مبانی نظری و پیشینه تحقیق اختلالات افسردگی (docx) 29 صفحه

دسته بندی : تحقیق

نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )

تعداد صفحات: 29 صفحه

قسمتی از متن Word (.docx) :

مبانی نظری وپیشینه تحقیق اختلالات افسردگی کلیات حدود 2500 سال است که اختلالات خلق خصوصا فرمهای افسردگی آنها زندگی بشر را متاثر ساخته است. تا آنجا که نه تنها در مدارک طبی قدیم بلکه در آثار هنری همچون داستانها، افسانه ها و نقاشیها می توان ردی از آنها را باز یافت. به عنوان مثال داستان شاه سائول (king saul) و داستان خودکشی آژاکس در الیاد هومر هر دو یک سندرم افسردگی را توصیف کرده اند. بسیاری از آنچه را که امروزه در مورد اختلالات خلق می دانیم توسط رومیان و یونانیان قدیم شرح داده شده است. اولین بار افلاطون 450 سال قبل از میلاد اصطلاح ملانوکولی را برای توصیف اختلالات افسردگی و مانیا به کار برد. در سال 1954 میلادی ژول با یاژه فرانسوی جنون دوشکلی(folic double form) را که در آن بیمار دچار افسردگی عمیق به حالت بهت زده می شود تعریف کرد. در حدود 100 سال قبل از میلاد، کورنلیوس در کتاب De Medicina افسردگی را ناشی از صفرای سیاه معرفی نمود این اصطلاح را پزشکان دیگر از جمله ارسطو(120 تا 180 بعد از میلاد) و جالینوس(129 تا 199 بعد از میلاد) و الکساندر ترالز در قرن هشتم نیز بکار بردند. در سال 1854 ژول فالره جنون ادواری را توصیف نمود. چنین بیمارانی متناوباحالات خلقی مانی و افسردگی را تجربه می کنند. در سال 1882 کارل کالبام روانپزشک آلمانی با استفاده از اصطلاح «سایکلوتایمی» مانی و افسردگی را مراحل مختلف یک بیماری توصیف نمود. امیل کرپلین در سال 1899 مفهوم بیماری مانیک- دپرسیو را شرح داد که شامل اکثر ملاکهای تشخیصی است و امروزه روانپزشکان برای تشخیص این بیماری از آنها استفاده می کنند همچنین کرپلین افسردگی رجعتی (Involutional melancholia) را شرح داد که پس از یائسگی در زنها و اواخر بزرگسالی در مردها شروع می شود و از آن به بعد یکی از معادلهای اختلالات خلقی با شروع دیررس شمرده می شود.(5) اختلالات خلقی شامل اختلالات افسردگی، اختلالات دوقطبی و افسردگی همراه با بیماریهای طبی یا سوء استفاده از الکل و سایر مواد می باشد.(18) خلق آدمی ممکن است طبیعی، بالا یا پایین باشد افسردگی، فروریختن ممتد در خلق پایین است که با کاهش انرژی و علاقه، احساس گناه، اشکال در تمرکز، بی اشتهایی و افکار خودکشی نمایان می شود و محدود به زمان و مکان خاصی نیست و واکنشی در برابر استرس است. اخیرا اختلالات خلقی در کودکان و نوجوانان بیشتر شناسایی و درمان می شوند. بچه های کوپک افسرده اغلب نشانهایی بروز می دهند که در سنین بالاتر شیوع کمتری دارد. این نشانه ها عبارتند از: توهمات شنوایی هماهنگ با خلق، شکایات بدنی، ظاهر غمگین و کناره گیر و عزت نفس پایین. نشانه هایی هم هستند که بدون توجه به سن و وضعیت رشدی به صورت یکسان در بیماران ظاهر می شود و شامل: افکار خودکشی، خلق افسرده یا تحریک پذیر، بی خوابی و کاهش توانایی تمرکز می شود. با این حال مسائل رشد بر تظاهر تمام نشانه ها تاثیر می گذارد. برای مثال، نوجوانان غمگین که به طور مکرر افکار خودکشی را بروز می دهند، عموما قادر به طرح نقشه ای واقعی برای خودکشی یا تبدیل افکارشان به عمل نیستند. خلق نوجوانان مخصوصا در مقابل چندین عامل استرس زای اجتماعی نظیر اختلاف خانوادگی مزمن، سوء رفتار و مسامحه و شکستهای تحصیلی آسیب پذیر است. اکثر نوجوانان و جوانان مبتلا به اختلال افسردگی عمده قبلا قربانی سوء رفتار یا مسامحه بوده اند. جوانان دچار اختلالات افسردگی در محیطهای مسموم ممکن است با کاهش استرس یا بیرون آمدن از آن محیط نشانه های افسردگیشان بهبود یابد. وقتی نوجوان عزیزی را از دست بدهد، داغدیدگی نیز حتی در غیاب اختلال افسردگی غالبا کانون درمان روانپزشکی قرار می گیرد.(5) این پژوهش سعی دارد شیوع افسردگی را در سطح دبیرستانهای تیزهوشان استان یزد مورد بررسی قرار دهد و شیوع افسردگی را در این دانش آموزان با دانش آموزان مدارس عادی مقایسه نماید. اختلالات خلقی مشخصه اختلالات خلقی عبارت است از وجود اختلالی در تنظیم خلق، رفتار و عاطفه. همانطور که گفته شد اختلالات خلقی تقسیم می شوند به: اختلالات افسردگی اختلالات دوقطبی افسردگی همراه با بیماری طبی یا سوء استفاده الکل یا سایر مواد. اختلالات افسردگی با فقدان اپیزود مانیا یا هیپومانیا از اختلال دو قطبی افتراق می یابند. (18) افسردگی(Depression) افسردگی به صورت خلق افسرده به طور روزمره به مدت لااقل دو هفته توصیف می شود( جدول الف) مشخصه های یک اپیزود بیماری عبارتند از غمگینی(sadness) بی تفاوتی یا بی احساسی (آپاتی)، یا برافروختگی (irritability) که معمولا با تغییر در تعدادی از کارکردهای عصبی- نباتی همراه است از جمله الگوهای خوابیدن، اشتها، وزن، کندی یا سراسیمگی حرکتی، خستگی، اشکال در تمرکز و تصمیم گیری، احساس شوم یا گناه و افکار مرگ یا مردن. بیماران مبتلا به افسردگ درون زاد در تمام فعالیتهای لذت بخش عمیقا احساس عدم لذت می کنند، سحرخیز هستند، احساس می کنند کیفیت حالت خلقی ملالت انگیزشان با غمگینی متفاوت است و اغلب متوجه تغییرات روزانه در خلق خود می شوند( صبحها بدتر است). در عین حال این خصایص شدید به طور متناقضی پیشگویی کننده پاسخ بهتر به درمان ضدافسردگی است. تقریبا 15% از کل جمعیت زمانی در طول زندگی خود یک اپیزود افسردگی عمده را تجربه می کنند، و 8%-6% از تمام بیماران سرپایی درمانگاههای عمومی معیارهای تشخیصی این اختلال را دارند. معهذا اغلب افسردگی تشخیص داده نمی شود و حتی در موارد بیشتری به طور مناسب درمان نمی شود. 34290029273500جدول الف. معیارهای حمله افسردگی عمده الف) حداقل 5 تا از علائم زیر در یک دوره دو هفته ای وجود داشته باشند، به طوری که تغییر در کارکرد قبلی فرد نمایانگر وجود آنها باشد. حداقل یکی از این علائم(1) خلق افسرده یا (2) بی علاقگی یا بی لذتی باشد. نکته: علائمی را که به وضوح مربوط به یک بیماری طبی عمومی هستند، و هذیانها و توهمهای نامتناسب با خلق را نباید منظور کرد. خلق افسرده در قسمت اعظم روز و تقریبا هر روز، طبق گزارش خود بیمار( مثلا احساس اندوه یا پوچی کند) یا مشاهدات دیگران( مثلا گریان به نظر برسد) نکته: در اطفال و نوجوانان می تواند به صورت خلق برافروخته (irritable) باشد. کاهش قابل ملاحظه در علاقه یا لذت، در تمام یا تقریبا تمام فعالیتها، در قسمت اعظم روز و تقریبا هر روز( طبق گزارش خود بیمار یا مشاهدات دیگران) کاهش قابل توجه در وزن بدن بی آنکه خود فرد رژیم غذایی گرفته باشد، یا افزایش وزن( مثلا بیش از 50% تغییر وزن در ماه) و یا کاهش یا افزایش اشتها تقریبا هر روز. نکته: در اطفال، نرسیدن به وزن قابل انتظار را باید در نظر گرفت. بی خوابی یا پرخوابی، تقریبا هر روز سرآسیمگی یا کندی روانی- حرکتی، تقریبا هر روز ( صرفا احساس ذهنی بی قراری یا کندی نباشد، بلکه باید برای دیگران قابل مشاهده باشد.) خستگی یا فقدان کارمایه(انرژی) تقریبا هر روز. احساس بی ارزشی یا احساس گناه شدید یا نامتناسب( که می تواند هذیانی باشد) تقریبا هر روز( فرد صرفا از بابت بیمار بودن خود احساس گناه نکند یا خود را سرزنش نکند) کاهش قدرت تفکر یا تمرکز یا بلاتصمیمی تقریبا هر روز( طبق گزارش خود بیمار با مشاهده دیگران) افکار عود کننده راجع به مرگ( نه صرفا ترس از مردن) افکار مکرر خودکشی بدون داشتن نقشه ای خاص، اقدام به خودکشی، یا داشتن نقشه ای خاص برای دست زدن به خودکشی. ب) علائم مزبور جزء معیارهای یک حمله مختلط نباشد. پ) این علائم، به لحاظ بالینی، رنج و عذابی چشمگیر یا اختلالی قابل توجه در کارکردهای اجتماعی، شغلی و سایر حوزه های مهم کارکرد ایجاد کرده باشند. ت) علائم، ناشی از اثرات فیزیولوژیک مستقیم یک ماده( مثلا از مواد مورد سوء مصرف یا از داروها) با یک بیماری طبی عمومی( مثل کمکاری تیرویید) نباشند. ث) داغدیدگی (bereavement) توجیه بهتری برای علائم نباشد. یعنی به دنبال از دست رفتن یک فرد مورد علاقه، علائم فرد بیش از دو ماه طول بکشند، یا اختلال قابل توجهی در کارکرد، اشتغال خاطر بیمار گونه ای با بی ارزشی، فکر خودکشی، علائم روانپریشانه، یا کندی روانی- حرکتی وجود داشته باشد. 57150025273000 اگر پزشکی به وجود حمله افسردگی شک کند، اولین وظیفه او تعیین این مسئله است که آیا افسردگی یک قطبی است یا دوقطبی، یا این که در زمره 15%-10% از مواردی است که ثانویه به بیماری طبی عمومی یا سوء مصرف مواد می باشد. پزشکان همچنین باید خطر خودکشی را با پرسش مستقیم ارزیابی کنند زیرا بیماران اگر مجبور نباشند از صحبت کردن درمورد چنین افکاری اکراه دارند. اگر نقشه های اختصاصی برای خودکشی کشف شود، یا عوامل خطر قابل ملاحظه ای وجود داشته باشد( مثل سابقه قبلی اقدام به خودکشی، ناامیدی مفرط، بیماری طبی همزمان، سوء استفاده مواد یا انزوای اجتماعی). بیمار باید برای مراقبت فوری به متخصص روانپزشکی ارجاع شود. تقریبا15% از بیمارانی که بیماری افسردگیشان درمان نشده باشد، اقدام به خودکشی خواهند کرد، و اکثر این بیماران در طول یک ماه قبل از مرگشان به جستجوی کمک از پزشک برمی آیند. مطالعه فرهنگهای مختلف نشان داده که تظاهرات بیرونی افسردگی مختلف است، اما علائم اصلی مشابه اند. بروز افسردگی با افزایش سن، افزایش می یابد. بدون توجه به سن، شیوع اختلال در زنان تقریبا دوبرابر مردان است. قبلا اعتقاد براین بود که این تفاوت بروز در دو جنس بازتابی از عوامل اجتماعی- فرهنگی است. اما مطالعات طولی اخیر در مورد دوقلوها نشان دهنده آن است که در زنان بالغ آسیب پذیری نسبت به افسردگی عمده به میزان زیادی منشاء وراثتی دارد و اثر عوامل محیطی موقتی بوده و بر شیوع مادام العمر تاثیری ندارد ارتباط بین فشار روانی، حوادث منفی زندگی، وشروع حملات افسردگی نامشخص است. مطمئنا حوادث منفی زندگی می تواند افسردگی را تسریع نموده و در بروز آن سهیم باشد اما خود افسردگی می تواند منبع تجارب پرفشار (stressful) باشد. اختلالات افسردگی یک قطبی معمولا در اوایل بزرگسالی شروع می شود و احتمال عود آنها در طول عمر وجود دارد. بهترین پیشگویی کننده خطر بروز اختلال در آینده، تعداد حملات قبلی است، اما پیش بینی بعد از یک حمله منفرد قابل اعتماد نیست 60%-50% از بیمارانی که اولین حمله را دارند، لااقل یک یا دو حمله بعدی را هم خواهند داشت. بعضی از بیماران حملات متعددی را تجربه می کنند که در طول زمان شدیدتر و مکررتر می شود طول مدت یک حمله درمان نشده به میزان زیادی متفاوت است، در طیفی از چند ماه تا لااقل یک سال. الگوی عود و پیشرفت بالینی در یک حمله ایجاد شده متغییر است. در تعداد کمی از بیماران شدت حمله افسردگی ممکن است به سمت علائم روانپریشانه پیشرفت کند. الگوی فصلی افسردگی، که اصطلاحا اختلال عاطفی فصلی (seasonal affective disorder) نامیده می شود، ممکن است به صورت شروع و فروکش حمله ها در زمانهای قابل پیش بینی در طول سال ظاهر شود این اختلال در زنان شایعتر است و علائمش عبارت است از: بی انرژی بودن، خستگی، افزایش وزن و پرخوابی. شیوع با دور شدن از ناحیه استوایی زمین افزایش می یابد و با تغییر کرونوبیولوژی در معرض نور قرار گرفتن، خلق بهبود می یابد.(10) تشخیص اختلال افسردگی عمده نوجوانان و جوانان با تظاهرات حاد و بدون نشانه های روانی قبلی آسان است اما در بسیاری از موارد شروع آن تدریجی بوده و در کودکی بروز می کند که سالها دچار مشکلات بیش فعالی، اختلال اضطراب جدایی یا نشانه های افسردگی متناوب بوده است. طبق ملاکهای تشخیصی DSM-IV برای اختلال افسردگی عمده، حداقل باید 5 نشانه در یک دوره دو هفته ای وجود داشته و تغییری در کارکرد قبلی فرد ایجاد شود.( جدول الف) از جمله نشانه های ضروری عبارتند از: خلق افسرده یا تحریک پذیر فقدان علاقه یا احساس لذت نشانه های دیگری که 4 ملاک تشخیصی دیگر از آنها گرفته شده اند عبارتند از: - ناتوانی کودک در کسب وزن مورد انتظار - بی خوابی یا پرخوابی روزانه - تحریک یا کندی روانی حرکتی - خستگی روزانه یا فقدان انرژی - احساس بی ارزشی یا احساس گناه نامتناسب - کاهش توانایی تفکر یا تمرکز - افکار تکرار شونده مرگ. این نشانه ها باید موجب اختلال اجتماعی یا تحصیلی شوند. نشانه ها برای اینکه مشمول ملاکهای تشخیصی اختلال افسردگی عمده باشند نباید ناشی از تاثیر مستقل مواد(مانند الکل) باشند. تشخیص اختلال افسردگی عمده ظرف دو ماه پس از فقدان فردی عزیز گذاشته نمی شود، مگر مواردی که اختلال بارز کارکردی، اشتغال ذهنی بیمارگونه با بی ارزشی، افکار خودکشی، نشانه های سایکوز یا کندی روانی حرکتی وجود داشته باشد. دوره افسردگی عمده در کودکان قبل از سنین بلوغ احتمالا بصورت شکایات بدنی، تحریک روانی حرکتی و توهمات هماهنگ با خلق تظاهر می نماید. فقدان احساس لذت نیز شایع است، ولی فقدان احساس لذت، ناامیدی، کندی روانی حرکتی و هذیان در نوجوانان و بالغین مبتلا به دوره های افسردگی عمده شایعتر از بچه های کوچک مبتلا است. مشکلات اشتها و خواب در بالغین شایعتر از کودکان و نوجوانان افسرده است. در نوجوانان ممکن است رفتار مخفی کارانه یا آشکارا ضداجتماعی و مصرف الکل یا مواد قاچاق دیده شود و تشخیص های اضافی اختلال نافرمانی مقابله جویانه، اختلال سلوک و سوء مصرف یا وابستگی به مواد را توجیه کند. احساس بی قراری، بداخلاقی، پرخاشگری، بی میلی برای همکاری در جریانات خانوادگی، کناره گیری از فعالیت های اجتماعی و تمایل به ترک منزل همگی در افسردگی نوجوانان شایع است. مشکلات تحصیلی هم ممکن است دیده شود. نوجوانان ممکن است نسبت به ظاهر خود بی توجه بوده و تهییج پذیری آنها افزایش یابد و به خصوص نسبت به طرد شدن در روابط عاشقانه و محبت آمیز حساس باشند. شروع اختلال خلق زودرس در دوران کودکی و نوجوانی ممکن است شدیدترین نوع اختلال خلق باشد و اغلب در خانواده هایی دیده می شود که در آنها میزان بروز اختلال خلق و سوء مصرف الکل بالا است. این کودکان و نوجوانان احتمالا دچار عوارض ثانویه ای نظیر اختلال سلوک، سوء مصرف الکل و سایر مواد و رفتار ضداجتماعی می شوند. اختلال کارکردی مربوط به افسردگی در کودکان عملا به تمام زندگی روانی- اجتماعی کودک گسترش می یابد، عملکرد و رفتار تحصیلی، روابط با همسالان و روابط خانوادگی تماما تحت تاثیر قرار می گیرند فقط کودکان و نوجوانان بسیار باهوش و درس خوان که افسردگی آنها از حد متوسط نگذشته باشد قادرند با صرف وقت و انرژی بیشتر مشکلات خود را در یادگیری جبران نمایند. در غیر این موارد عملکرد تحصیلی بدون استثناء تحت تاثیر ترکیبی از مشکلات تمرکز، کندی تفکر، فقدان علاقه و انگیزه، خستگی، خواب آلودگی، نشخوار ذهنی افسردگی و اشتغالات ذهنی آسیب می بیند. افسردگی کودکان و نوجوانان ممکن است اشتباها اختلال یادگیری تشخیص داده شوند. مشکلات یادگیری ثانوی بر افسردگی حتی اگر دیرپا باشند پس از بهبود افسردگی به سرعت از بین می روند. نوجوانان و جوانان مبتلا به اختلال افسردگی عمده ممکن است دچار توهم و هذیان شوند در اکثر موارد این نشانه های سایکوتیک از لحاظ موضوعی با خلق افسرده هماهنگ هستند، طی دوره افسردگی بروز می کنند، ( معمولا در بدترین زمان آن) و حاوی انواع خاصی از توهمات مختص اسکیزوفرنی نظیر صداهایی که با هم بحث می کنند یا به بیمار اشاره می کنند، نیستند. توهمات افسردگی معمولا به صورت صدای واحد است که خطاب به بیمار صحبت می کند و لحن توهین آمیز یا انتحاری دارد. هذیانهای افسردگی حول موضوعات احساس گناه، بیماری جسمی، مرگ، پوچ گرایی، تنبیه موجه، بی کفایتی شخصی و گاهی گزند آسیب هستند این هذیانها در سنین پیش از بلوغ نادر بوده که احتمالا دلیل آن عدم بلوغ شناختی است ولی در نیمی از نوجوانان دچار افسردگی سایکوتیک مشاهده می شوند. اگر نوجوانان مبتلا به اختلال خلق اقدام به خود درمانی با الکل یا سایر مواد غیر مجاز نماید تشخیص اختلال خلق ممکن است بسیار مشکل باشد. در مطالعه ای که اخیرا انجام شد 17% نوجوانان مبتلا به اختلال خلق نخستین بار به عنوان سوء مصرف مواد مورد توجه طبی قرار گرفته بودند و فقط پس از دوره سم زدایی نشانه های روانی قابل ارزیابی شد و تشخیص گذاری درست اختلال خلق امکان پذیر شد. (18) اپیدمیولوژی افسردگی تعیین میزان شیوع افسردگی مشکل است و یکی از علل آن تعریف های تشخیصی متفاوتی است که پژوهشگران مختلف به کار برده اند اختلالات خلقی خصوصا افسردگی یک قطبی از شایعترین اختلالات روانی بالغین است احتمال ابتلا به افسردگی یک قطبی در طول عمر حدود15% است و شاید در زنها این نسبت به 25% برسد تخمین زده می شود که فقط 50% کسانیکه واجد ملاکهای تشخیص افسردگی اساسی هستند تحت درمان قرار می گیرند. شیوع اختلال دو قطبی I کمتر از اختلال افسردگی اساسی است.( با میزان شیوع حدود 1% در طول عمر)(18) جنس افسردگی یک قطبی در زنان 2 برابر مردان است هر چند علل این اختلال معلوم نیست پژوهش ها به روشنی نشان داده است که آنرا می توان به روش های تشخیصی تعصب آمیز ارتباط داد علل این تفاوت ممکن است در استرس های متفاوت، زایمان، درماندگی آموخته شده (Learned helplessness) و آثار هورمونی نهفته باشد برعکس اختلال افسردگی اساسی، در اختلال دو قطبی I شیوع بیماری در زن و مرد تقریبا برابر است. سن شروع اختلال دو قطبی I زودتر از اختلال افسردگی اساسی است حدود سن شروع اختلال دو قطبی I از کودکی( حتی 5 یا 6 سالگی) تا 50 سالگی حتی ندرتا بالاتر، با میانگین 30 سالگی گسترده است سن متوسط شروع اختلال افسردگی اساسی 40 سالگی است در 50% بیماران سن شروع بین 50-20 سالگی است. افسردگی یک قطبی از نظر توزیع دوپیک(peak) دارد که یکی در سنین 60-50 سالگی و دیگری بین 30-20 سالگی است در سنین 30-20 سالگی تعداد مردان بیش از زنان مبتلا می باشند و در سن 60-50 سالگی اکثرا زنان مبتلا می باشند. (17) وضعیت تاهل به طور کلی افسردگی یک قطبی در افرادی که فاقد رابطه بین فردی نزدیک هستند یا از همسر خود طلاق گرفته و یا جدا شده اند بیشتر دیده می شود.(17) ملاحظات اجتماعی و فرهنگی رابطه بین طبقه اجتماعی و افسردگی یک قطبی به اثبات نرسیده است. هر چند که بعضی از تحقیقات رابطه بین طبقه اجتماعی و افسردگی اساسی را مطرح می کند در گذشته تصور می شد که بیماری مانیک- دپرسیو اختلال خاص طبقه متوسط بالا و بالای جامعه است. اما در تحقیقات اخیر این رابطه مشاهده نگردیده است. شیوع افسردگی در بی سوادان شایعتر است. شیوع اختلالات خلقی از نژادی به نژاد دیگر متفاوت نیست ولی متخصصین ظاهرا میل دارند اختلالات خلقی را در کسانی که زمینه فرهنگی و نژادی متفاوتی دارند کمتر از معمول تشخیص دهند. (3) بیماریهای جسمی بعضی بیماریهای جسمی با افسردگی آغاز شده و بعضی تشدیدگر افسردگی هستند. تحقیقات شیوع افسردگی در بیماران داخلی و بیماران مزمن را بیشتر از دیگر بیماران می داند و تاثیر درمان را در سیر بیماری موثر می داند. (1) اتیولوژی افسردگی در هر گونه اتیولوژی اختلالات قطبی بایستی عوامل ژنتیک، بیولوژیک، استرس محیطی و حوادث زندگی، عوامل روان پویایی و عوامل اجتماعی را در محاسبه آن دخالت داد.(18) عوامل ژنتیک: حدود 50% بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی حداقل یکی از والدین آنها به اختلال خلقی، غالبا از نوع افسردگی یکی قطبی مبتلا بوده اند. اگر یکی از والدین آنها به اختلال دوقطبی مبتلا باشند احتمال ابتلا هر یک از فرزندان 27% و اگر هر دو والدین مبتلا باشند احتمال ابتلا به 75-50% افزایش می یابد. (18) 2. عوامل بیولوژیک: نوراپی نفرین و سروتونین دو ناقل عصبی هستند که کاهش آنها بیش از همه در فیزیوپاتولوژی اختلالات خلقی مطرح می باشد دیده شده که غلظت سروتونین در افرادی که خودکشی کرده اند افزایش یافته است همچنین فعالیت دوپامین در افسردگی کاهش می یابد بعضی از پژوهشگران گزارش کرده اند که غلظت5HT(5- هیدروکسی تریپتامین) در ساقه مغز بیماران افسرده پایین تر است ولی مقدار کورتیزول در بیماران افسرده افزایش می یابد. (11) 3. عوامل روانی- اجتماعی: الف) عوامل روان پویایی: مطالعات نشان داده است که انسانها با هر گونه الگوی تشخیصی تحت شرایط مناسب ممکن است دچار افسردگی شوند. ب) فرضیه های شناختی: این فرضیه در سال 1967 به وسیله بک ارائه شد و در آن از اختلال فکر به عنوان عامل اصلی افسردگی ذکر شده است. شخصیتهای وابسته، وسواسی، جبری و هیستریک در معرض خطر بیشتری قرار دارند افراد افسرده باور کرده اند که در مقابل محیط کاری از دستشان کاری ساخته نیست. ج) حوادث زندگی و استرس محیطی: استرس بخصوص حوادث زندگی، بیماریهای جسمی، به طرق مختلف می توانند باعث شروع افسردگی شوند بیماریهای جسمی زیر می توانند ایجاد کننده افسردگی باشند:بدخیمی ها، اختلالات آندوکرین مثل سندرم کوشینگ، بیماری آدیسون، دیابت، عفونتهای مختلف، تومورهای مغزی، SLE، اورمی و بیماریهای قلبی عروقی. (11) علائم و نشانه های بالینی خلق افسرده و فقدان علاقه یا عدم احساس لذت علائم افسردگی اساسی می باشد کسانیکه خلق افسرده دارند ممکن است علایم زیر را داشته باشند. کاهش انرژی و کاهش علاقه به کار، احساس گناه، ناتوانی در کنترل خلق، اشکال درتمرکز فکر، بی اشتهایی، افکار مرگ و خودکشی، تغییر در سطح فعالیت و تواناییهای شناختی، تغییر در سطح تکلم و خواب و اشتها و اعمال جنسی و غیرو. تقریبا دوسوم بیماران افسرده به خودکشی می اندیشند و 10% تا 15% آنان به زندگی خود خاتمه می دهند. تقریبا همه بیماران افسرده (حدود97%) از کاهش انرژی که منجر به بروز اشکال در تکمیل تکالیف، اختلال در کار تحصیلی و حرفه ای و کاهش انگیزه برای انجام طرحهای تازه می گردد شکایت می کنند حدود 80% این بیماران از اختلال خواب به خصوص زودبیدار شدن از خواب و بیداریهای مکرر شبانه که ضمن آن در مورد مسائل خود می اندیشند رنج می برند بعضی از بیماران دچار بی اشتهایی و کاهش وزن و عده کمی نیز افزایش اشتها، افزایش وزن و پرخوابی می شوند. اختلالات درکی به صورت هذیان و توهم در موارد شدید افسردگی به وجود می آید که افسردگی پسیکوتیک نامیده می شود. (18و17) علائم افسردگی در کودکان: در آویختن بیش از حد به والدین، ترس از مدرسه، عملکرد تحصیلی ضعیف، سوء مصرف دارو، رفتار ضد اجتماعی، بی مبالاتی جنسی، فرار از مدرسه و... از علائم افسردگی در کودکان می باشد. (15) سیر و پیش آگهی افسردگی: لزوما یک اختلال شخصیتی قبل از بیماری، باابتلا به افسردگی عمده در بیماران به افسردگی وجود ندارد نیمی از بیماران اولین حمله را قبل از 40 سالگی تجربه می کنند یک دوره افسردگی در صورت عدم درمان حدود 6 تا 13 ماه طول می کشد در حالی که موارد درمان شده حدود 3 ماه طول می کشد با گذشت زمان، طول دوره ها بیشتر، فاصله بین آنها کمتر و شدت علائم آنها بیشتر می شود بیمار ممکن است در طی 20 سال حدود 6-5 دوره را تجربه نماید 10-5% بیمارانی که در دوره اول تشخیص اختلال افسردگی اساسی پیدا کرده اند پس از 6 تا 10 سال یک دوره مانیا را تجربه می کنند که این امر پس از حدود 2 تا 4 دوره افسردگی اتفاق می افتد اختلال افسردگی اساسی یک بیماری خوش خیم نیست بلکه یک بیماری با سیری مزمن و عود کننده به حساب می آید. (17) شاخص های پیش آگهی بد در اختلال افسردگی اساسی عبارتند از: وجود علائم پسیکوتیک بستری طولانی و متعدد در بیمارستان روانپزشکی عدم وجود سابقه خانوادگی باثبات فعالیت اجتماعی غیرمطلوب در 5 سال اول شروع بیماری وجود بیماری روانی همراه وجود اختلال شخصیت قبل از بیماری شروع سنی دیر هنگام بیماری سوء مصرف الکل و مواد کلا سیر بیماری در مردان بدتر از زنان است. (17) درمان افسردگی: موفقیت در درمان بستگی به فاکتورهای مهمی از جمله تشخیص، مدت زمان بیماری و نحوه درمان بیماری دارد که از این میان تشخیص بیماری مهم تر است. اولین و مهمترین تصمیم پزشک، لزوم یا عدم لزوم بستری است وجود خطر خودکشی و دیگر کشی، کاهش بارز توانایی در مراقبت از خود در جنبه های مختلف، نیاز به آزمایشات تشخیصی، ضعیف بودن سیستم حمایتی بیمار لزوم بستری را مشخص می نماید. (9) روش های درمانی مشتملند بر: درمانهای روانی- اجتماعی: موثرترین راه درمان این بیماری روان درمانی به همراه دارو درمانی مناسب است. شناخت درمانی: برخی اثر این روش را برابر دارو درمانی می دانند. فواید آن عبارتند از: نبودن عوارض جانبی داروها و آسانتر بودن پیگیری دراز مدت بیماران درمان بین فردی: (Inter personal Therapy) در اختلال افسردگی غیر پسیکوتیک و سرپایی و در موارد اختلال افسردگی شدید به همراه سایر روش ها کاربرد دارد. رفتار درمانی: در درمان افسردگی خفیف کاربرد دارد و کوتاه مدت است. روان درمانی تحلیلی: در این روش هدف ما ایجاد تغییر در ساختار شخصیتی و منش فرد در افسردگیهای غیرپسیکوتیک می باشد. خانواده درمانی: زمانی که افسردگی زندگی خانوادگی فرد را در معرض خطر قرار داده و یا وقتی که زندگی خانوادگی بیمار، وی را در معرض ابتلا قرار داده روش مناسبی است. دارو درمانی: بهترین دارو برای هر بیمار سابقه پاشخ مثبت به همان دارو در خود یا خانواده بیمار است اگر چنین نبود اساسا متکی بر پروتکل درمان و عوارض جانبی و نوع بالینی افسردگی دارو را انتخاب می کنیم. با دارو درمانی اولین علائمی که شروع به بهبودی می یابند اختلالات خواب و اشتها می باشند و علائمی که در مراحل بعد بهبودی می یابند عبارتند از کمبود انرژی، بی قراری، اضطراب و ناامیدی و سپس نسبت به علائمی نظیر اختلال تمرکز، درماندگی و کاهش میل جنسی بهبودی مشاهده می شود. آخرین علامتی که بهبود می یابد احساس افسردگی است. داروهای ضد افسردگی کلاسیک شامل چند حلقه ایها و سه حلقه ایها (T.C.A.S) مهار کننده های منوآمین اکسیداز و غیر کلاسیک شامل مهار کننده اختصاصی باز جذب سروتونین، بوپروپیون، ترازودون، آلپرازولام و مقلدهای سپماتیک مثل آمفتامین می باشد. (15) الکتروشوک (ECT): ندرتا انتخاب اول است. اندیکاسیونهای الکتروشوک شامل: عدم پاسخ به دارو درمانی عدم تحمل روش دارو درمانی شدت بیماری به حدی باشد که نیاز به پاسخ سریع باشد گاهی در بیماران افسرده مسن نور درمانی (PHOTO Therapy) این روش در بیمارانی که دوره های فصلی دارند استفاده می شود. تست افسردگی بک (Beck) آزمون بک و سایر آزمونهای مشابه برای ارزیابی و تعیین میزان افسردگی حساب شده و قابل اطمینان می باشند براساس پژوهشهای اخیر آزمونهای نظیر بک بسیار بهتر از مصاحبه حضوری روانپزشک و روانشناسح سطح افسردگی را مشخص می کند. مقیاس به صورت یک پرسشنامه است که در آن 21 گروه سوال موجود می باشد فرد مورد آزمون بایستی سوالات هر گروه را به ترتیب و با دقت کامل بخواند و سپس سوالی را که بهتر از همه احساس کنونی و حالت درونی وی را بیان می کند یعنی آنچه که درست در زمان اجرای تست احساس می کند را انتخاب کرده و در مربع جلوی آن علامت بزند به هر سوال در بهترین حالت نمره صفر و در شدیدترین حالت نمره 3 تعلق می گیرد. برای تفسیر نتایج، نمرات مشخص شده در هر تست توسط آزمودنی را با یکدیگر جمع کرده و چنانچه در یک یا چند مقوله بیش از یک سوال را مشخص کرده باشد فقط یک سوال و آن هم سوالی که بالاترین نمره را دارد به حساب می آورند از آنجا که در هر مقوله پایین ترین نمره صفر و بالاترین نمره 3 می باشد بنابراین مجموع نمرات از 0 تا 63 متغییر است و براساس جمع نمرات میزان افسردگی در فرد مشخص می گردد. (1) تعیین درجه افسردگی براساس تست افسردگی بک (Beck) گروهجمع نمرات درجات افسردگی110-0طبیعی216-11کمی افسرده 320-17نیازمند مشورت با روانپزشک430-21به نسبت افسرده 540-31افسردگی شدید 663-41افسردگی بیش از حد اگر جمع امتیازات از عدد 11 کمتر باشند (10-0) فرد طبیعی است و درجاتی از افسردگی ندارد. اگر جمع امتیازات از عدد 17 کمتر باشد افسردگی حداقل در این زمان خفیف است و اصولا نباید اشکالی ایجاد نماید و توجه به بعضی توصیه های لازم و کمک دوستی مورد اعتماد کافی است و مداخله متخصص امور روانی احتمالا لازم نیست. اگر جمع امتیازات بیشتر از 16 باشد افسردگی شدیدتر است و ممکن است فرد با مشکلاتی مواجه شود. البته به علت اینکه افراد طبیعی نیز گاهی به صورت مقطعی ناراحت و افسرده می شوند اگر جمع امتیازات بیش از 2 هفته بالاتر از 16 باقی بماند مشاوره با متخصصین امور روانی لازم می باشد. کسانی که جمع امتیازات آنها بیش از 20 می باشد روان درمانی و دارو درمانی در این افراد حتما باید انجام شود. (1) مروری بر مطالعات انجام شده: علیرغم وجود برخی نیازهای قوی و خاص برای تیزهوش، باید تذکر داد که فرد تیزهوش از برخی مشکلات حاد انگیزشی و مسایل هیجانی و عاطفی رنج می برد. حوادث زندگی و فشارهایی که در طول زندگی روزمره بر او وارد می شود وی را دچار مسایل جدی روانی می کند هر چه ضریب هوشی آنها بالاتر باشد مشکلات ناسازگاری اجتماعی بیشتر خواهد بود و آزاری که در مدرسه می بینند برایشان گرانتر تمام خواهد شد و منجر به عدم موفقیت تحصیلی می گردد. آقای ناصرالدین کاظمی حقیقی بیان نمود با وجودی که افراد تیزهوش از توانایی تحصیلی بالاتری برخوردارند ولی به نظر می رسد که توانایی تحصیلی فرد برای رفع اضطراب و افسردگی کفایت نمی کند. چون بسیاری از دانش آموزانی که از استعداد تحصیلی فوق العاده برخوردارند، اغلب دچار تشویش روانی و ناسازگاری اجتماعی نیز هستند. تحقیقات آقای فتحی آشتیانی درباره افسردگی نشان دهنده آن است که میزان افسردگی در دانش آموزان مدارس عادی به طور معنی داری بیشتر از دانش آموزان تیزهوش است که البته این نتیجه با نتایج پژوهشهای لام مارک(1988) و برودی (1986) که نتایج آنها نشان دهنده عدم وجود تفاوت بین افراد تیزهوش و عادی است همخوانی ندارد.(3) در مطالعه ای که توسط گالاگر(1990) انجام شد مشاهده شد که تیزهوشان در مقایسه با افراد عادی هنگام مواجهه با موقعیت های تنش زا کمتر دچار اضطراب و نگرانی می شوند.(14) در تحقیقی دیگر لام مارک (1988) به این نتیجه دست یافت که هیچ تفاوت معنی داری میان کودکان تیزهوش و عادی در اضطراب و افسردگی و ویژگیهای شخصیتی ملاحظه نمی شود. فلدهانس (1993) و رنزولی(1990) دربررسیهای خود نشان دادند که دانش آموزان تیزهوش همانند دانش آموزان عادی در معرض افسردگی قرار دارند ولی تفاوت معنی داری بین گروه تیزهوش و عادی در مورد افسردگی وجود ندارد. مطالعات بیکر(1995) و گالاگر(1975) نشان دهنده میزان کمتری از آسیب پذیری، اختلالات روانی، بیماریهای عصبی، خودکشی و مسایل شخصیتی در بین تیزهوشان در مقایسه با افراد عادی می باشد. (14و12) برنت وکایزر(1985) وضعتی افسردگی 174 تیزهوش 17-14 ساله را بررسی کردند. افراد عادی نسبت به افراد تیزهوش کمی افسرده تر بودند که البته ارتباط معنی دار نبود. برنت و کایزر دریافتند که افراد تیزهوش بهتر از افراد عادی قادرند افسردگی را در خویش تشخیص دهند. شاخصهای عمده این نوع افسردگی در تیزهوشان: علایم مرضی افسردگی، احساس فلاکت و بیچارگی، درون گرایی، احساس گناه و فشار و استرس شدید بود. تاملینسون (1986) و دلیزل(1986) به مسایل شدید هیجانی و عاطفی و انگیزشی در میان تیزهوشان و نوابغ تاکید می ورزند که بعضی اوقات سبب دست زدن به خودکشی شده است و یا حداقل زمینه را برای خودکشی فراهم می سازد. (19) منابع و مآخذ 1. پورافکاری، نصرت ا... ترجمه چکیده روانپزشکی بالینی ها رولد کاپلان- بنیامین سادوک- چاپ سوم انتشارات آزاده – پاییز 1377- صفحه 109-96. 2. داویدیان، هاراطون- گزیده ای از تازه های پزشکی- سال سوم- شماره چهارم- صفحه 35-33. 3. فتحی آشتیانی، علی- بررسی تحولی تصور از خود، حرمت خود، اضطراب و افسردگی در نوجوانان تیزهوش و عادی- پایان نامه دکترای روانشناسی-1374- صفحه 7 4. قهقایی، اعظم، نحوه مقابله با تنیدگی در بین دانش آموزان تیزهوش و عادی- پایان نامه کارشناسی ارشد- 1378- صفحه 15 5. کاپلان و سادک- خلاصه روانپزشکی- 1998 – جلد سوم- صفحه 630-623 6. کاظمی حقیقی، ناصرالدین- کلیاتی از روانشناسی تیزهوش- مجله استعدادهای درخشان- 1371- جلد اول- صفحه55 و56 7. مجتمدی، سیدیوسف- کیانی، کیانوش- قنبر پورمقدم، رضا- دستیابی به اصول بیماریهای روانپزشکی- چاپ اول- انتشارات شهر آب- پاییز 1375- صفحه 194-180 8. میرنسب، میرمحمود- رابطه توکل به خدا و رهیافتهای مقابله ای دیگر با اضطراب و افسردگی در دانش آموزان تیزهوش و عادی- پایان نامه کارشناسی ارشد- 1379- صفحه 25 9. نیکخو، محمدرضا- هامایاک آوادیس یانس- ترجمه اصول روانپزشکی بالینی(راهبردهای تشخیص و درمانی اختلالات روانی) چاپ اول- انتشارات سخن- بهار 1376- صفحه 194-160 10. ویکتورای، رئوس- اصول طب داخلی هارسیون- اختلالات روانپزشکی- 1998- صفحه47-34 11. Antonys fauci- et al- Harrison s- principles of Internal Medicine- 4 th ed- VOL 1. MC Graw Hill U.S.A 1998, 1125- 1300 12. Baker . A: Depression and suicidal ideation amony academically gifted adolescents- Gifted child quarterly- 1995- pp: 218-223 13. Brendt, David and Kaiser , charles: predictors of loneliness in the gifted adolescent- Gifted child guarterly - 1985- pp:74.77 14. Gallagher,s : the public and professional perception of the emotional status of gifted children- Journalfor the education of the Gifted – 1990 –pp: 202.211 15. J Games H.Scully , psychiatry (NMS) 3 rd edition willims and wikins 1996 Diagnosis and Tretment (83-95). 16. Harkness KL. MD . Monroe MD . the jornal of child psycholog and psychiatry. 1990 . V: 3 . P: 136. 17. Kaplan Harold IMD , sadock bengamin IMD , synopsis of psychiatry , Williams and wilkins 1998 , 134- 212. 18. Kaplan Harold IMD , sadock bengamin IMD , Comprehensive Text book of psechiatry . Williams and wilkins 1998 : 345-450 19. Tomlinson , Delisle : suicide among gifted women – Journal of Abnormal psychology- 1986 – pp : 123 – 130