌ای به طور موثری اضطراب کودکانشان را کاهش دهند. CBT چگونه عمل می‌کند ابتدا فرد باید یاد بگیرد که فرضیات نامعقول را در موقعیت‌های مختلف شناسایی کند یکی از راههای انجام این کار استفاده از شیوه سقراطی است با زیر سوال بردن افکارمان در مورد موقعیتی که ما را ناراحت می‌کند و تلاش برای نگاه عاقلانه به موقعیت، افراد تقریبا به این نتیجه می‌رسند که برای هیچ ناراحت بوده‌اند اگر فردی ناراحت است به این دلیل که دوستش به او تلفن نکرده ممکن است با خودش فکر کند که دوستش از او خوشش نمی‌آید و دوست ندارد با او تماس بگیرد. اگر فرد در این لحظه از خودش بپرسد که چرا باید او از من متنفر شده باشد؟ و جواب عاقلانه‌ای برای این سوال نیابد و آنگاه دوباره بپرسد ممکن است که خیلی سرش شلوغ بوده باشد؟ در طی این شیوه، زیر سوال بردن فرضیات، فردیی می‌برد که دلیلی برای ناراحت بودن از این مساله ندارد همینکه ما اطلاعات جدیدی راجع به یک موقعیت جمع می‌کنیم احتمالا درمی‌یابیم که سوء ظن اولیه ما غلط بوده است. وقتیکه فردی الگوهای تفکر غیر عاقلانه‌اش را درک کند می‌تواند از این اطلاعات برای تعدیل رفتارشان در راستای سازگاری با موقعیت‌ها و حوادث زندگی‌شان که می‌توانند برایشان مشکل ساز باشند استفاده کنند. واکنشهای هیجانی فوری به موقعیت‌ها در ناحیه‌ای از فرد که با عنوان سیستم حاشیه‌ای شناخته شده‌اند صورت می‌گیرد. این ناحیه سریع عمل کرده و نسبت به موقعیتی که فورا احساسات را ایجاد می‌کند واکنش نشان می‌دهد. وقتی که یک اتومبیل به ما نزدیک می‌شود و ما نیاز داریم که از جا بپریم و فرار کنیم ولی در موقعیت‌های پیچیده‌تر ما نیازمند این هستیم که تجارب و اطلاعات بیشتری بدست آوریم. در چنین موقعیت‌هایی سرعت مزیت نیست! بخش کورتکس پیشانی مغز مسئول این فرایند است. این بخش مغز به زمان بیشتری برای واکنش نشان دادن نیاز دارد. بنابراین به فرد این شانس را می‌دهد که به طور غیر ارادی نسبت به یک موقعیت با فرضیات غیر معقول پاسخ دهد. اگر فردی یاد بگیرد که رفتارهای غیر ارادی را که در موقعیت‌ها نشان می‌دهند تعدیل کند، می‌تواند هیجانات خود را نسبت به موقعیت تعدیل کرده و مثبت‌تر عمل کند. ( لويس چنگ، 2008 ) چطور فردی می‌تواند این تغییرات رفتاری را بدست آورد؟ برای افراد مختلف از شیوه‌های مختلف می‌شود بهره گرفت برای بعضی خود گویی منطقی موثر بوده. به جای واکنش سریع اغلب تفکر. در ابتدا این تفکرات آگاهانه و کند است ولی به مرور زمان به صورت عادت درآمده خیلی سریع مراحل شکل می‌گیرد. درمان به شیوه شناختی رفتاری به کمک یک درمانگر هدایت می‌شود و زیر نظر یک مشاور به طور کامل اجرا می‌گردد. در جلسات مشاوره بسیاری از افراد به این نتیجه می‌رسند که موقعیت‌های که آنها را می‌رنجاند تحت تفکر آنهاست. با تغییر نحوه‌ی تفکر فرد اولین گام را برای بهتر دیدن زندگی و مشکلات برمی‌دارد. بدین طریق انسانها موقعیتها را همانطور که هست می‌بینند و برای بالا و پایین زندگی مهیا می‌شوند. (لیتل، 2004). درمان اختلال‌های اضطرابی با وجود این که اختلال‌های اضطرابی شایع‌ترین اختلال‌هاي دوران کودکی است. ولی مطالعات تجربی نسبتا کمی در مورد اثر بخشی رویکردهای درمانی این اختلال‌ها شده است. با این حال مداخله‌های رفتاری و شناختی- رفتاری از بیشترین پشتوانه تجربی برخوردارند (اولندیک و کینگ، 1998). فنون شناختی رفتاری مورد استفاده برای درمان این اختلال‌ها عبارتند از حساسیت زدایی منظم، الگو برداری مدیریت وابستگی، درمان شناختی- رفتاری (CBT) توقف فکر و ترکیب آنها، و بتواند هنگام رویارویی با محرک یا با قرار گرفتن در وضعیت مورد نظر نترسد (شرودر و گوردن، ترجمه فیروز بخت، 1384). 1. حساسیت زدایی منظم حساسیت زدایی منظم آمیزه‌ای است از رویارویی تدریجی شخص با چیزی که از آن وحشت دارد و پاسخی (مانند آرمیدگی) که تصور می‌شود با اضطراب ناسازگار مغایر است، کودکان ابتدا موقعیت‌های مختلفی را که در آن ممکن است با عامل ترسناک روبرو شوند را مشخص و میزان ترس همراه با این موقعيت‌ها را برآورد مي‌كنند اين موارد به صورت سلسله مراتب ترس ( كه در آن ترس ازحداقل تا حداكثر فهرست شده است ) تنظیم و سپس کودک با محرک ترسناک روبرو می‌شود. در حالی که به طور همزمان فن رهایی از اضطراب نیز مانند فن آرمیدگی متوالی مورد استفاده قرار می‌گیرد. رویارویی کودک با عامل ترس می‌تواند در شرایط واقعی زندگی یا به صورت یک تجربه خیالی انجام شود این فن یکی از رایج‌ترین و در عین حال کارآمدترین فنون برای درمان ترس‌ها و هراس‌های کودک است. (گیمل و هالند، ترجمه جلالی، 1383). 2. غرقه سازی (درمان با غرقه سازی تجسمی) غرقه سازی فنی است که بدان وسیله کودک به طور زنده یا تجسمی با ترس آورترین موقعیت مواجه می‌شود و تشویق می‌گردد تا در تماس با آن موقعیت تا حدی که اضطراب او فروکش نماید بماند. هدف این درمان خاموش سازی اضطراب بوسیله عمل تقویت نشده است در این فن آزمودنی در اضطراب غرقه می‌شود و بدان وسیله حساسیت او نسبت به اضطراب کاهش می‌یابد. مثلا کودکی که دچار ترس شدید از سگ است تشویق می‌شود تا در کنار سگ بنشیند و آن را نوازش کند تا حدی که کاملا ترس او بریزد. (حقوقی، به نقل از مهری نژاد، 1379). الگو برداری مبنای درمان ترس و اضطراب از طریق الگو برداری نظریه یادگیری مشاهده‌ای است. کودک ترسو در این نوع درمان تعامل شخص دیگری را با محرک ترسناک مشاهده می‌کند الگوها می‌توانند زنده و واقعی یا در فیلم باشند. اما موثرترین حالت ترکیب الگو برداری زنده و مشارکت خود کودک است در الگو برداری مشارکتی الگو و کودک مشاهده گر با هم تماس مستقیم دارند و الگو کودک را راهنمایی می‌کند ظرف چند مرحله با محرک ترسناک مواجه می‌شود و به کودک بازخورد فوری می‌دهد و او را فورا تقویت می‌کند (شروردر و گوردن، ترجمه فیروز بخت، 1384) در الگو برداری نمادین الگو یا از طریق ویدئو نشان داده می‌شود با کودک الگوها را در ذهنش مجسم می‌کند. از الگو برداری مشارکتی نیز کودک در انجام فعالیتها همکاری دارد نیز می‌توان استفاده کرد. برای مثال کودک همراه با کودک دیگر شروع به نوازش سگ می‌کند. (کیمل و هالند، ترجمه جلالی، 1383). 4. کنترل اضطراب 3 روش اصلی کنترل اضطراب عبارتند از 1. کنترل علائم جسمانی 2. کنترل افکار نگران کننده 3. کنترل هراس درمانگری می‌تواند این مهارتها را به مراجع بیاموزد تقویت کند و سپس آنها را به منظور اثر گذاشتن بر تغییر رفتاری و یا هیجانی به کار گیرد. انتخاب رویکرد درمانی به توانایی و نیازهای مراجع بستگی دارد و می‌توان فنون را در تلیفیق با هم به کار برد. (کنرلی، ترجمه مبنیی، 1384). کنترل علائم جسمی شامل آن است که مراجع از کنترل عضلانی کافی برای دستیابی به حالت آرامش که برخلاف تنش جسمی است برخوردار شود، و نیز آموزش روش تنفس کنترل شده که برخلاف تند نفس کشیدن است (کنرلی، ترجمه مبنیی، 1384). در کنترل تنفس سریع دو جنبه وجود دارد: 1. متوقف کردن تنفس بسیار سریع 2. پر کردن مجدد ذخایر اکسیدکربن در شش‌ها (پاول و انرایت، ترجمه توزنده جانی و کمال پور، 1376). خود گویی مثبت استفاده از خود گویی مثبت می‌تواند ابراز بسیار خوبی برای درمان کودک مضطرب یا افسرده باشد و به کودک کمک کند تا در شرایط و موقعیت‌های مختلف احساس مثبت و اطمینان بخشی نسبت به خود داشته باشد. فهرستی از عبارات مثبتی را که کودک می‌تواند درباره خود یا موقعیت و شرایط ابراز کند تهیه کنید در برابر هر فکر یا عبارت منفی یک عبارت مثبت پیشنهاد کنید لازم است کودک خود گویی‌ها را گاه به گاه تمرین کند از کودک خواسته می‌شود جملات را به صدای بلند ادا کند سپس پیش از ورود به موقعیت‌ها و محیط‌های احتمالی از او خواسته شود به خود گویی درونی بپردازد (کیمل و هالند، ترجمه جلالی، 1383). کنترل هراسها کودک و درمانگر مانند 2 یار در کنار یکدیگر قرار می‌گیرند درمانگر ابتدا اعتماد کودک را به خود جلب کرده ترسی که کودک مایل به مواجه با آن است را مورد درمان قرار می‌دهد. بعد برای منزل تمرینهایی را برنامه ریزی می‌کند تا کودک بیشتر مسلط شود و ترسش بریزد گام سوم. مربی کودک و والدینش را برای جلسه درمانی عملی آماده می‌کند. محیط مشابه با محیطی را که علائم اضطراب در آن ظهور می‌کند آماده می‌کند. از کودک می‌خواهد که صریحا بیان کند که چه احساسی دارد. همانطور که از کودک را تشویق می‌کند که بیشتر در موقعیت مواجهه بماند. هر دو با هم آزمایش را بررسی می‌کنند و آن را بصورت عادی درمی‌آورند. در جلسات بعدی درمانگر با دقت با کودکان کار می‌کند که برنامه‌شان را توسعه دهند طوری که اجتناب را حذف کنند با تاکید به اینکه کودکان می‌توانند مهارتهایی را در محل آزمایش یاد می‌گیرند در هر جایی که بخواهند به کار برند. فعالیتهای موثر عملی که تکرار می‌شوند عادت را بدنبال می‌آورند. وقتی کودکی یک فعالیت را بارها تکرار می‌کنند و می‌بیند که هیچ اتفاقی نمی‌افتد اضطرابش کم می‌شود. درمان گاهی کمک می‌کند که تمام فعالیتهای اضطرابی را تحت کنترل دربیابند. گاهی اختلالات اضطرابی کودکان مزمن هستند و نیاز به دورهای طولانی‌تری دارند گاهی پس از درمان کودک با موقعیت استرس زا مواجه می‌شود دوباره علائم ظهور پیدا می‌کند. (خستگی، ناراحتی جسمی و....... ). این به این معنا نیست که درمان موثر نبوده بلکه فرصتی است که به کودک یادآوری کنیم حالا وقتش است که دوباره چیزهایی را که تو کلاس یاد گرفتی عمل کنی. مهارتهایی را که یاد گرفتی نشان بده. CBT مهارتهای وفق پذیری را به کودکان می‌آموزد و به آنها کمک می‌کند در ابتدا مشکلشان را بشناسند. راه حل مساله را بیابند، برنامه ریزی برای حل مسئله را به آنها یاد می‌دهد این برای کودکان اعتماد به نفس و خودکار آمدی را به ارمغان می‌آورد. و به آنها کمک می‌کند تا رشد مثبت و سلامت روان را در دوران کودکی و ورای آن داشته باشند (هکن سک، 2008) مداخله مرتبط با والدین پدر و مادر در درمان کودکان مبتلا به اختلال‌های اضطرابی نقش مهمی بازی می‌کنند و وقتی روی رفتار فرزند خود تاثیر می‌گذارند که ترس و اضطراب او را بهتر بفهمند و راه‌های موثری بدانند تا بتوانند فرزندشان راه و رسم کنار آمدن با وضعیت ترسناک را یاد بدهند. پدر و مادر گاهی با تقویت یا تنبیه اضطراب فرزند خود یا با توقعات بیش از حد یا کمتر از حد خود، به اضطراب فرزندشان دامن می‌زنند. در مورد این پدر و مادرها از فنون مدیریت رفتار با تعاملات والد- کودک استفاده می‌شود. مطالعاتی که در آنها کودکان مضطرب با درمان شناختی- رفتاری درمان شده‌اند. اهمیت درگیری برنامه ریزی شده و نظامند والدین در فرایند درمان را اثبات کرده‌اند. پدر و مادرها در عین حال کنار آمدن با ناراحتی‌های خود را یاد می‌گیرند همچنین یاد می‌گیرند در پاسخ‌های اضطرابی خود هنگام فشار روانی واقف شوند. و برای فرزندانشان نقش الگوی حل مساله را، بازي می‌کنند. (شرودر و گوردن، ترجمه فیروز بخت، 1384). بیدل و ترنر (2005) نشان دادند كه عوامل خانوادگی در نتایج درمان کودکان دارای اضطراب اجتماعی نقش دارند. آنها معتقدند که قطع نظر از نوع برنامه مداخله‌ای مورد استفاده برای درمان اختلال اضطرابی کودکان، اگر هم کودک و هم والدین از توانایی‌های خودشان درک بهتر داشته باشند، نتایج درمان به طور قابل ملاحظه‌ای افزایش می‌یابد. بنابراین پیش از هر نوع برنامه مداخله، بهتر است زمانی را به آموزش خانواده در خصوص شناخت اختلال از جمله سبب شناسی و تظاهرات بالینی و درمان دارویی و روان شناختی موجود اختصاص داد. مشارکت خانواده در درمان CBT در سال 2003 تعریفی از تکنیکهای زیر بنایی CBT ارائه شده است. CBT برای اختلالات اضطرابی کودکان دارای 2 فاز مرحله است. 1. آموزش مهارتها 2. کاربرد و اجرا در طی مرحله آموزش مهارتها کودکان تکنیکهایی را برای ارزیابی تازه موقعیت استرس زا (تن آرامی) تشویش خود را یاد می‌گیرند. در مرحله کاربرد و اجرا یک موقعیت پریشانی آور فراهم می‌شود و کودکان به تدریج وارد این موقعیت می‌شوند این ورود از یک مرحله خفیف شروع به کار می‌کند و هر مرحله‌ای را که پشت سر می‌گذارد تشویق می‌شوند و وارد مرحله سخت‌تر می‌شوند. در سال (2006) جی جی وود الگوی تعامل والدین و فرزند را ارائه می‌داد در این الگو خانواده و فرزند مضطرب در تعامل با هم اضطراب را مهار می‌کردند. هدف این طرح بالا بردن تاثیر FCBT بوده است. پیش فرض وی این بوده که نوع شیوه فرزند پروری با اضطراب کودکان مرتبط است. والدینی که مدام در کارهای کودکان مداخله می‌کنند، کارهایی که کودکان می‌توانستند یا باید مستقل انجام می‌دادند خود به عهده می‌گرفتند زیر بنای ناقص را در کودکان خود ایجاد می‌کردند. بین کودکان مدرسه‌ای مداخله والدین حداقل در 3 حوزه می‌تواند ظهور کند کمک غیر ضروری در کارهای روزانه کودک مثل لباس پوشیدن، لوس کردنها، بچه گانه با کودک حرف زدن (مثل لغاتی که برای نوزاد به کار می‌رود) و هجوم به خلوت کودک (مثل باز کردن در اتاق کودک بدون در زدن) چنین والدینی در اضطراب کودکشان مشارکت دارند. در برنامه FCBT والدین به طور مستقیم درگیر فرآیند درمان می‌شوند. در این کلاسها به والدین آموزش داده می‌شود که به جای کودکان تصمیم نگیرند بلکه به آنها حق انتخاب بدهند. برای آنها وظایف خاص تعیین نمی‌کنند بلکه به آنها فرصت آزمایش و خطا داده می‌شود. کودکان خود تلاش می‌کنند و یاد می‌گیرند به جای انتقاد کردن از کارهای کودکان پاسخهای هیجانی آنها را می‌پذیرند. در این سیستم به والدین آموزش داده می‌شود که رفتارهای شجاعانه کودکانشان را تشویق کنند. بسیاری از والدین سخت گیر (مداخله گر) وقتی می‌بینند فرزندشان مستقل عمل می‌کنند نگران می‌شوند. وقتی والدین به کودکان کمک کنند که مستقل عمل کنند به درمان آنها کمک کرده‌اند. آنها با شیوه‌های صحیح فرزند پروری می‌توانند به سلامت خانواده و کودکانشان کمک کنند. دارو درمانی دارو درمانی برای درمان اختلال‌های اضطرابی کودکان موثرند که شامل فلوکسيتين، فلووکسامین، سرترالین، پاروکسین، بتاپلکوکرها نظیر پروپرانول و نیز باسیپرون پاکسیل، بنزودیازپامها، زاناکس، لیبرویوم، می‌توانند علائم جسمی اضطراب را کاهش دهند (چانسکی، 2008). پیشنهاداتی برای والدین با کودکان مضطرب: تاثیرات استرس زای زندگی به حد معقولی کنترل کنید حوادث استرس زای زندگی مثل تغییر مکان، طلاق و مرگ. بچه‌ها باید یاد بگیرند که با چنین عوامل استرس زایی خودشان را وفق دهند والدین می‌توانند با توجه کردن به نگرانی‌های بچه‌ها و ارائه الگوهای مثبت به کودک کمک کنند. وقتی فهمیدید که کودکان با یک تغییر عمده مثل اسباب کشی یا ثبت نام در مدرسه جدید مواجه است او را برای تغییر مکان آماده کنید با ملاقاتهایی که، کم استرس زا هستند. به او کمک کنید که به محیط آشنا شود و با افرادی که با آنها روبرو خواهد شد دوست شود. عادات جدید را تمرین کنید و مراسمی جالب که برای کودک مانوس باشد برایش تدارک ببینید خرید وسایل مورد نیازش برای مدرسه جدید یا دکوراسیون جدید برای اتاقش می‌تواند به کودک کمک کند که به مساله جدید علاقمند شوند. اغلب والدین اضطراب را گهگاه تجربه می‌کنند خطر پذیری مثبت و استراتژی‌های کنترل اضطراب را به درستی انجام دهید تا الگویی برای کودک خود باشید. کودکان را تشویق کنید که ریسکی کم خطر را بپذیرند و با اضطراب مقابله کرده از پس آن برآیند و بدین طریق اعتماد به نفس بیشتری را پیدا کنید. کودک را مجبور به مواجهه با یک ترس عمیق نکنید اینگونه ممکن است که اوضاع را بدتر کند از مجموعه تمرینهای درمانی استفاده کنید این بازیها اصول مواجهه با موقعیت‌های ترس زا را به تدریج به کودک یاد می‌دهد. اغلب این بازیها در یک محیط امن و حامی صورت می‌گیرد. مرور زمان هم در این امر موثر است. به نگرانی کودکتان گوش کنید و اجازه دهید که ببینید که شما دارید گامهایی را برمی‌دارید تا نیازهایشان را بشناسید. به آنها جایی می‌دهید و آنها را در نظر می‌گیرید. در طی مصاحبتتان می‌توانید راه کارهایی عملی به او یاد دهید که با ترسهای غیر معقولش مقابله کند. بدانید که اضطراب کودکان می‌تواند در رفتارهایی مثل خشم، کج خلقی، مبارزه طلبی، یا مدرسه گریزی نمود پیدا کند. ممکن است در ابتدا این را متوجه نشوید ولی باید اضطراب را به عنوان یک علت برای نمایش رفتارهای منفی از سوی کودک تلقی کنید. گامهایی بردارید برای حفظ کودکتان از خطرات خشونت در خانه و جامعه. بزه‌های عاطفی، فیزیکی و جنسی آسیبهای غیر قابل جبرانی به کودک وارد می‌کند اگر این علائم را در خانه دیدید برای حفظ کودکتان تدبیر کنید. (كيم برلي، 2007) تاثیر محیط و وراثت بر اضطراب کودکان تالیا الی و همکاران (2008) با هدف بررسی این سوال که وراثت و محیط هر کدام چه قدر در اضطراب و افسردگی کودکان موثر است و کدام بیشتر موثر است؟ پژوهشی انجام داده‌اند. تئوریهای روان شناسی تاثیر وراثت و محیط بر اضطراب و افسردگی کودکان را در یک ابهام نشان داده‌اند آنها عبارات و جملات را 2 پهلو به کار برده‌اند بنابراین نمی‌شود دقیقا فهمید کدام یک از این دو عامل بیشتر در اضطراب و افسردگی کودکان تاثیر دارند. هاروی (2008) 300 کودک دوقلوی همسان 8 ساله تحقیق انجام داده‌ایم نتایج تحقیق نشان داد که ٪ 70-68 وابسته به محیط است هر چند وراثت و محیط هر دو در شکل گیری اضطراب و افسردگی کودک موثر است. لیکن تاثیر محیط به طور وسیعی بیشتر مشاهده شد. تاثیر اضطراب بر تحصیل کودکان پائولانیفاسی و همکاران (2008 ) با هدف بررسی تاثیر اضطراب و افسردگی کودکان بر فرایند خواندن و نوشتن کودکان تحقیقی انجام داده‌اند آنها در پي یافتن پاسخ این سوال که 2 اختلال رفتاری اضطراب و افسردگی چه تاثیرات منفی بر مهارتهای ادبی خواندن و نوشتن دارند. مطالعه‌ای بر دانش آموزان پایه سوم دبستان انجام گرفت (72) نفر، در حالیکه مطالعه روی دانش آموزان پایه اولی متمرکز شده بود (43 نفر) دو گروه از شرکت کنندگان از بین کودکان که در معرض خطر یا دارای اختلالات اضطراب و افسردگی بودند انتخاب شدند و یک گروه کنترل هم شرکت داده شدند. ارزیابی شامل مهارتهای کلامی و غیر کلامی و هوش منحصر (IQ) بود. نتایج تحقیق نشان داد که کودکان مضطرب و کودکان افسرده در املا و هیجی کردن غلطهای بیشتری نسبت به گروه کنترل که این دو اختلال را نداشته‌اند لیکن در خواندن اختلاف معناداری بین دو گروه دیده می‌شود. روش مشاوره گروهی مشاوره گروهی که مستلزم ایجاد رابطه‌ای عاطفی است. برای رسیدن به هدف‌ها و مقاصد گوناگون و متعددی تشکیل می‌شود مهمترین عامل در تشکیل مشاوره گروهی تعیین هدف‌ها و مقاصد گروه می‌باشد. توصیه می‌شود به هنگام تشکیل مشاوره گروهی نوع مشکلات هر یک از اعضای شرکت کننده مبتلا مشخص گردد و درباره لزوم و ضرورت تشکیل گروه بررسی‌های مقدماتی به عمل آید برای این کار معمولا انجام یک مصاحبه تشخیصی کوتاه مدت با هر یک از داوطلبان شرکت کننده در مشاوره گروهی لازم به نظر می‌رسد. در مصاحبه تشخیصی قوانین اولیه گروه توصیف می‌شود و میزان آمادگی و پذیرش داوطلبان برای مشارکت در کارهای گروهی تعیین می‌گردد. قوانین اساسی گروه اینک بطور مختصر مطرح می‌گردند. 1. پس از تشکیل یک گروه تمام اعضا بدان تعلق دارند و قابل احترام هستند. 2. هر چیز برای هر فرد تا بدان حد اهمیت دارد که با نحوه تفکر، احساس که تابع احساسات درونی و تفکراتش است سازگار باشد. 3. هدف اولیه فرایند گروه آنست که اعضا با یکدیگر ارتباط و تماس برقرار کنند و هدف‌های دیگر در درجات بعدی اهمیت قرار می‌گیرند. 4. هر فردی باید حتی الامکان احساسات واقعی خود را در گروه بروز دهد و درباره آن صحبت کند بروز احساسات واقعی و صداقت در گفتار ایجاد ارتباط و تماس بین اعضای گروه را تسریع می‌کند. 5. فرد در گروه باید درباره مشکلش بطور صادقانه صحبت کند زیرا گفتار منعکس کننده‌ی درون هستند موضوعی که در گروه بعنوان آغازگر بحث مطرح می‌شود باید پیگیری گردد و با فراهم آوردن امکان و فرصت مناسب باید عکس العمل‌های اعضا در قبال موضوع طرح شده مورد بررسی قرار گیرد. 6. گفتار و مباحث جلسه گروهی باید محرمانه تلقی شود. 7. تمام اعضا باید در تصمیم گیری‌ها دخالت موثر داشته باشند. 8. هر عضو مشاوره گروهی باید بداند که شرکت منظم و به موقع در جلسه گروهی لازم و ضروری است و تا زمانی که گروه به هدفهای تعیین شده نایل نیامده هیچ فردی نباید جلسات مشاوره گروهی را ترک کند. 9. چنانچه مشاور در موقعیتی خروج یکی از اعضای گروه را به اصلاح گروه و به نفع خود فرد تشخیص دهد مجاز است از آن فرد بخواهد موقتا جلسه گروه را ترک کند و عضو مورد نظر باید از جلسه گروه خارج شود. 10. هر عضو گروه موظف است قبل از تشکیل جلسات مشاوره گروهی مشاور را از عامل و یا عواملی که به نوعی مانع از شرکت فعالانه‌اش در گروه می‌گردند مطلع سازد. 11. هر عضو گروه باید بپذیرد که ممکن است به هنگام ضرورت تحت مشاوره انفرادی نیز قرار گیرد (شفیع آبادی، 1375). آغاز فعالیت گروهی از اهمیت خاصی برخوردار است و مشاور نقش اصلی را برعهده دارد آغاز مشاوره گروهی در اولین جلسه چندین روش انجام می‌گیرد یکی از روشهای آنکه مشاور بحث مختصری را درباره هدف‌ها و روش‌های کار گروه شروع می‌کند و از اعضای گروه می‌خواهد تا در آن زمینه‌ها اظهارنظر کنند مشاور همچنین ممکن است برخی از قوانین اولیه و اساسی گروه را مطرح سازد و اعضا را در جریان آن قرار دهد. در روش سوم از کجا یک اعضا خواسته می‌شود تا خود را به دیگر اعضای گروه مصرفی کند. مشاور می‌تواند هر روشی را که صلاح می‌داند و مفید تشخیص می‌دهد برای آغاز و ادامه بحث گروه در پیش گیرد. (شفیع آبادی، 1375). روش دیگر برای شروع جلسه مشاوره گروهی استفاده از تکنیک صندلی داغ است بدین صورت که یکی از اعضا گروه بوصرت داوطلب بر روی صندلی در وسط گروه می‌نشیند بقیه اعضا باید سوالات خود را نسبت او مطرح کنند در اینجا شخصی که بر روی صندلی داغ نشسته است نباید بلافاصله پاسخ دهد بلکه باید به تمام سوالات اعضا گوش کند و بعد از اتمام سوالات یکی یکی به سوالات آنان پاسخ می‌دهد بدین صورت کار گروه شروع می‌شود و ادامه می‌یابد.(شفیع آبادی، 1375) فرايند مشاوره گروهي به شيوه شناختي رفتاري مشاوره درگروه سالها به عنوان روشي مؤثردر كمك به افراد براي روشن ساختن ابهامها و نگرانيها و يادگيري شيوه مؤثر انجام كارشناخته شده است . اين عمل با حضور چند نفر كه تجارب گرانبهاي مشتركشان را ،يكديگر در ميان مي‌گذارند ، تسهيل مي‌گردد. محيط گروهي بر عكس رابطه‌ي دو نفري مشاور – مراجع ، محيطي غني براي يادگيري انواع مختلفي از رفتارهاست. موقعيت گروهي تقريباً بسياري از «تجربه‌هاي زندگي واقعي » را نشان مي‌دهد . و كمك مي‌كند كه افراد آموخته‌هاي خود را در گروه به زندگي روزانه و واقعي خود انتقال دهند . به اين ترتيب گروه به عنوان يك آزمايشگاه براي يادگيري در يك زمان و مكان معين و فرصت براي مشاهده كردن و دريافت اطلاعات و آگاهي در مورد اعمال معيني ، به كار گرفته مي‌شود . نظريه منطقي - عاطفي - رفتاري به اعتقاد بسياري از صاحب نظران ( دابسون و بلاك ، 1988) نخستين و مهمـ‌ترين نمونه رويكرد شناختي رفتاري است كه در سالها بعد توسط مايكن بام به عنوان درمان شناختي رفتاري توسعه يافت . درمان شناختي – رفتاري اساساً به عنوان يك الگوي آموزشي مورد استفاده قرار مي‌گيرد . در نتيجه همانند بيشتر آموزشها در جلسات گروهي و فردي هر دو قابل اجراست . علاوه بر آن هر چند بيشتر در گروههاي كوچك 8 تا 13 نفري نفري هفته‌اي يك بارانجام شود . ولي در گروههاي بزرگ مانند يك كلاس درس( 20تا 30 نفر ) يا كارگاه عمومي بيش از 100 نفر هم كاملاً قابل اجرا خواهد بود . ابعاد گروهي اين رويكرد قابل ضبط ديداري و شنيداري است و از طريق ضبط كاست و ويدئو ، فيلم نوارهاي تلويزيوني و برنامه زنده راديويي و تلويزيوني ، كتاب شناسي ، برنامه آموزشي و ديگر اشكال ارائه رسانه‌اي قابل آموزش است . و به مراتب بيشتر از روشهاي ديگر گروه - مدار است . گروه درماني معمولاً در دو شكل اساسي صورت مي‌گيرد. گروه‌هاي كوچك كه شامل 6 تا 13نفر عضو است كه هفته‌اي يك بار ملاقات دارند و به بحث مشكلات عاطفي خود مي‌‌پردازند . گروه‌هاي بزرگ كه در آن گروه شامل 20 ، 50 ، 100 يا حتي تعداد بيشتر كه با برنامه‌اي منظم يا بطور نامنظم گردهم مي‌آيند و به بحث درباره مشكلات عاطفي خود مي‌پردازند . اهداف درماني گروه درماني به شيوه شناختي رفتاري هدف روان درماني گروهي اين رويكرد قطعاً از بين بردن نشانه‌هاي مشكل است اما مهم‌تر از آن اين است كه هر يك از اعضاء به يك تغيير عميق فلسفي در خود برسند يعني واقعيت را ،هر چند هم دوست ندارند بپذيرند . افكار جادويي خود را دوربريزند و از به كار بردن تعبيرهايي مانند وحشتناك يا فاجعه آميز براي مشكلات و ناكاميهاي زندگي خود براي هميشه پرهيز كنند .خود و ديگران را به عنوان انسان خطا پذير نه انسان برتر يا « مادون انسان » بپذيرند . - از آنجا كه اصل و جوهر اين رويكرد كمك به فرد در پذيرش وجود يك واقعيت تلخ و تلاش در جهت تقصير آن است . همه اعضاي گروه تشويق مي‌شوند با كمال گرايي و ديكتاتورمآبي يكديگر مقابله كنند ؛ همه‌ اعضا ياد مي‌گيرند و يا منطق استدلال افكار بيمار و مختل هر يك از اعضا را مورد تجزيه و تحليل قرار دهند . - معمولاً درمانگر به شدت فعال ، چالشگر ،‌رو در رو ومستقيم عمل مي‌كند و خود پيوسته الگويي از افكار منطقي و عواطف مناسب ارائه داده ، و روش علمي منطقي- تجربي را به اعضاي گروه ياد مي‌دهد تا آنان اين روش را به طور كارآمد در زندگي شخصي و عاطفي خود به كار برند . - درمانگر و گروه هر دو به طور مداوم تكاليف فعاليت مداري را براي اعضاي گروه تعيين كنند برخي از اين تكاليف مثل ( صحبت كردن در گروه ) درجلسه‌ي گروهي و بعضي از تكاليف ( مانند برقراري تماسهاي اجتماعي ) خارج از گروه انجام شده وگزارش آن در جلسه‌ي بعد به گروه ارائه مي‌شود .اين تكاليف زماني مؤثرتر خواهد بود كه گروه و نه صرفاً شخص درمانگر آن را مشخص كند . - رويكرد منطقي- عاطفي - رفتاري شامل تعداد زيادي ايفاي نقش و روشهاي تغيير رفتار مانند جرأت آموزي ، ريسك پذيري و تمرينهاي رفتاري است ، كه هر چند در جلسات فردي قابل اجراست . ولي در گروه به مراتب موثرتر خواهد بود . بنابراين اگر عضوي از گفتن اينكه راجع به رفتارش چگونه فكر مي‌كند ترس وواهمه دارد ، تشويق مي‌شود اين كار را در گروه و يا ديگر اعضا انجام دهد . - گروه همانند يك نوع آزمايشگاه ترتيب داده مي‌شود كه در آن عواطف ژستها و حركات و رفتار را مي‌توان به جاي آنكه از طريق گزارش مراجع به دست آورد مستقيماً مشاهده كرد افراد عصبي يا مضطرب ، كه در يك رابطه‌ي دوتايي ، درمانگر ممكن است احساسات خود را مخفي نگاه دارند . در گروه به دليل تعامل با چند نفر ديگر به آساني ماسك خود را كنار مي‌زند . - دراين رويكرد مراجع اغلب فرمهاي گزارش تكاليف خود را تكميل كرده به درمانگر تحويل مي‌دهد . درجلسات گروهي چند نمونه تكليف خوانده و تصحيح مي‌شود تا همه‌ي اعضاي گروه ملاحظه كنند چه پيامدهاي عاطفي آشفته‌اي تجربه شده است چه رويدادهاي فعال كننده‌اي رخ داده است ، (A)چه باورهاي منطقي يا غير منطقيبه فرد جهت داده است . (B) چه نوع بحث و جدل موثري صورت گرفته است .(D) تا باورهاي غير منطقي را كه منجر به پيامدهاي متناقض گرديده است ، به حداقل برسانند يا از بين ببرند . با شنيدن مشكلات اصلي هر يك از اعضا‌ء و نمونه مقابله با آن در گزارش تكليف به گروه كمك مي‌شود تا از اين گزارشها مؤثرتربهره ببرند . - هر يك از اعضاء بازخوردهاي با ارزشي از گروه دريافت مي‌كنند تا به كاركرد بد و نامطلوب خود و اينكه احتمالاً چه گفتار احمقانه‌اي با خود در حين كاركردش داشته است پي ببرند . او ياد مي‌گيرد با مشاهده و گوش دادن به ديگران به آنها بازخورد بدهد و تمرين كند افكار غير منطقي را از ذهن ديگران دور سازد؛ و درنتيجه آگاهانه و ناآگاهانه افكار غير منطقي متناقض را كنار بگذارد . - يكي از اهداف اساسي در اين رويكرد درجلسات گروهي آن است كه اعضا در معرض دامنه‌ي وسيعي ازراههاي حل مشكلات قرار مي‌گيرند زيرا علاوه بر راههاي پيشنهادي درمانگر ، اعضاء نيز راه‌حلهاي به نظرشان مي‌رسد و معمولاً تعدادي از اعضاء بر مفيد بودن نظرشان نيز اصرار مي‌ورزند و معمولاً اين راهها بيش ازآن چيزي است كه در جلسات فردي، مراجعان دريافت مي‌كنند . - طرح مشكلات شخصي در حضور گروهي از افراد به خود خود مي‌تواند براي مراجع جنبه درماني داشته باشد . به ويژه اگر فرد كمرو باشد اين نوع خود افشايي ممكن است مفيدترين تجربه و ريسك پذيري در مراجع باشد . درمانگر پيوسته تأكيد مي‌كند كه خود افشايي افراد در گروه با حمله و انتقاد كمتري مواجه است و حتي اگر هم مورد مخالفت و تمسخر اعضاء قرار گيرد فرد اين تجربه را هرگز وحشتناك و فاجعه‌ تعبير نمي‌كند . گر چه مشكلات رواني فرد ريشه در دوران كودكي او دارد ، ولي نظام باورهاي فرد نخستين ومهم‌ترين علت اختلالات فرد در زمان حال است . گفتگوي دروني در رفتار فرد نقش كليدي دارد مراجعان مي‌شوند تا به بررسي پيش فرضهاي غلط و مفهوم سازيهاي نادرست خود بپردازند . درمان منطقي ، عاطفي ، رفتاري يك الگوي آموزشي روان شناختي و يك فرايند يادگيري است . كه شامل كسب مهارتهاي جديد و تمرين آنها به يادگيري راههاي تازه انديشيدن و در نتيجه مقابله موثرتر با مشكلات است. ( نوابي نژاد ، 1383) تحقیقات انجام گرفته در داخل و خارج کشور تحقيقاتي كه در خارج ايران انجام گرفته حاكي از موثر بودن شيوه شناختي رفتاري دركاهش اضطراب كودكان بوده است كه به چند مورد آن اشاره مي‌كنيم . ژولیت لیبر و بریجیت ون ویدفلت (2008) تحقیقی با هدف مقایسه درمان به شیوه شناختی رفتاری به صورت گروهی و انفرادی کودکان 12-8 ساله انجام داده‌اند. کودکان 12-8 ساله‌ای را که به کلینک مراجعه کرده بودند و با اضطرابهایی، اضطراب جدایی 52 نفر، اختلال اضطراب عمومی 22 نفر، فوبیای ویژه 16 نفر، به طور تصادفی به دو دسته تقسیم شدند دسته اول به صورت انفرادی (62) نفر دسته دوم به صورت گروه 62 نفر تحت درمان قرار گرفتند هر دو گروه تحت درمان به شیوه شناختی رفتاری CBT قرار گرفتند و پس از دوره درمان تحلیل‌های آماری صورت گرفت تحلیل‌های استفاده شده شامل خی دو و تحلیل رگرسیون بوده‌اند نتايج بدست آمده 48٪ از کودکان در گروه انفرادی در مقابل 41٪ کودکان به صورت گروهی آموزش دیده بودند، از هر نوع اختلال اضطرابی رها شده بودند در پس آزمون 62٪ در مقابل 54٪ از اختلالات اضطراب که در ابتدای عمل داشتند رها شده بودند. تحلیل رگرسیون نشان داد که تفاوت معنی دار در نتایج درمان فردی و گروهی وجود ندارد. نتیجه: کودکان به هر دو شیوه درمان شناختی رفتاری انفرادی و گروهی درمان می‌شدند انتخاب شیوه درمان به صورت گروهی و انفرادی وابسته به ملاحظات عملی نظیر منابع درمان تعداد مراجعان و نظر کودکان و اولیا دارد. فیلیپ کندال و همکاران (2008) با هدف مقایسه تاثیر مشاوره به شیوه شناختی رفتاری و آموزش خانواده بر کاهش اضطراب کودکان 14-7 ساله تحقیقی انجام دادند. تحقیق آنها یک تحقیق آزمایشی کلینکی بوده است این پژوهش تاثیر نسبی درمان شناختی رفتاری کودک (ICBT) درمان شناختی رفتاری خانواده (FCBT) و یک فعالیت آموزش حمایت و توجه دهی به خانواده (FESA) برای درمان اختلال اضطراب کودکان 14-7 ساله نمونه مورد بررسی شامل 161 کودک که 44٪ دختر و 56٪ پسر بوده‌اند که دارای اختلال اضطراب جدایی و ترس مفرط (فوبی) یا اختلال اضطراب تعمیم یافته بوده‌اند. والدینشان نیز در درمان مشارکت داده شدند تحلیل آماری خی دو صورت گرفت و نتایج تحقیق نشان داد که در پس آزمون که پس از دوره آموزشی انجام گرفت به پس آزمون که یک سال پس از آموزش گرفته شد گزارش خود کودکان و والدینشان و معلمین وضعیت کودکان در همه موقعیت‌ها (اختلالات) بهتر شده بود. با این وجود شیوه شناختی رفتاری فردی (ICBT) و خانوادگی (FCBT) از دوره آموزش حمایت و توجه دهی خانواده (FESA) در کاهش در چند انواع اختلالات اضطراب کودکان موثر بوده‌اند این نتایج در پس آزمون 1 سال بعد هم نشان داده شدند. البته در پس آزمون اول دوره آموزشی ICBT یعنی درمان به شیوه شناختی رفتاری فردی موثرتر از FCBT درمان شناختی رفتاری خانوادگی بوده است. در پس آزمون 1 سال بعد در خانواده‌هایت که قبل از دوره آموزشی پدر یا مادر (یا هر دو) اختلال اضطراب داشته‌اند. درمان FCBT درمان به شیوه شناختی رفتاری خانواده موثرتر نشان داده شده است. آن ماری چالفنت و همکاران (2007) با هدف بررسی تاثیر مشاوره به شیوه شناختی رفتاری در CCBT والدین با کاهش اختلالات اضطراب کودکان با اختلالات خیال پرستی تحقیقی انجام داده‌اند. نمونه مورد مطالعه آنها 47 کودک مضطرب دارای اختلال خیال پرستی بودند دوره درمان شامل 12 هفته آموزش گروهی والدین بوده است. تفاوت بین میانگین نمرات پیش آزمون و پس آزمون و گزارشات والدین کودکان و معلمان مورد تحلیل آماری قرار گرفت نتایج تحقیق نشان داد که اختلالات اضطربی کودکان مورد مطاله به طور معنی داری کاهش پیدا کرده است. وندی سیلورمن و همکاران (2008) یک فرا تحلیل بر 32 پژوهش انجام شده در زمینه اختلالات اضطرابی کودکان و تاثیر درمان به شیوه شناختی رفتاری بر آنها انجام داده‌اند و به نتایج زیر رسیده‌اند: 1. از میان درمان شناختی رفتاری فردی و (ICBT) و گروهی (GCBT) درمان به شیوه شناختی رفتاری والدین تاثیر بیشتری بر کاهش اضطراب کودکان داشته است. 2. در شیوه‌های درمانی دیگر تفاوت معنی داری در درمان گروهی و فردی درمان کودک به طور مجزا و والدین به طور مجزا دیده نشده است. 3. درمان شناختی رفتاری علاوه بر کاهش علائم اضطراب کودکان اختلالات دیگر نظیر ترس، افسردگی، پرخاشگری، درون گرایی مفرط هم موثر بوده است. سوزان اسپنس و همکاران (2006) با هدف بررسی آموزش به شیوه شناختی رفتاری والدین از طریق اینترنت یک طرح آزمایش را اجرا کرده‌اند آنها 72 کودک مضطرب 14-7 ساله را به طور تصادفی در گروههای درمان به شیوه شناختی رفتاری کلینکی و درمان شناختی رفتاری از طریق آموزش از راه دور اینترنت تقسیم کردند. پیش از آزمون پس آزمون از 2 گروه گرفته شد. نتایج تحلیل آماری نشان داد که آموزش از طریق اینترنت والدین بطور معناداری بیشتر بر کاهش اضطراب کودکان تاثیر داشته است. کودکانی که والدین آنها از طریق اینترنت درمان شناختی رفتاری را یاد می‌گرفت و علائم اضطرابی کمتری در پس آزمون نشان دادند همچنین استقلال بیشتری را از این طریق نشان دادند. کتی کریس ول و همکاران (2007) با هدف بررسی مشاوره گروهی والدین به شیوه شناختی رفتاری بر کاهش اضطراب کودکان تحقیقی انجام داده‌اند. آنها به این نتیجه رسیده‌اند که مشاوره گروهی والدین بیش از درمان مستقیم فرزندان در کاهش اضطراب تاثیر داشته است. با این حال عواملی چون درجه اضطراب خود والدین سن و جنسیت کودک نوع و شدت اضطراب کودک و تعداد جلسات در این مسئله موثر هستند. هيمبرگ وهمكارانش ( 1990) در اولين بررسي‌هاي به عمل آمده در خصوص اثر بخشي درمان شناختي رفتاري نشان دادند كه درمان رفتاري - شناختي در مقايسه با درمان كنترل توجه در مرحله پس از درمان و نيز در مرحله پيگيري موجب كاهش معني دار اضطراب اجتماعي شده است . (به نقل از مهري نژاد ، 1379) در يك پژوهش جديدتر فابخت ( 2000) به بررسي تاثير رفتاري شناختي بر بيمار دچار هراس اجتماعي پرداخت كه نتايج پژوهش او نشان دهنده افزايش معني دار آماري نمرات شركت كنندگان در پرسشنامه جرات ورزي و ترس و كاهش نمرات هراس اجتماعي بود. ( به نقل از نامجو، 1385)‌ همچنين اتو – پولاك‌ و همكارانش 1996 در بررسي مقايسه اثر بخشي درمان رفتاري شناختي و دارو درماني بوسيله كلونازپام دريافتند كه هر دوي اين درمان‌ها در بهبود اضطراب اجتماعي موثرند، همسو مي‌باشند . ( به نقل از يوسفي لويه ، 1386)‌ تحقیقات انجام گرفته در ایران تحقیقاتی نیز در ایران انجام گرفته است که اغلب آنها حاکی از موثر بودن شیوه درمان شناختی- رفتاری CBT در کاهش اضطراب و سایر اختلالات بوده است که به چند مورد آنها اشاره می‌گردد. - ژاله عباسی باویل در سال 79 به مقایسه اثر بخشی گروه درمانی شناختی رفتاری و دارو درمانی اختلال اضطراب نشر پرداخت که نتایج نشانگر آن بود که گروه درمان شناختی رفتاری نسبت به دارو درمانی در کاهش افکار و نگرشهای ناسالم و بهبود روابط بین فردی موفق‌تر بوده است اما در کاهش سطح اضطراب تفاوت بین این روش و دارو درمانی ملاحظه نشد. (به نقل از يوسفي لويه ، 1386) - یعقوبی نصر آبادی در سال 78 به بررسی تاثیر گروه درمانی شناختی- رفتاری بر کاهش افسردگی و اضطراب بیماران بستری در بیمارستان که مبتلا به اختلال خلقی بودند پرداخت که نتیجه حاکی از آن بود که گروه درمانی شناختی رفتاری به طور معناداری در کاهش افسردگی بیماران بستری موثر ببوده این روش در کاهش اضطراب تاثیر قابل ملاحظه‌ای نداشت.(به نقل از نامجو، 1385) - بیابانگرد در سال 78 به مقایسه اثر بخشی شناخت درمانی، خود آموزش دهی و حساسیت زدایی منظم در کاهش اضطراب امتحان پرداخت که نتیجه این بود که هر سه روش درمانی در کاهش اضطراب امتحان به طور معنا داری موثر از گروه کنترل بودند. ( به نقل از سازگار ، 1384) - فاتحی زاده در سال 75 به بررسی تاثیر گروه درمانی شناختی به روش بک در کاهش اضطراب امتحان دانش آموزان پرداخت که نتیجه پژوهش حاکی از اختلاف در نمره پیش آزمون و پس آزمون بود اما این تفاوتها معنی دار نبود.( به نقل از يوسفي ، 1386) - اعتمادی در سال 74 به بررسی نقش مشاوره گروهی در کاهش اضطراب امتحان دانش آموزان مقطع راهنمایی پرداخت که نتیجه حاکی از آن بود که اضطراب دانش آموزانی که در گروه درمانی شرکت کرده بودند بطور معنا داری کمتر از دانش آموزان گروه کنترل بود. ( به نقل از سازگار، 1384) - بخشانی در سال 73 به بررسی اثر بخشی روش رفتاری- شناختی در درمان حالات اضطرابی پرداخت در پژوهش او 21 بیمار مبتلا به حالات اضطرابی (اضطراب منتشر و پانیک) در فاصله سنی 17 تا 40 سالگی حضور داشتند. نتایج نشان داد که دو روش دارو درمانی و رفتاری شناختی در مقایسه با گروه کنترل باعث بهبودی معنی دار سطح اضطراب و علائم جسمانی می‌شوند. مشخص شد که درمان شناختی رفتاری را می‌توان بعنوان یک درمان موازی یا مستقل در درمان حالات اضطرابی و حتی در شرایط خاص فرهنگی به کار گرفت. (به نقل از نامجو، 1385) جمع بندي و نقد و بررسي پژوهشهاي انجام شده شناخت توانائيها، نيازها، ناسازگاريها و ويژگي‌هاي رفتاري و خصوصيات رواني كودكان از اهميت ويژه‌اي برخوردار است و يكي از مهمترين مسائل ومشكلات اجتماعي امروز درجوامع گوناگون اضطراب كودكان و روشهاي مقابله با آنهاست ترديدي نيست كه مساله بهداشت رواني و شناخت و پيشگيري و درمان اختلالات، اضطرابي روز به روز اهميت بيشتري در جهان كنوني مي‌يابد و علاوه بر آن گاه يك مشكل جزئي شخصيتي و رفتاري كه رفع آن مستلزم آگاهيهاي مقدماتي و كوششهاي ابتدايي است بر اثرعدم آگاهي اولياء و مربيان با گذشت زمان به يك مشكل‌ حاد و مزمن بدل خواهد شد . لازم به ذكر است كه كودكان با توجه به تاثيرپذيري كه از محيط دارند وتاثير گذاري برمحيط وجامعه و آينده از اهميت ويژه‌اي برخوردارند . بسياري از ما نمي‌دانيم كه چطور مي‌توانيم به بچه‌هاي خود كمك كنيم تا از زندگي به ميزان كافي لذت ببرند و علت اين هم اين است كه هيچ كس اين رمز ساده را به خوبي به ما نياموخته است . ما چيزي كه نمي‌دانيم نمي‌توانيم به كار ببريم و اين باور كه پدر و مادرها مي توانند راه حلهاي مفيدي براي كودكان مضطرب خود بيابند بر يك واقعيت استوار است . لذا، با توجه به اهميت موضوع محقق تصميم گرفته كه بر روي والدين كودكان مضطرب كار تحقيقي انجام دهند پژوهش انجام گرفته داراي اهداف ويژه‌اي است كه عبارتند از : برخورد صحيح ومناسب بانگرانيها و هراسهاي كودكان توسط والدين . تغيير باورهاي غلطي كه اضطراب آنان را افزايش مي‌دهد، توسط والدين . آموزش راههاي مقابله با اين افكار ،احساسات و رفتارها بوسيله والدين . تغيير نگرش والدين نسبت به مسائل تربيتي ( آن مسائلي كه در ايجاد و تداوم اضطراب كودكان نقش دارند). تاثير آموزش روي آگاهي والدين و تاثير آن بر تربيت كودكان . با نگاهي اجمالي به تحقيقات خارجي (‌روي كودك انجام شده ) مشاهده شد كه شيوه درمان شناختي رفتاري روي والدين و كودكان دركاهش اضطراب كودكان نتيجه مثبت بهمراه داشته است . كه نگارنده معتقد است دليل مثبت بودن اين تحقيقات ناشي از جدي بودن بحث مشاوره در مدارس، توجه دولت به كودكان، همكاري لازم بامحققين و مناسب بودن شيوه‌ شناختي رفتاري بر كاهش اضطراب و شيوه‌هاي صحيح آموزش به والدين، رفاه اقتصادي مي‌باشد . اما در تحقيقات انجام شده در ايران محقق تحقيقي مشابه با تحقيق خود نيافته است نتايج تحقيق نشان مي‌دهد كه مشاوره گروهي به شيوه شناختي رفتاري والدين بر كاهش اضطراب كودكان موثر بوده است و اگردر اين ميان 3 ركن اصلي جامعه خانواده و نهادهاي اجتماعي (‌مراكز آموزشي و تفريحي ) همسو و همگام در جهت سياستهاي آموزشي مشاوره‌اي و حمايتي پيش بروند مي‌تواند نتايج چشمگير آگاهي والدين تربيت صحيح كودكان بردارد . در این فصل به مرور ادبیات و پیشینه تحقیق پرداخته شد. ابتدا به اختلالات اضطرابی کودکان و رویکردهای نظری به اضطراب پرداخته شد سپس به شیوه شناختی رفتاری والدین در کاهش اضطراب کودکان و درمان و مشاوره گروهی مورد بررسی قرار گرفت. آنآنآیتنب منابع و مأخذ : منابع فارسي : اتكينسون، ريتال و اتكينسون، ريچاردس و هيلگارد، ارنست، زمينه روان شناسي ( جلد دوم )، ترجمه محمدنقي براهني و همكاران، ( 1380). تهران : انتشارات رشد. آركراتو ،چويل و موريس، ريچارد جي، روان شناسي باليني كودك، ترجمه محمد رضا نائينيان و همكاران، ( 1381). تهران : رشد . اشتاينبرگ، لارنس ( 1952). ده اصل ثابت فرزند پروري، ترجمه مهرنوش عابر (1387). تهران : انتشارات رشد . انجمن روان پزشكي آمريكا ( 2000). متن تجديد نظر شده راهنماي تشخيصي و آماري اختلال هاي رواني، ترجمه ياماك آواديس يانس و محمد رضانيكخو، (1381). تهران : انتشارات سخن ايسائو، پيترمن، اختلالات اضطرابي در كودكان ونوجوانان . ترجمه براتيان ، (1384). تهران : انتشارات رشد . بلك برن ايوي، ماري و ديويدسون، كيت ام، شناخت درماني افسردي و اضطراب، ترجمه حسن توزند جاني، ( 1374). مشهد : انتشارات آستان قدس رضوي . پروت، تامپسون و براون، داگلاس، روان درماني و مشاوره كودكان ونوجوانان، ترجمه حسن فرهي، ( 1383 ). تهران : انتشارات ارجمند . پروچاسكا، جيمزاو و نوركراس، جان سي، (1999). نظريه‌هاي روان درماني، ترجمه يحيي سيد محمدي، ( 1383). تهران : انتشارات رشد . تامپسون، چارلزل و رودلف، ليندا، مشاوره با كودكان، ترجمه جوان طهوريان، (1384). تهران : رشد . تروز، پاول، وانرايت، سيمون،. كنترل اضطراب و استرس ،ترجمه حسن نوزنده جاني و نسرين كمال پور، ( 1376). نيشابور : دانشگاه آزاد اسلامي چانسكي ،‌تاماريي ( 2004) . رها از اضطراب ،ترجمه مهدي قراچه داغي، ( 1384) . تهران: انتشارات پيك بهار . سازگار ، پونه. (1384). بررسي ارتباط ميان شيوه‌هاي فرزند پروري با اختلال اضطراب ، پايان نامه كارشناسي ارشد ، دانشكده علوم اجتماعي و روان شناسي ، واحد تهران مركز . شرودر، كارولين و گوردان، بتي ان، سنجش ودرمان مشكلات دوران كودكي، ترجمه مهرداد فيروز بخت، ( 1384). تهران : دانش . شفيع آبادي، عبدالله ( 1375). پويايي و مشاوره گروهي، تهران : رشد شفيع آبادي، عبدالله و ناصري، غلامرضا، (1365). نظريه‌هاي مشاوره و روان درماني، تهران : انتشارات مركز نشر دانشگاهي . فروگات،وین ( 1947). ، راهنماي غلبه بر اضطراب، ترجمه مهرداد فيروز بخت ،( 1385). تهران : انتشارات رسا . كاپلا ن و سادوك، خلاصه روان پزشكي (‌جلد دوم )، ترجمه نصرت الله پور افكاري، ( 1382). تهران : شهر آب كداسن، هايدي و شفر، چارلز، ( 1998). برگزيده‌‌اي از روش‌هاي بازي درماني، ترجمه سوسن صابري و پريوش وكيلي، ( 1382). تهران : آگر، ارجمند . كلارك، ديويد و فربورن، كريستوفر، دانش در روش‌هاي كاربردي رفتار درماني شناختي، ترجمه حسين كاوياني، ( 1380). تهران : انتشارات فارس . كندال، فيليپرسي، روان شناسي مرضي كودك، ترجمه بهمن نجاريان و ايران داوودي، ( 1384). تهران : رشد . كنرلي ،هلن، اختلالات اضطرابي، ترجمه سيروس مبيني، ( 1384). تهران : انتشارات رشد. گارنر، استيفن ( 1946). چگونه با كودكم رفتار كنم، مترجمان شاهين خزعلي، هومن حسيني نيكه ،احمد شريف تبريزي، ( 1387). تهران : انتشارات مرواريد . گراهام، فيليپ، درمان شناختي رفتاري براي كودكان و خانواده‌ها، ترجمه محمد رضامحمدي و هوشمند هاشمي كهن زاد، ( 1381). تهران : دانشگاه علوم بهزيستي وتوانبخشي . لاست ،سينتيا ( 2006). چگونه بر ترس واضطراب كودكان غلبه كنيم، (‌1386) ،مترجم بهزاد رحمتي، تهران : نشر در دانش بهمن . ماش، اريك جي و باركلي، راسل اي، روان شناسي مرضي كودك (‌جلد اول ). ترجمه حسن توزنده جاني، جهانشير توكلي زاده، نسرين كمال پور، ( 1383). گناباد :مرنديز. ماناسيس، كاتارينا ( 1996). كليدهاي مقابله با اضطراب دركودكان و نوجوانان، ترجمه فرناز فرود ،( 1383). تهران : صابرين . متين، آذر ( 1383). تاثير قصه درماني بر راهبردهاي رويايي كودكان با مشكلات يادگيري، پايان نامه كارشناسي ارشد واحد تهران مركز . مهري نژاد، سيد ابوالقاسم ( 1379). بررسي و مقايسه اثر بخشسي روان درماني شناختي رفتاري وتركيبي در دو سطح هوش كودكان مبتلا به فزون كنشي همراه با كمبود توجه، پايان نامه دكترا دانشگاه تربيت مدرس . نامجو،‌حسين ، بررسي اثر بخشي آموزشي گروهي به شيوه شناختي بر اختلالات خلقي مددياران زن شاغل در مراكزتوانبخشي معلولين ذهني بهزيستي اصفهان ، دانشگاه آزاد اسلامي واحد خوارسگان دانشكده تحصيلات تكميلي ،( 1385) نوابي نژاد، شكوه (1383)، نظريه‌هاي مشاوره و روان درماني گروهي ،تهران :انتشارات سمت . هالجين، ريچاردپي و ويتسبورن، سوزان كراس، آسيب شناسي رواني ( جلد اول)، ترجمه سيد محمدي ( 1383). تهران : روان . هالند، مليسا ال و گيمل، گرچن، درمان مشكلات، عاطفي و رفتاري كودكان، ترجمه سيد احمد جلالي، ( 1383). تهران : پادار . هاوتون، كلاك، سالكووس ،‌كيس و كرك، جوان و كلارك، ديويد ( 1942). رفتار درماني شناختي، ترجمه حبيب الله قاسم زاده ( جلد اول ). ( 1385) . هربرت ،‌مارتين، روان شناسي باليني كودك، ترجمه مهرداد فيروز بخت، (1384). تهران : خدمات فرهنگي رسا . يوسفي لويه، معصومه ( 1386). تاثير قصه درماني بر كاهش اضطراب كودكان، پايان نامه كارشناسي ارشد واحد تهران مركز . يونسي، سيد جلال و شيري، زهره، ( 1384). درمان نابهنجاري رواني دركودكان و نوجوانان و خانواده‌ها، تهران : دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي . منابع لاتين: - Alfano CA, Beidel DC & Turner SM.(2002). Cognition in childhood Anxiety : Conceptual , Methodological , and Developmental Issues , Clin Psychol Rev, 22(8) , 1209- 38 . -Beidel, D.C,(2007) Social Anxiety Disorder Etiolog and Early clinical presen . Jclin Psychiatry. 59 Supp117:27-32 ( 2003 - Beidel , D.C.And Turner , S.M.(2005). Childhood Anxiety Disorder: A Guide to Research and Treatment New york :Rutledge . - Bogels SM, Ziyterman D.(2000). Dysfunctional cognitlonsnin children with social phobia separation Anxiety Disorder And Generalized Disordery .Abnorm child psychol, 28(2) – 205- 77 - Bogel S.M, Van . Oosten A, Muris P, and Amulders D . ( 2001) . famitial Correlates of social Anxiety in children and Adolescents. Behaviour Res There , 39(3):273-87. - Bonifacci , paola ; Canderia , Luica ; Contento , Silvana ( 2008) Reading and writing : what is The Relationship with Anxiety And Depressions? www..ERICE..gov. -Chalfant, Anne Marie , Rapee , Ron ; Corroll , Louisa ( 2007) . Treating Anxiety Disorders in children with High Functioning Autism spectrum Disorders- journal of Autism and Developmental Disorders v37n10p1842-1857.springer.New yourk - Chang .Louise,(2008)- What Is Mental Anxiety Disorer.www.web MD.Com- anxiety panic/quide. Cortwright – Hatton s , Ts chernitz N.& Gomer H( 2005) Social Anxiety in children : Social Skills Deficit, or cognitive Distortio? Behave Rest her , 43(1): 131- 41 -Chansky,Tamar(.2007(.Freeing your child fromanxiety،www.worrywiseekids.org - Chanskey .Tamar(2008)- Dose your child Suffer From Exceive Fears And Anxiety? www.worrywiseekids.org - Crow, R.R.Noyes, R.An dpouls ( 1993) . Afamily study of panic Disorder . Archives of General psychiatry, 400 1065- 1069. - Chu, Brian ; Horrison , Taral ( 2007) – Specific Effects of CBT for Anxious and Depressed youth- clinical chilld and Family Psychology Review , v1. n4p352-372. New york , springer. - Creswell, Cathy . cartiringht – Hatton , sam ( 2007) .Family Treatment of child Anxiety – Clincal child and family psychology Revievew, v1.n3p232.252,sev2007. - Eley, Thallac, Grogory , Alicm ; Lau , Jennifery ; Napolitan, Maria; Clark , Dovid G ( 2008) – In the face of uncertainity: ATwin Study of Ambiquous In Formation . Anxiety and Depression in children . www.ERIC.gov -Hacken Sack ( 2008) . Cognitive Behavior Therapy ( CBT): What Is It and How Dose It works . www.NJU CHILD STUDY center.org -,Hill، Tracy,(2008)-Help your child with Stress – www.childwithstress.com - Ford، judy . Howto Help children cope with stress ( 2008)www.eHow Parenting.com - Kendall ,Philipc.;Hundson,jennilerl, Gosch, Elizabeth. ( 2008) .Cognitive- Behavioral Thevapy for Anxiety Disordered youth:A Randomized Clinical Trial Evaluating child andFamily Modalities www.ERIC.Edu.gov - Kimberly,Keith.(2007). What parentsCon Do About childrens Anxiety.www.about.k.6children.com. -Little Nan( 2004)- Cognitive Behavior Therapy: Astart to fealing Better . www.InskGHT.journal .com - Libor ،juliettem, vanwidenfelf, Brigitm, ( 2008). Nodifferences between Group versues In dividual treatment of childhood Anxiety Disorder in a Randomised clinical trial . www.ERIC.Edu.ORG -Moore ps , whaley SE. And sigman M.( 2004) . Interactions between Mothers and children :I m pacts of Materal and child Anxiety. Child Adolesc psychiatr clin NAM, 14(4) : 707 . - Ollendick , T.H.and sking . N.Y.( 1998). Empirically supported Treatments for children with phobic and Anxiety Disorders: Current status. Journal of clinical child psychology , 27 , 156-167 . - Parker , Harvey ( 2008)Cognitive Behaviaral Therapy For Anxiety – www. Treatment tool.com - Reqada, Laurac; Fisher , Pagett; Cutter, Cynthia ( 2008) - An Innovative Treatment Approach for children with Anxiety Disorder and Medically unexplained Somatic complxints - Sandstorn Mj.cramer p. ( 2003) . Defensemechanisms and psychological Adjustment inchild hood. Jnerv Mentdis, 19( 8) ; 4 87-95. - Silverman , Wendy; Pina , Armondo, viswesvaran, chak,2008 Evidenc-Based PSY Chosocial Treatments, for phobic And Anxiety Disorders in Children And Adolescents- journal of clinical child and Adolescent psychology . v 37 n1p1.5-130jan2008 . - Shamir-Essakow G, Ungere / A,Rapee RM.(2005). Atlochmen Behavioral Inhibition , And Anxiety in preschool children . Journal of Abnormal child psychol, 33 (2) : 131- 43. - Spence , Susanlt; Homes , jane; March, Sonia ( 2006) The Feasibility out comes of clinic plus Internet Delivery of cognitive- Bihavior Therapy for childnood Anxiety - journal of consulting and clinical psy chology . v74n3 p 674- 621 .jun2006. - Thienemann, M,Moore , P.And Tompkins , K( 2006) . A Pareng only Group Intervention for children with Anxiety Disorder : Pilot study. I Am Acad child Aolesc psychiatry , 45(1): 37-46. - Willamson , DE . Forbers. EE . & Dohl, RE . And Ryan . ND .(2005) .Agentic Epidemidogic Perspective on comorbidity of Depression and Anxiety . child Adoless psychiatr Clin N AM , 14(4) : 707-26. VIII. . Wood , ij , (2006) .parental Intrusivenss and childrens separation Anxiety in Clinical Sample . child psychaty Hum Dev, 37(1): 73- 87. -Wood . Jeffrey ( 2006) . Familiy involvement in Cognitive Behavioral therapy for chilidrens Anxiety Disorders.www.CMPMedicallc.org .