مبانی نظری و پیشینه تحقیق بیماری قلبی عروق کرونر(فصل دوم پایان نامه) (docx) 29 صفحه

دسته بندی : تحقیق

نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )

تعداد صفحات: 29 صفحه

قسمتی از متن Word (.docx) :

بیماری عروق کرونر همه گیر شناسی بیماری قلبی_ عروقی بر اساس اطلاعاتی که از پژوهش های همه گیر شناسی بر می آید(دنولت ،1997،سارافینو،1384) ،بیماریهای قلبی – عروقی در ایالات متحده ، در راس علل مرگ قرار دارد.و در اکثر ممالک صنعتی نیز چنین است و در کنار سرطان و سکته مغزی از علل اصلی مرگ در جهان است .این بیماریها از عوامل مربوط به رفتارها ،عادات و شیوه های زندگی افراد تاثیر می پذیرند .کاپلان و همکاران (1382)تعداد بیماران مبتلا به بیماری قلبی در آمریکا را 17 میلیون نفر دکر نموده اند،که 11 میلیون نفر آنها به بیماری عروق کرونر قلب مبتلا هستند . براساس نظر انجمن قلب آمریکا هر سال در حدود 5/1 میلیون نفر آمریکایی دچار سکته قلبی می شوند و بیش از 3/1 درصد آنان معمولا پیش از رسیدن به بیمارستان جان می بازند .حدودا نیمی از قربانیان سکته قلبی ، زمانی بیش از دو ساعت طول می کشد تا به بیمارستان برسند ، و گاه این زمان تا چندین ساعت هم می رسد (یارزبسکی و همکاران ،1994، به نقل از خوسفی و همکاران ،1386). سارافینو (2001)براساس پژوهش های همه گیر شناسی ، بیماری عروق کرونر را بیماری جوامع پیشرفته دانسته چرا که در این جوامع از یک طرف افراد سالمند بیشتر وجود دارند و از طرف دیگر عوامل مخاطره مانند فربهی ، کم تحرکی و تنیدگی بیشتری در آنها مشاهده می شوند . همگام با آمارهای کشور های صنعتی ، در کشورهای شرق مدیترانه و خاورمیانه – مانند ایران – بیماریهای قلبی یک مشکل عمده بهداشتی و اجتماعی به شمار می رود که ابعاد آن به سرعت در حال افزایش است . در بررسی هایی که بصورت پراکنده انجام شده ، نسبت مرگ ناشی از بیماری های قلبی در ایران ،25 تا 45 درصد گزارش شده است .طبق آمار گزارش شده از منطقه 13 تهران در سال 1380 ، 8/8 درصد مردان و 7/12 زنان این منطقه به بیماری قلبی مبتلا بودند . اداره آمار و خدمات ماشینی معاونت پژوهشی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی در سال 1374 میزان شیوع بیماری های ایسمیک قلب را در کل کشور 28/69 درصد گزارش نموده است .از کل مرگ و میر های کشور در سال 1375، 745550 مورد مربوط به بیماری کرونری قلب بوده که این رقم 89/35 درصد کل مرگ و میرها را شامل می شود(سعیدی ، 1383،خوسفی و همکاران ، 1386). 2-1-2 عوامل خطر بیماری کرونری قلب عواملی که باعث بروز و یا تشدید بیماری کرونر قلب می شوند ، دو دسته اند ، که در ذیل به آنها پرداخته می شود . البته منطقی است که عوامل روانشناختی به گونه ای عمیق تر مورد بررسی قرار گرفته است . 2-1-2-1 عوامل خطر فیزیولوژیکی: عوامل خطر کرونری ، عبارت است از یک ویژگی محیطی یا جمعیتی که احتمال ظهور یا بروز بیماری قلبی – عروقی را در فرد افزایش می دهد . مطالعات بسیاری در طی 50 سال اخیر برای شناسایی این عوامل انجام شده است و این مطالعات به شناسایی مجموعه ای از عوامل فیزیکی خطر برای بیماری کرونر قلب منجر شده اند که عبارتند از : الف . عوامل غیر قابل تعدیل : برخی از عوامل خطر بیماری کرونری قلب غیر قابل کنترل هستند و شامل سن ، جنس ، نژاد و تاریخچه خانوادگی است . میزان شیوع بیماری قلبی با افزایش سن ، به ویژه پس از 45 سالگی بیشتر می شود.در سالهای پیش از سنین کهنسالی ، تعدادبسیار بیشتری از مردان نسبت به زنان به بیماری قلبی مبتلا می شوند و بر اثر آن می میرند . اگرچه زنان کمتر به این بیماری مبتلا می شوند ، در صورت ابتلا ، احتمال مرگ آنان بیشتر است (بیاضی ، 1376 ، سارا فینو ، 1384). در سرتاسر طول زندگی و به خصوص دوره جوانی ، مردان بیشتر از زنان در معرض ابتلا به CHD قرار دارند ، و یکی از دلایل عمده این موضوع ، وجود اثرات حمایتی و محافظت کننده هورمون های زنانه می باشد(کاچل و همکاران ، 1989، به نقل از بیاضی ، 1376). ب .عوامل خطر قابل تعدیل : حتی اگر افرادی به خاطر داشتن عوامل غیر قابل کنترل ، جزء گروه های پر خطر بیماری قلبی باشند ،می توانند با تعدیل کردن عادت ها و شیوه های زندگی خود میزان خطر را به حداقل کاهش دهند .بخشی از نقش سن ، جنس و عوامل فرهنگی در تفاوت های موجود در خطربیماریهای قلبی ، مربوط به تفاوت های شیوه زندگی و عوامل زیستی است (AHA،1994،به نقل از سارافینو ،1384). برای مثال ، سیگار کشیدن یک رفتار قابل پیشگیری است . میزان مرگ و میر به خاطر حملات قلبی در بین افراد سیگاری بیشتر از افراد غیر سیگاری است .برای کسانی که عادت سیگاری کشیدن را ترک می کنند ، میزان مرگ و میر تا حد افراد غیر سیگاری است . برای کسانی که عادت سیگار کشیدن را ترک می کنند ، میزان مرگ ومیر تا حد افرادی که هرگز سیگار نکشیده اند کاهش می یابد (همان). فشارخون بالا، یک عامل خطر عمده برای بیماری قلبی محسوب می شود . عوامل ژنتیکی مرتبط با فشارخون عبارتند از :سن ، نژاد ، تاریخچه خانوادگی ،رژیم غذایی پرنمک وچاقی . علاوه بر این تعدادی عوامل اجتماعی ، محیطی و فرهنگی نیز وجود دارند که با زمینه ژنتیک درافراد مستعد فشارخون بالا تعامل دارند .فشارخون یک شاخص حساس نسبت به استرس روانشناختی است . درجوامعی که دارای تغیرات فرهنگی سریعتری هستند افرادی دارای مشاغل با استرس زیاد ،بیشتر مستعد فشارخون بالا هستند (بیاضی، 1376). مقدار کلسترول خون نیز یک پیش بینی کننده قوی بیماری های قلبی است . کلسترول به وسیله لیپوپروتئین ها در خون حمل می شود و یکی از اجزا اساسی پلاکت هایی است که در داخل سرخرگ ها ساخته شده و به بیماری قلبی منجر می شوند . کلسترول بطور عمده ای تحت تآثیر عوامل ژنتیکی و رژیم غذایی است اما ورزش ،چاقی و مصرف الکل نیز درآن نقش دارند (کاپلان و همکاران ، 1382). 2-1-2-2 عوامل خطر روانشناختی اخیرا علایق بسیاری از پژوهشگران به تحقیق بیشتر در مورد ارتباط میان عوامل روانشناختی و بروز بیماریهای قلبی جلب شده است .عوامل سنتی خطر بروز بیماریهای قلبی ،سبب بیماری 58 تا 75 درصد از بیماران قلبی است .بنابراین مطالعه و پژوهش درباره دیگر عامل های مهم خطر آفرین مانند عوامل اجتماعی ، از نو و با قدرت آغاز شده است .با این دیدگاه ،5 حوزه روانشناسی مورد بررسی قرار گرفته است که عبارتند از :استرس مزمن زندگی ، افسردگی ، وضعیت اجتماعی / اقتصادی ، ویژگی های شخصیتی و حمایت اجتماعی (بیگل هول و منگوس ،2002،استرایک و استپتو،2004). الف . استرس مزمن زندگی:این استرس ها شامل اضطراب ها و نگرانی های افراد ،در ابعاد مختلف زندگی روزمره خانوادگی و اجتماعی آنهاست . حدود 10 تا 40 درصد از افراد شاغل ، از استرس های شغلی رنج میبرند و حدود یک سوم این افراد دچار استرس های شدید روانشناختی هستند . افرادی که وضعیت اجتماعی /اقتصادی مناسبی ندارند ؛ بیشتر در محیط کاری خود به استرس شغلی دچارند و این امر نیز با حمایت اجتماعی محدود ،عوامل خطر معمول کرونری ،سطح پایین آموزش و تحصیلات ، ارتباط دارد (پیتر و سگریست ،2000،استرایک و استپتو،2004). از دیگر عوامل بروز استرس های مزمن زندگی ،فرسودگی شغلی است که ناشی از وجود کنترل محدود و اندک فرد شاغل بر روند کاریشان است .این مسئله حتی بیشتر از مسئولیت های بالای شغلی با بروز بیماریهای قلبی – عروقی ارتباط دارد (لندزبرجیس،بیکر ، 1994،به نقل از مارموت ، باسما و همینگوی1997). در بازبینی 25 پژوهش این نتایج بدست آمد : در 17 مطالعه بین فرسودگی شغلی و بروز بیماریهای قلبی – عروقی ارتیاط معنادار بدست آمد و در 8 مطالعه از 23 مطالعه دیگر که مورد بازبینی قرار گرفتند ، این ارتباط مابین مسئولیت های سنگین شغلی و بروز بیماریهای قلبی – عروقی بدست آمد .البته شایان ذکر است که عدم کنترل بالا بر روند شغلی ، بیشتر در شاغلانی که وضعیت اجتماعی /اقتصادی مناسبی ندارند ، دیده می شود (مارموت ، باسما و همینگوی ، 1997) . از مطالعات گسترده ای که در فنلاند(کیوی ماکی،لینوآرجاس،لیوکونن و همکاران،2002)،آلمان (سیگریست ،1996) و انگلستان (مارموت ،باسما و همینگوی ، 1997) انجام شد؛ این نتایج بر آمده است که هر چقدر میان کوشش و پاداش دریافتی تعادل کمتری برقرار باشد؛ احتمال بروز بیماری های قلبی- عروقی افزایش می یابد . یکی دیگر از اشکال استرس های مزمن زندگی که بسیار مورد مطالعه قرار می گیرند , استرس در روابط زناشویی و خانوادگی است . استرس های زناشویی در زنان ، پیش بینی کننده علائم افسردگی است و زنانی که دچار بیماری های قلبی و عروقی اند اغلب وجود چنین فشار ها و استرس هایی را تایید می کنند (بالوگ ، جانسکی ،لین وبر ،2003 و اورث گومر ، وامالا و امالا و هورستن ، 2000) . از نتایج یک مطالعه در سوئد (اورث گومر ، موشر و بلوم ،1997؛ به نقل از اورث گومر و همکاران ، 2000) چنین بر می آید ، زنانی که در زندگی خود به استرس خانوادگی و استرس خانوادگی و استرس شغلی دچارند ؛5 برابر بیش از زنانی که این استرس ها را ندارند ، در معرض خطر ابتلا به بیماری های قلبی-عروقی قرار دارند . شکل دیگری از استرس خانوادگی که با افزایش خطر بیماری کرونری قلب مرتبط شناخته شده است، در زنانی است که از همسران معلول ، ناتوان یا بیماری خود نگهداری می کنند . یک تحلیل از مطالعات سلامت پرستاری نشان داده است؛ زنانی که در هفته 9 ساعت یا یشتر از همسران بیمار یا ناتوا نشان مراقبت می کنند ،افزایش معناداری دربروز خطر حمله قلبی مهلک و غیر مهلک نشان می دهند؛ که این افزایش ، مستقل از عواملی چون سن ، سیگار کشیدن ، ورزش کردن ، مصرف الکل ، دیابت ، اضافه وزن ، فشارخون بالا ی مزمن و دیگر عوامل است (راس ، مارموت ،1981؛ به نقل از استرایک و استپتو، 2004 ). ب . افسردگی : افسردگی یکی از عوامل خطر ساز بالقوه برای گسترش و شدت بیماری قلبی – عروقی است و اغلب پس از بروز حمله قلبی قابل تشخیص است . در مطالعه روزانسکی ، بلومنتال و کاپلان (1999) افسردگی در بیماران قلبی-عروقی ، 3 برابر بیشتر از افراد گروه کنترل ، قابل تشخیص بود . همچنین کارنی ، فریدلند و میلر (2002) نشان دادند که یک پنجم بیماران مبتلا به بیماری های قلبی دچار افسردگی اند و 15 تا 20 درصد این بیماران از افسردگی عمیق پس از حمله MI رنج می برند . نشانه های ناشی از افسردگی مانند خستگی مزمن و ناامیدی نیز به عنوان عامل های خطر بروز بیماری کرونری قلب شناخته اند (کوپ ، اپلز ، مندز دلیون ، 1994). چندین مکانیسم احتمالی درباره چگونگی ارتباط افسردگی و بیماری قلبی – عروقی وجود دارد . یکی از انها این است که افسردگی خود ار علل بروز این بیماریها باشد تصلب شرائین ، یک بیماری التهابی و تحریک کننده است و افسردگی احتمالا التهاب منجر به بیماری قلبی را شدت می بخشد . همچنین احتمال دارد که یک فرآیند ناشناخته التهابی دیگر به بروز همزمان افسردگی و بیماریهای قلبی- عروقی منجر شود .از احتمالات دیگر این است که هم افسردگی و هم بیماریهای قلبی – عروقی نتیجه تصلب شرائین هستند ؛ که هر دوی آنها بر اثر افزایش استرس های ناشی از محیط اجتماعی تشدید می شوند . نهایتا اینکه افسردگی می تواند رفتارهای آسیب زا که باعث شدت بخشیدن به بیماری می شود را افزایش دهد. رفتارهایی همچون سیگار کشیدن ، رژیم غذایی نامناسب ، ورزش نکردن و عدم تحرک و...احتمالا چیزی بیشتر از هر یک از احتمالات فوق به تنهایی بر بروز و افزایش شدت بیماری های قلبی – عروقی اثر می گذارند ( استرایک و استپتو ، 2004) . ج . وضعیت اجتماعی /اقتصادی : وضعیت اجتماعی / اقتصادی از عوامل مهم و موثر در بروز بیماریهای قلبی – عروقی و آثار ناشی از آن است . میان این دو سازه ارتباطی معکوس و قوی وجود دارد و در این ارتباط مواردی چون وضعیت شغلی ، در آمد و تحصیلات مورد نظر قرار می گیرند . وضعیت بد اجتماعی /اقتصادی با بیشتر سیگار کشیدن ،رژیم غذایی نامناسب ، بی خانمانی ، افزایش چاقی و سطح ناچیز فعالیت بدنی در ارتباط است . به علاوه ، افراد با وضعیت اجتماعی /اقتصادی نامناسب ، فعالیت های ناچیز اجتماعی ، فشار مالی بیشتر ، حوادث استرس زای بیشتر در زندگی و عزت نفس پایین تری را نشان می دهند ( روزن گرن ، اورث- گومر ، ویلهملمسن ، 1998؛ به نقل از اورث گومر و همکاران ، 2000) . بنابراین زندگی کردن تحت چنین شرایطی منجر به استرس های مزمن و آسیب زا می شود که خود از علل بروز بیماری قلبی – عروقی است .با در نظر گرفتن وضعیت اجتماعی / اقتصادی نامناسب مرتبط با عوامل سنتی خطر بیماریهای قلبی – عروقی ، می توان 33 تا 50 درصد بیماریهای قلبی – عروقی را توصیف کرد ( مارموت ، بارتلی ،2002 ؛ به نقل از استرایک و استپتو ، 2004 ) . د . حمایت اجتماعی : در کشور انگلستان ، 16 درصد مردان و 18 درصد زنان فاقد هرگونه اشکال حمایت های اجتماعی هستند و عدم وجود این حمایت ها ، به بسیاری از ناهنجاریهای روانشناختی منجر شده است . افرادی که در پست های غیر تخصصی مشغول به کارند ؛ بسیار بیشتر از افراد در مشاغل تخصص یافته ، از فقدان حمایت اجتماعی رنج می برند .افرادی که ارتباطات اجتماعی محدودی دارند ؛ حوادث استرس زا و ناخوشایندی را در زندگیشان تجربه می کنند . اغلب این امر باعث جدایی انها از خانواده و اطرافیانشان می شود و به همین گونه است که ارتباطات اجتماعی آنها کاهش می یابد . افرادی که از نظر اجتماعی منزوی هستند ؛ استرس بیشتری را تجربه می کنند . به بیان دیگر افراد دچار مشکل ، هرچه بیشتر از جامعه کناره گیری می گیرند و بنابراین ، گوشه گیری بجای اینکه بهبودی در وضعیت آنها حاصل کند ؛ باعث تداوم بیماری ها و مشکلاتشان می شود (روزن گرن ، اورث – گومر ، ودل ، 1993 ؛ هالاهان ، موس و هالاهان ، 1995 ؛ به نقل از اورث گومر و همکاران ، 2000) .مباحث مربوط به حمایت اجتماعی توسط بسیاری ازپژوهشگران و با روشهای متنوع مطالعاتی مورد بررسی قرار گرفته است و نتایج هماهنگ و چشمگیری از آنها حاصل شده است . کوپر ، مارموت و همینگوی (2000) در گزارشی اعلام کردند که کمبود حمایت اجتماعی ، خطر بروز برخی بیماریهای قلبی – عروقی را افزایش می دهد . ه . ویژگیهای شخصیتی : با وجود شواهد اولیه ای که الگوی رفتاری تیپ A را به عنوان عامل خطر مستقل برای بروز بیماریهای قلبی – عروقی عنوان می کردند ؛ امروز توجه بیشتر برمولفه های این الگو رفتاری است و بیش از همه بردو عامل خشم و خصومت تکیه شده است (روزانسکی و همکاران ، 1999؛ کوپر ، مارموت و همینگوی ، 2002 ) . تحلیل های دوباره از اطلاعات متعددی که بر روی الگوی تیپ A صورت گرفته است ، از عامل خصومت به عنوان یک عامل مهم خطر آفرین نام می برند (هکر ، چسنی ، بلاک ، 1988 ؛ و دمبروسکی ، مک دو گال و کاستا ، 1989 ؛ به نقل از استرایک و استپتو ، 2004 ) . شواهد جاری درباره خشم حتی کمتر از خصومت است ، اما نشان دهنده ارتباط محکمی با بروز بیماریهای قلبی – عروقی است . خشم ، خطر بروز آنژین صدری ، سکته قلبی و مرگ بر اثر سکته قلبی را 2 تا 3 برابر افزایش می دهد ( کاواچی ، اسپارو ، اسپیرو ، 1996 ) . نتایج یک پژوهش آینده نگر بر روی گروهی از مردان جوان که به مدت 36 سال پیگیری شد . بیانگر آن است که خشم ، خطر مرگ زودزس بر اثر بیماری قلبی – عروقی را تا 3 برابر افزایش می دهد (چنگ ، فورد ، میونی ، 2004 ) . در افراد با فشارخون بالا ، عامل خشم به عنوان یک فاکتور خطر ساز احتمال بروز بیماری و حمله را افزایش نمی دهد ؛ اما زمانی که به افزایش فشار خون منجر گردد ؛ می تواند خطر آفرین باشد . خشم به عنوان یک عامل مهم و حاد در بروز سکته ها ، دو درصد از موارد سکته ها را سبب می شود (میتلمن و همکاران ، 1997 ؛ به نقل از استرایک و استپتو ، 2004 ) . البته با افزایش تحقیقات درباره عوامل اجتماعی تعدیل کننده ارتباط خشم با بروز بیماری های قلبی – عروقی همچون حمایت اجتماعی و وضعیت اجتماعی / اقتصادی ، هنوز هم خشم به عنوان یک عامل خطر ساز بالقوه برای سکته قلبی در بیماران مبتلا به بیماری کرونری قلب در نظر گرفته می شود . بررسی وضعیت روانی – اجتماعی بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر قلب نشان داده است که رفتارهایی نظیر خشم ، احساس دشمنی ، اضطراب ف افسردگی و رویدادهای خاص زندگی ، زمینه ساز بیماریهای قلبی است و از سوی دیگر ، بیماری قلبی نیز همین پاسخ های رفتاری را به وجود می آورد ( فریدمن و همکاران ، 1984 ؛ به نقل از سعیدی ، 1384 ) . همچنین تاکید DSM بر عوامل روانشناختی ، توجه به طیف گسترده ای از محرک ها ی روانشناختی نظیر صفات شخصیتی و رفتارهای بهداشتی غیر انطباقی را امکان پذیر می سازد .با توجه به ملاک های تشخیصی DSM-IV-TR ، می توان بیماری عروق کرونر را از لحاظ تمامی ابعاد در نظر گرفته شده ، مورد بحث و بررسی قرار داد . زیرا عوامل مختلفی شامل استرس های حاد هیجانی ، افسردگی ، اضطراب ، خشم ، خصومت ، صفات شخصیتی نظیر الگوی رفتار ریخت A ، رفتارهای بهداشتی غیر انطباقی ، ناکارآمد بودن روشهای مقابله ، فقدان حمایت اجتماعی ، خستگی مزمن و رویدادهای زندگی می توانند موجب تسریع در بروز و تشدید ، تاخیر در بهبودی ، افزایش میزان تز کار افتادگی و ناتوانی ، و حتی افزایش مرگ و میر ناشی از بیماری کرونری قلب گردند . از سوی دیگر بروز بیماری قلبی به طور ناگهانی و بدون زمینه قبلی ، می تواند به عنوان یک استرس در زندگی بیمار و خانواده او تلقی گردد ؛ که با توجه به ماهیت مزمن بیماری ، پیامد هایی نظیر از کار افتادگی و محدودیت های حرکتی ، مشکلات اجتماعی اقتصادی گسترده و گاه جبران ناپذیری خواهد داشت . ملاک های تشخیصی DSM-IV-TR برای عوامل روانشناختی موثر بر وضعیت طبی (کاپلان وسادوک ،1382) . .A وجود یک اختلال طبی عمومی (کد گذاری شده روی محور III) . .B عوامل روانی به یکی از طریق زیر روی اختلال طبی تاثیر نامطلوب می گذارد ؛ 1.این عوامل بر سیر اختلال طبی کلی موثر واقع شده اند ، به گونه ای که با رابطه زمانی نزدیک بین عوامل روانشناختی و تشدید ، یا کندی بهبودی اختلال طب عمومی مشخص شود . 2. این عوامل در درمان اختلال طبی عمومی تداخل می کند . 3. این عوامل خطرات بهداشتی اضافه برای فرد به وجود می آورد . 4. این عوامل پاسخ های فیزیولوژیک وابسته به استرس به وجود می آورند که موجب تسریع یا تشدید علائم اختلال طبی عمومی میگردد (مثلا درد قفسه سینه یا آریتمی در بیمار مبتلا به بیماری کرونری قلب ) . - برحسب ماهیت عوامل روانشناختی اسم را انتخاب نمایید (اگر بیش از یک عامل در کار باشد ، بارزترین آنها را انتخاب کنید .) -اختلال روانی موثر بر اختلال طبی : مثلا یک اختلال محور I ، مثل اختلال افسردگی اساسی که بهبود از انفارکتوس میوکارد را به تاخیر می اندازد . - عوامل روانشناختی موثر بر اختلال طبی عمومی : مثل علائم افسردگی که بهبود پس از علائم جراحی را به تعویق می ا ندازد ؛ اضطراب که اسم را تشدید می کند . - صفات شخصیتی یا سبک مدارا که بر اختلال طبی موثر واقع میگردد : مثلا افکار بیمار گونه نیاز به عمل جراحی در بیمار مبتلا به سرطان ؛ رفتار خصمانه و پرفشار که در بروز بیماری های قلبی – عروقی سهیم است . - رفتار بهداشتی غیر انطباقی موثر بر اختلال طبی کلی : مثلا عدم همکاری در رعایت رژیم غذایی و دارویی ؛پرخوری . - پاسخ فیزیولوژیک وابسته به استرس موثر بر اختلال طبی عمومی : مثل تشدید وابسته به استرس زخم گوارشی ، فشارخون ، آریتمی یا سردرد تنشی . -سایر عوامل روانشناختی نا مشخص موثر بر وضعیت طبی : مثل عوامل بین فردی ، فرهنگی یا مذهبی . 2-1-3 الگوی رفتاری تیپ A یکی از اولین تلاشهای نوین در موشکافی اثر عوامل روانشناختی بر شیوع بیماریهای قلبی ، توسط دانشمند انگلیسی – سرویلیام اوسلر – صورت گرفت .سخنرانی او درباره شخصیت با بیماری آنژین صدری ، استلزام توجه به این بیماری ها را مطرح نمود (اسپنس ، 2002) . وی در سال 1892 ، فرد مستعد اختلالات کرونری قلب را شخصی تنومند و از نطر ذهن و بدن ، قوی و زیرک و بلند پرواز توصیف نمود که موتور او همیشه با تمام سرعت ، رو به جلو در حرکت است .50 تا 60 سال بعد اشتیاق عمومی بیشتری در این زمینه پدید آمد وویژگی هایی چون رفتار وسواسی ، بی قراری ، سخت کوشی ، ستیزه جویی ،اقتدار طلبی و خصومت انفعالی به توصیف اوسلر از فرد مستعد اختلالات کرونری افزوده شد (جانیس ، 1988 ؛ به نقل از آزاد فلاح ، 1373) . در اواسط دهه 1950 ، دو کاردیولوژیست بع نامهای فریدمن و روزنمن ، مفهوم الگوی رفتاری تیپ Aرا به عنوان الگوی رفتاری مستعد کرونری قلب معرفی کردند .مطابق توصیف آنها ، الگوی رفتاری تیپ A با این 6 گرایش کاملا متمایز ،مشخص است : 1-رقابت جویی 2-میل مفرط به دستیابی به اهداف بلند پروازانه 3-نیاز شدید به تصدیق اجتماعی و پیشرفت 4-سرعت و ناشکیبایی 5-فعالیت مداوم و شدید جسمی و ذهنی 6-سطوح بالای هشیاری ذهنی و جسمی(روزنمن و همکاران ، 1987 ؛ به نقل از فلت ، 2008 ) . این الگو شامل فعالیت زیاد ، کوشش برای پیشرفت ، رقابت جویی و آمادگی برای خصومت است و نیز با احتمال بروز حمله قلبی ارتباط دارد . الگوی مقابل آن ، تیپ رفتاری Bبود که به عنوان یک الگوی سازگارانه و سالم توصیف می شود . مطالعات آینده نگر و طولی نشان دادند ؛ که الگوی رفتاری تیپ A ، با بروز بیماریهای قلبی ارتباط دارد .(همان ) 2-1-4 تفاوت های فردی در پاسخدهی به استرس از آنجا که مواجهه با استرسور ها بخش جدایی ناپذیری از زندگی روزمره است ، تحقیقاتی که به بررسی تفاوت های بین فردی در واکنش به استرس می پردازند ،از اهمیت خاصی برخوردارند؛ چراکه به آگاهی ما ازاین مسئله کمک می کند که چرا سازگاری با استرسور های روزمره در برخی افراد نسبت به دیگران ، نتایج سلامت بار متفاوتی را در بر خواهد داشت . نقش تفاوت های فردی در مطالعه استرس ، سهم بسیار مهمی داراست ؛چرا که تنوع بسیاری در نحوه پاسخدهی افراد مختلف به استرس ونتایجی که استرس برای آنها به بار می آورد ، موجود است . یک استرسور واحد ممکن است برای افراد مختلف ، اضطراب برانگیز ، خنثی و یا حتی خوشایند تجربه شود . همینطور ، یک موقعیت استرس آور یکسان ، ممکن است پاسخ های بین قردی ( بین آزمودنیها ) متفاوتی را برانگیزد . این تفاوت ها می تواند در سطح درون فردی (درون آزمودنی ) ایجاد شود و پاسخها و رفتارها ی متفاوتی را از یک فرد در موقعیت های مختلف موجب گردد . البته محرک هایی نیز وجود دارد که همواره در اکثر افراد ایجاد استرس می نمایند (هیپونیمی ،2004) . بعلاوه عوامل دیگری نیز وجود دارند که بر ساختار و فیزیولوزی مغز تاثیر می گذارند . مثلا تجربیات نخستین زندگی ( چگونگی مراقبت ، جدایی از مادر .....) یا چگونگی پاسخدهی غدد درون ریز به استرس ، در بزرگسالی ، مرتبط نشان داده شده اس ( استپتو ، 2000) .آسیب ها یا سابقه سوءاستفاده در دوره کودکی نیز ممکن است فرد را نسبت به تجربه های استرس برانگیز بعدی حساس کند ( همان منبع ) . لازاروس (1999) بر این باور است که چگونگی پاسخدهی فرد به استرسورهای روزانه تحت تاثیر شخصیت وی ، شیوه انطباق و اینکه مابقی روز را چگونه گذرانده است ،قرار دارد آیزنک (1990) نیز اطهار میدارد که ویژگیهای شخصیتی یکی از عوامل تعدیل کننده رابطه استرس – بیماری هستند ، در نتیجه ، با استناد به عقیده لازاروس ، اشاره می کند که اهمیت نقش عوامل شخصیتی در ایجاد واکنشهای استرس ، ایجاب می نماید که استرس در اصطلاحات تبادلی بین افراد و موقعیت ها تعریف شود ؛ نه اینکه آن را به تنهایی و مجزا فرض کنیم. سابقه پژوهشی حاکی از آن است که بطور کلی زنان پاسخهای ضربان قلب (HR) بیشتری به استرسور های آزمایشگاهی نشان می دهند (مثلا پاسخدهی ضربان قلب و فشارخون ) در زنان و مردان متفاوت است (استونی و دیگران ،1987؛گردلر ، 1990 ؛ فیشرا و دیگران ، 2000) ؛ در حالیکه مردان پاسخهای فشار خونی BP بیشتری را نشان می دهند (لاولر و دیگران ، 1995 ؛ شایپرو ، 1995 ؛ استپتو ، 1996؛فیشرا و دیگران ، 2000) .علیرغم اینکه برخی تحقیقات تفاوت های معنی داری را بدست نیاورده اند ( لش و دیگران ، 1991 ؛ گردلر ، 1993 ؛ پارکر جونز ، 1996 ؛ ادوویجیس ، 2001 ) . اخیرا پیشنهاد شده است که جنسیت ، یک عامل اساسی ارتباط بین پاسخدهی HR و تفاوت های افراد است ( شارپلی و دیگران ، 2000) . همینطور ، پیش بینی یک استرسور روانشناختی ، در هر دو جنس ، فشار خون را افزایش می دهد (ساسن و دیگران ، 1991 ؛ وارویک – اوانس و دیگران ، 1988 ) . عوامل بسیاری در پاسخدهی فیزیولوژیک متفاوت افراد به استرس نقش دارند که ممکن است با بیماریهای قلبی – عروقی در ارتباط باشند . این عوامل عبارتند از جنس ( لایت و دیگران ، 1993 ؛ تریبر و دیگران ،1993 ) ؛ نژاد ( لایت و دیگران ، 1993) ؛ سبکهای سازگاری ( دولان و دیگران ، 1992 ) ؛ و شخصیت ( پالمرو و دیگران ، 1993 ) . دمبروسکی و مک دو گال ( 1983 ؛ به نقل از لاولر ، 2001 ) ، سه الگوی پاسخدهی همودینامیک به استرس را معرفی می نماید : پاسخدهی قلبی ، پاسخدهی عروقی ،پاسخدهی قلبی – عروقی .این محققان اظهار میدارند افرادی که از الگوی پاسخدهی قلبی و مختلط تبعیت می کنند ، بیش از افرادی که نسبت به استرس پاسخدهی عروقی دارند ، در اثر مواجهه با آن تحت فشار قرار می گیرند .کمترین میزان فشار و تغییر در اثر استرس ، در میزان فشارخون دیاستولیک افرادی مشاهده شد که الگوی پاسخدهی عروقی داشتند . لاولر و همکاران (2001) ، نشان دادند زمانیکه افزایش فشارخون دیاستولیک در مواجهه با استرس مد نظر قرار گیرد ،گروه پاسخدهی مختلط بیشترین افزابش را در این مشخصه بروز می دهند ؛ در حالیکه اگر نوع واکنشدهی به استرس را در نظر بگیریم ، گروههای پاسخدهی قلبی و مختلط بیشترین افزایش را در پاسخدهی فشارخون سیستولیک نشان خواهند داد . 2-1-5 نقش خلق و خو در پاسخدهی به استرس یکی از منابع اصلی و مهم در پاسخدهیهای مختلف افراد به استرس ، نقش خلق و خو است .خلق و خو ، اشاره به آن ویژگیهای روانشناختی دارد که از فرآیند های فیزیولوژیکی ارثی سرچشمه می گیرند .بنابراین ، خلق وخو به تحریک پذیری هر روز مغز ، دستگاه عصبی خودمختار و دستگاه درون ریز مرتبط می شود .پس تفاوتهای افراد در خلق وخو ، بیشتر تفاوتهای زیست شناختی هستند ( ریو ، 1378 ؛ اشتاین متز ، 1995 ) .بیتز (1989 )، خلق و خو را متشکل از تفاوت های فردی در گرایشات رفتاری می داند که در پایه های زیست شناختی فرد ریشه دارند و بسیار زود در زندگی ظاهر شده ، و در موقعیت های مختلف ، نسبتا پایدار می ماند .روث بارت (1989) ، خلق و خو را تفاوتهای افراد در پاسخدهی و خود تنظیمی می دانند .چنین پیشنهاد می شود که خلق وخو متاثر از ساختار زیست شناختی می تواند به عنوان راه انداز استرس عمل کند و راه اندازی عملکرد های قلبی – عروقی و عصبی – غددی مرتبط با خلق و خو ، آسیب پذیری در برابر استرس را افزایش دهد ( گانار ، 1995 ) . استرلا (1996) اظهار میدارد ، خلق و خو در نتیجه ارتباط فرد با محیط خارجی اش شکل می گیرد . به گفته وی خلق و خو تعدیل کننده آن چیزی است که به عنوان یک استرسور تعریف می شود ؛ موقعیتی که استرس در آن حادث شده است ؛ تلاشی که جهت انطباق با استرس انجام می گیرد غ و بهای روانی – فیزیولوژیکی که در برابر استرس پرداخت می شود . به عقیده گیلبوآ و ریویل (1994)، چگونگی پاسخدهی فرد به رویدادهای پراسترس تا حد زیادی همسو و همگرا با ماهیت خلق و خو است . بنابراین ، چنین به نظر میرسد که به منظور بررسی تفاوتهای فردی در پاسخدهی به استرس ، مطالعه خلق و خو و نقشی که در واکنش دهی متفاوت افراد به استرس دارد ، ضروری باشد . محققانی که پاسخدهی به استرس را به عنوان جنبه مهمی از خلق و خو مطرح می کنند ، دائما به مدل عصبی / زیستی گری (1994،1982)استناد می نمایند ( کلتیکانگاس – جاروینن ، 1999) . گری عنوان می کند که خلق و خو ، تفاوتهای فردی را در گرایش به انواع خاصی از هیجانات ، منعکس می سازد مدل او بیان میکند که تقویت رفتاری ، سه سیستم انگیزشی اساسی را راه اندازی می کند که در تعامل با سیستمهای مختلف مغز هستند 2-1-6 تجربیات هیجانی استرس نظریه پردازان هیجان براین عقیده هستند که هیجان سه مولفه عمده دارد : تظاهرات غیر کلامی ؛ برانگیختگی فیزیولوژیک ؛ و تجربه فاعلی ( ریو ، 1378 ) هیجانات برای بقای بشر بسیار ضروری هستند .فرآیندهای هیجانی به عنوان یکی از واسطه های بین متغیرهای روانی – اجتماعی و نتایج سلامت شناخته شده اند (تایلور و آسپین وال ، 1993) . برای مثال ،عاطفه منفی با پیامدهای منفی سلامتی در ارتباط بدست آمده است (دنولت ،1998؛ دنولت و دیگران ،2000) . بعلاوه ، دانشمندان دریافته اند استرسوری که بار عاطفی منفی نداشته باشد ، واکنشهای اصلی استرس را فراخوانی نمی کند ( باوم و دیگران ، 1987) . عموما تحقیقات نشان میدهند هنگامیکه افراد دچار استرس می شوند ، تجربیات هیجانی منفی دارند (باوم و دیگران ، 1987) .بعلاوه اضطراب و افسردگی ، تجربیات شایعی هستند که در خلال وضعیت پر استرس برای انسان بروز می کنند . لازاروس (1999) ، خشم ، حسادت ، اضطراب ، ترس ، شرم ، گناه و عصبانیت را از هیجانات استرس معرفی می نماید . چندین نظریه به توضیح این امر پرداخته اند که چرا رزیدادهایی که استرس برانگیز تصور می شوند ، اثرات منفی بر کارکرد های هیجانی و رفتاری دارند ؛ نظریه های کارکردی – هیجانی ( به عنوان مثال دالرد و میلر ، 1950و کوهن ، 1980 ؛ به نقل از تایلور ، 1995 ) معتقدند که استرس می تواند ناکامی ایجاد کند و سبب خصومت ، ناراحتی و پرخاشگری شود ؛ که می تواند تبیین کند چرا مردم تحت شرایط استرس ، کمتر به دیگران کمک می کنند و به رفتارهای اجتماعی می پردازند . 2-1-6 استرس و بیماریهای کرونری قلب بیماریهای کرونری قلب(CHD) ، دسته ای از بیماریها هستند که از تنگی یا انسداد عروق کرونر ناشی می شوند . کار این عروق رساندن خون حاوی اکسیژن به ماهیچه های قلب است .بیماریهای کرونری قلب شامل آنژین ، تصلب شرایین و انفارکتوس قلبی می شود .عوامل خطر آفرین بسیاری نظیر سیگار کشیدن ، فشارخون بالا ، چاقی و تاریخچه بیماری خانوادگی در بروز بیماری قلبی دخیل هستند . در این لیست باید استرس و خصوصا نحوه واکنش افراد در برابر آن را نیز گنجاند (دی ماتئو ، 1378) . بیماریهای کرونری قلب جزء بیماری های روان – تنی است که نقش عوامل روانشناختی و اجتماعی در بروز و ظهور آن آشکار شده است . کرانتر و مانوک (1984) ، با بررسی واکنشهای ضربان قلب و فشارخون گروهی از بیماران CHD ، نتیجه گرفتند که این واکنش ها با افزایش کم خونی شریانی رابطه دارد . افرادی که دارای پیش زمینه بیماری بودند خطر بیشتری را در مقابل تغیر ضربان قلب و فشارخون داشتند . سیگریست و همکاران (1982؛به نقل از کلان و همکاران ،1993) ، طی مطالعه ای به این نتیجه رسیدند که بیمارانی که حداقل یک بار سابقه انفارکتوس قلبی داشتند ، 3برابر بیش از افراد دیگر در برابر رویداد های اساسی و منفی زندگی آسیب پذیرند . دیمزداله و هردز (1982؛ به نقل از تن ننت ، 1996 ) ، در بررسی 60 تحقیق انجام شده در زمینه استرس رویدادهای زندگی با عوامل خطر (CHD) به این نتیجه دست یافتند که اسیدهای چرب آزاد و کلسترول ( که عوامل خطر آفرین بیماری کرونر قلب محسوب می شوند ) در واکنش به تعدادی از استرسور های روانشناختی افزایش می یابند . نیارا و همکاران (1992 ؛ به نقل از تن ننت ، 1996 ) عنوان می کنند که شکلهای خفیف استرس روی پربیها و لیپوپروتئین ها اثری ندارند ، اما اشکال شدیدتر استرس برسطوح چربی آسیب زا ، موثر هستند . بطور کلی مطالعات تجربی انجام شده در زمینه استرس رویدادهای زندگی ، نشان می دهند که این استرس ها پیامدهای قلبی بیماری زا را به همراه خواهند داشت (تن ننت ، 1996) . منابع فارسی : آزاد فلاح پرویز . سیستم های مغزی رفتاری : ساختارهای زیستس شخصیت . مجله مدرس . 1379 ؛ 4(1) : 81-63 . بشارت محمد علی . ساخت و اعتبار یابی مقیاس کمال گرایی چند بعدی . فصل نامه پژوهش های روانشناختی . 1386؛ 10(2و1)67-49 . پور محمدرضای تجریشی معصومه ، تاثیر موفقیت و شکست برشاخص های فیزیولوژیک براساس مؤلفه های شخصیتی(رساله دکتری ). تهران :دانشگاه علامه طباطبایی ؛ 1384 . پناهی حلیمه . اثر موفقیت و شکست بر پاسخهای فیزیولوژیک در افراد کمال گرا و غیر کمال گرا [ پایان نامه کارشناسی ارشد ] . تهران : دانشگاه تربیت مدرس ؛ 1383 . چوبدار ، مریم ( 1386 ) . بررسی رابطه سیستم های مغزی – رفتاری و ابعاد شخصیت با ابتلا به بیماری های قلبی-عروقی،پایان نامه کارشناسی ارشد روانشناسی عمومی ، دانشگاه تبریز . سارافینو ادوارد . روان شناسی سلامت . میرزایی الهه ، وهمکاران، مترجمان .تهران؛ انتشارات رشد ؛ 1384 . سنجش کمال زدایی . مجله علوم تربیتی و روانشناسی ، دانشگاه شهید چمران اهواز ، شماره 3و4 ، ص 43-58 علی پور ، احمد ، بهرام خانی ، محمود ( 1388) . مقایسه ی فعالیت نظام های مغزی / رفتاری در بیماران مبتلا به پر فشاری خون دارای سابقه ی مصرف دارو بدون سابقه مصرف دارو و افراد بهنجار . مجله روانشناسی بالینی سال اول ، شماره چهار ، زمستان ، صفحات سی تا سی و یکم . علی پور احمد ، حاجی زادگان مرضیه . مقایسه کمال گرایی در بیماران مبتلا به اختلال کرونری قلبی و افراد سالم . مجله علوم و روان شناختی . 1385 :5(19): 16-20 . عبداللهی ابراهیم .رابطه سیستم های مغزی / رفتاری و تکانشگری با رگه های جامعه ستیزی [پایان نامه کارشناسی ارشد ] . تهران : دانشگاه تربیت مدرس ؛ 1390 . عطری فرد مهدیه . رابطه بین فعالیت سیستم های مغزی / رفتاری و مستعد بودن به احساس شرم و گناه [پایان نامه کارشناسی ارشد ] .تهران : دانشگاه تربیت مدرس ؛ 1383 موذن ، سمیه ، ازاد فلاح پرویز ، صافی مرتضی (1388) . مقایسه ی فعالیت سیستم های مغزی-رفتاری و ابعاد کمال گرایی در بیماران کرونری قلب و افراد سالم ، مجله ی علوم رفتاری ، دو. منصوری ، احمد؛ عدالت زاده ، نسرین ؛ بخشی پور رودسری ، عباس . (1388) . بررسی رابطه شادکامی با کمال گرایی مثبت و منفی و سلامت روان .مجموعه چکیده مبسوط مقالات نخستین همایش ملی شادکامی (صص80-75) . زاهدان : دانشگاه سیستان و بلوچستان . نظر بلند ندا . بررسی واکنش های فیزیولوژیک به استرس براساس فعالیت سیستم های مغزی / رفتاری [پایان نامه کارشناسی ارشد ] . تهران : دانشگاه تربیت مدرس ؛ 1380 . نجمه حمید(1386). بررسی میان ویژگیهای شخصیتی سرسختی و استرس با بیماری کرونری قلب . مجله علمی پزشکی دانشکده ی روانشناسی و علوم تربیتی دانشگاه شهید چمران اهواز .6(2): 225-219 یعقوبی حمید ( 1374 ) . بررسی همه گیر شناسی اختلالات روانی در مناطق شهری و روستایی صومعه سرا – گیلان – پایان نامه کارشناسی ارشد روانشناسی بالینی ، دانشگاه علوم پزشگی ایران منابع انگلیسی : Bonanno,G,A.(2004).Loss,trauma,and human resilience.American Psychologist.59:20-28 Burns, D. D. (1980). The perfectiont`s script for self – defeat. Psychological Association. Carle, A. C., & Chassin, L. (2004). Resilience in a community sample of children of alcoholics: its prevalence and positive affect Journal of Applied Developmental Psychology.25:577-596. Campbell-Sills, L., Cohan, S.L., & Stein, M. B. (2006). Relationship of resilience to personality, coping, and pshchiatric symptoms in young adults. Behaviour Research and Therapy.44:585-599. Charney, D. S. (2004). Psychobiological mechanisms of resilience and vulnerability: implications for adaptation to extreme stress. American Journal of Psychiatry. 161:195-216. Chang, E. C.(2006). Conceptualization and measurement of adaptive and maladaptive aspects of performance perfectionism: Relation to personality ,psychological functioning , and academic achievement .Cognitive Therapy and Research. 30:677-697 . Chang EC. Zumberg KM , Sanna I.J, Girz 1p, Kade AM .Shair SR , et al . Relationship between perfectionism and domains of worry in a college student population : Considering the role of BIS/BASmotives. Personality & individual Differences . 2007 ; 43(4) : 925-36 . Carver, CS., White, TL. (1994). Behavioral inhibition, behavioral activation, and affective respons impending reward and punishment: the BIS/BAS scales, journal of personality and social psychology, 67(12):319-333. Corr,p.j.,& perkins,A.M.(2006) . the role of theory in the psychophysiology of personality: from Ivan Pavlov to Jeffrey Gray. International journal of psychophysiology , 62:367-376. Corr,PJ. Reinforcment sensitivity theory and personality neuroscience and biobehavioral reviews. Personality & Individual Differences . 2004 ; 28 :317.32 . Cray,J.A., (1994). Brain systems that mediate both emotion a Cognition, Journal og Cognition and Emotion , 4 (7) : 269-288. Hansen, M., Mardaga, S. (2007). Relationship between Cloninger s biosocial model of personality and the Behavioral inhibition/approach sestem (BIS/BAS). Personality and Indivdual Differensces, 42: 715-722. Heponiemi, T., Keltikangas – Jarvinen, L., puttonen, S., & Ravaja, N., (2003). BIS/BAS sensivity and self-rated Affects during experimentally induced stress, Personality and Individual Differences, 34:943-957 Jackson, C.G.(2002).Mappibg Gray model of personality on to The Eysenck personality profiler(EPP). Personality and Indivdual Differences, 32:495-507. Linden, D., Taris, T., Debby, G.J.,Bechers, D.J., Kirsten, B., & Kindt., L (2004). Behavioral inhibition: Relation, to Negative emotion regulation and reactivity . personality And individual Differences, 36:1235-1247. Meyer,B., Oliver, L., & Roth, D.A.(2005). Please do not leave BIS/BAS, attachment style, and responses to a Relationship threat , Journal of personality and Individual Differe:nces, 38:15- 101. Barlow, D. H. (2008). Clinical handbook of psychological Disorders:s tep-by-step New York: the Guilford press. Carleton, R.N., Collimore, K.C., Asmundson,G. J. G.,McCabe, R. E.,Rowa,K & Antony,M.M.(2010). SPHNning factors: Factor analytic evaluation of the Social phobia Inventory in Clinical and nonclinical undergraduate samples. Anxiety Disorders, 24 (2): 94-101. Laposa, J.M., Cassin, S.E.,& Rector ,N.A.(2010). Interpretatiom of positive social events in social phobia:An examinatio of cognitive correlates and diagnostic distinction.Anxiety Disorders, 24(1):203- 210. Riley, C.,Lee, M., cooper ,Z., Fairburn, C.G., & Shafran, R. (2007). A randomized controlled trail of cognitive- Behavior therapy for clinical perfectionism :A preliminary Study .Behaviour Research and therapr. 45(9):2221-2231. Rosser, S., Issakidis , C., & peters, L.,(2003). Perefectionism and Social phobia : Relationship Between the Constructs and Impact on Cognitive Behaviour Therapy. Cognitive Therapy And Research.27,2:143-151 . Saboonchi, F., Lundh L-G ., & Ost, L-G.(1999). Perfectionism and Self-consciousness in social phobia and panic disorder with Agoraphobia Behaviour Research and Therapy , 37,9:799-808. Shafran, R., Cooper, Z., & Fairburn, C. G. (2002). Clinical Perfectionism : a cognitive-behavioural analysis. Behavior Research and Therapy.40(7):773-791. Wu, K. D., & Cortesi, G. T. (2008).Relations between Perfectionism and obsessive-compulsive symptoms: Examination of specificity among the dimensions. Anxiety Disorders, 23(3): 393- 400. Villiers, D. P. (2009). Perfectionism and social anxiety among College students. Doctoral Dissertation. Department of Conseling and Applied Educational psychology, Northeastern Univercity. Gray, J.A.& Mcnau sghton, N. (2000). Neuropsychology of anxiety: An enquiry into the functions of the septo-hippocampal system (2nd ed). New York: Oxford Univercity Press. Connor,K.M,& Davidson,J.R.T.(2003).Development of a new resilience scale ;the Connor-Davidson Resilience Scle (CDRISC).Depression and Anxiety. Flett,G.L,Besser,A,Davis ,R.A,& Hewitt,P.L.(2003).Dimensions of perfectionism,unconditional self acceptance,and depression Journal of Rational-Emotive and Congnitive Behavior Therapy. Flett, G. L., & Hewitt, P.L. (2002). Perfectionism : therapy research , and treatment. Washington, DC: American Psychological Association . Kaye, M. P.,Conroy, D.E.,& Fifer, A. M. (2008). Individual differences in incompetence avoidance . Journal of Sport and Exercise Psychology, 30,110-132. O`Connor RC, Forgan G(2007). Suicidal thinking and perfectionism: The role of goal adjustment and behavioral inhibition/activation system (BIS/BAS).Journal of Rational – Emotive & Cognitive- Behavior Therapy.7,25(4):321-41. Pyhala, R, railkssonk , pesonen,AK,heinonen,K,Hovi ,P,Eriksson, JG.Et al.(2009).Behavioral inhibitition and behavioral approach in young adults with very low birth weight-the Helsinki study of very low birth weight adults.pers Indiv differ , 46;106-10. Randles,Daniel,Flett,Gordon L, Nash, Kyle , A,McGregor ,ian D, Hewitt,paul L.(2010).Dimensions of perfectionism,behavioral inhibition,and rumination.Personality and Individual Differences.49,83-87. Tugade, M. M., & Fredrickson, B.L. (2004). Resilient individuals use positive emotions to bounce back 333. from negative emotional experiences. Journal of personality and social psychology.86:320-