مبانی نظری و پیشینه تحقیق اختلال نارسا توجه فزون کنشی (docx) 23 صفحه

دسته بندی : تحقیق

نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )

تعداد صفحات: 23 صفحه

قسمتی از متن Word (.docx) :

اختلال نارسا توجه / فزون کنشی اختلال نارسا توجه/ فزون کنشی یک اختلال عصبی-رشدی است که با سه ویژگی اصلی یعنی نارسا توجهی، تکانشگری و فزونکنشی شناخته میشود. این اختلال از شایعترین اختلالات عصبی-رفتاری دوران کودکی است که بخش بزرگی از جمعیت جهان (3 تا 7 درصد کودکان) را مبتلا کرده است (فارون، سرجنت، گیلبرک، بیدرمن، 2003، به نقل از صاحبان، امیری، کجباف و عابدی، 1389). فزونکنشی برای اکثر مردم، به خصوص والدین و معلمان واژهای آشناست. کودکی که در حرکت دائم است، با انگشتانش ضربه میزند، پاهایش وول می خورد، دیگران را هل میدهد، بدون دلیل کنترل خود را از دست میدهد و بی قراری میکند، معمولا فزونکنش نامیده میشود. این کودکان معمولا دشواریهایی در تمرکز بر تکالیف دارند (کرینگ، دیوسون، نیل، جانسون، 2007، به نقل از جدیدی، شمسایی، مظاهری، خوشابی و فرخی، 1391). 1-2-2- زیر ریختهای اختلال نارسا توجه / فزون کنشی در چهارمین نسخهی راهنمای تشخیصی و آماری انجمن روانپزشکی امریکا سه زیر ریخت متفاوت برای این اختلال در نظر گرفته شده است که شامل ریخت معمولا نارسا توجه، ریخت معمولا فزونکنش / تکانشگر، و ریخت ترکیبی میباشد. 1-1-2-2- نارسا توجهی توجه یک سازه چند وجهی است و افراد با اختلال نارسا توجه / فزونکنشی دشواری زیادی در زمینهی توجه خودکار به اطلاعات دیداری که میانجی آن مدارهای توجهی خلفی مغز است ندارند. این افراد در خصوص فعالیتهایی که به حفظ توجه نیاز دارد مشکلات زیادی دارند که گاهی وقتها به آن مشکل گوش به زنگی میگویند و اعتقاد بر این است که میانجی آن مدارهای توجهی لوب فرونتال است (سواب-بارنفلد، دیسوناویل، و ون انگلن، 2000). بارکلی توضیح میدهد که مهمترین مشکل توجه در کودکان، توجه پایدار است. توجه پایدار به فرد کمک میکند که محرکهای دیگر را کنترل کند و فقط به یک محرک پاسخ دهد (علیزاده، 1386). این گونه مشکلات مرتبط با استمرار و پشتکار، گاهی اوقات در موقعیتهای بازی آزاد ظاهر میشود. بدین صورت که با هر اسباب بازی مدت کوتاهی بازی کرده و به طور مکرر اسباب بازی ها را عوض میکنند. مشکل دیگر این کودکان حواسپرتی است، به این معنی که کودک به رویدادهای بسیاری که ارتباطی با تکلیف ندارند پاسخ میدهد. در مقایسه با فعالیتهایی که تقویت دیرتری در پی دارند این کودکان حواسشان پرت میشود و به فعالیتی که تقویت فوری در پی دارد مشغول میشوند. در این زمینه پژوهشی نشان داد که این کودکان در مقایسه با کودکان عادی، زمانی که اسباب بازیهای لازم برای بازی وجود داشت، زمان کمتری را به تماشای تلوزیون اختصاص میدادند (بارکلی، 2005). 2-1-2-2- فزون کنشی دومین نشانه که در تحلیل عاملی هم در کودکان و هم در بزرگسالان دیده شده است، بازداری ضعیف، و فزون کنشی مربوط به آن است. از نظر بالینی کودکان با اختلال نارسا توجه/ فزون کنشی بدون اینکه منتظر دستور انجام کاری بمانند، سریع به موقعیتها پاسخ میدهند. در نتیجه این افراد ممکن است نتوانند به پیامدهای بالقوه منفی، مخرب و حتی خطرناک که با رفتارها یا موقعیتهای خاصی همراه است توجه کنند. بنابراین، به نظر میرسد این کودکان زیاد به فعالیت های مخاطره آمیز غیر ضروری دست میزنند. آنها همچنین، در مقابل همسالانشان خود نمایی کرده و به فعالیتهای چالش آمیز دست میزنند (بارکلی، 2005). 3-1-2-2- تکانشگری تکانشگری یکی از اجزای اصلی اختلال نارسا توجه/ فزون کنشی است که صاحب نظران معمولا آن را «رفتار بدون تفکر» در نظر میگیرند. اگرچه تکانشگری از نظر کیفیت غیر عادی نیست بلکه در ارزیابی آسیب شناختی، کمیت آن مهم است، زیرا هرکسی ممکن است گاهی رفتار تکانشگری نشان بدهد (علیزاده، 1386). تکانشگری نیز مانند توجه دارای ماهیتی چند وجهی است، از جمله: کنترل اجرایی ضعیف، ناتوانی در بازداری از واکنشهای بارز و برجسته، و ناتوانی در به تعویق انداختن واکنش یا تاخیر ارضا (اولسون، وستربرگر، و کلینبرگ، 2004). برای مثال، آنها در مقایسه با کودکان عادی به تقویت کنندههایی با فاصلههای کوتاه تر احتیاج دارند. شاید به همین خاطر است که از پیامدهای رفتار خود تجربه کسب نمیکنند و حتی پس از تنبیه شدن، دوباره رفتارهای آزارشی را تکرار میکنند (علیزاده، 1386). 2-2-2- سبب شناسی اختلال نارسا توجه / فزون کنشی 1-2-2-2- ژنتیک شواهد قوی وجود دارد که ژنتیک نقش علی قدرتمندی در اختلال نارسا توجه / فزونکنشی دارد (بیدرمن، 2005؛ مایک و فارون، 2008). پژوهشهای ژنتیک، در زمینههای سبب شناسی اختلال نارسا توجه / فزون کنشی دو خط اصلی را دنبال میکنند: یکی پژوهشهای ژنتیک رفتاری و دیگری پژوهشهای ژنتیک ملکولی. 1-1-2-2-2- ژنتیک رفتاری در پژوهشهای ژنتیک رفتاری از منابع متنوعی چون خانواده، دوقلوها، فرزند خواندهها استفاده میشود. شواهد تجربی ناشی از پژوهش خانوادگی، نشان دهندهی این موضوع است که ژنها در سبب شناسی این اختلال نقش بسزایی دارند. برای مثال بیدرمن (2005) نشان داد که والدین، و خواهر و برادر کودکان دارای اختلال نارسا توجه / فزون کنشی، دو تا هشت برابر بیشتر در معرض خطر ابتلا به این اختلال هستند. همچنین، شواهد حاکی از احتمال بیشتر ابتلای جفت دوقلوهای همسان به اختلال نارسا توجه / فزون کنشی، نسبت به دوقلوهای ناهمسان میباشد (عابدی، 1386). افزون برآن، پژوهش حاکی از آن است که بستگان زیستی کودکان دارای این اختلال، نسبت به بستگان فرزند خواندههایشان به احتمال بیشتری به اختلال نارسایی توجه / فزون کنشی مبتلا میشوند (فارون، پرلیس، دویل، اسمولر، گورالنیک، و همکاران، 2005). 2-1-2-2-2- پژوهش های ژنتیک ملکولی مطالعات زیستی-شیمیایی در گذشته، نارسایی عملکرد دپامین را در مغز کودکان دارای اختلال نارسایی توجه / فزون کنشی نشان دادهاند، که در برانگیختگی مغز نقش اساسی دارد و اثر خود را از طریق چهار مسیر دپامینرژیک مهم در مغز (جسم پستانی تا ساقه هیپوفیز، جسم سیاه تا اجسام مخطط، سیستم مزوکرتیکال و سیستم مزولیمبیک) اعمال میکند. از این رو یکی از جهت گیریهای اصلی پژوهشهای ژنتیک ملکولی بررسی ژنهایی است که بر کنش وری دپامین اثر میگذارند (هاوی و لاوی، 2007، به نقل از اعظمی، 1391). مطالعات آثار دارویی، از فرضیه کمبود دپامین در مورد این اختلال حمایت میکنند. همچنین، پژوهشهای انجام شده بر روی سوخت و ساز بدن کودکان دارای اختلال نارسایی توجه / فزون کنشی، بیانگر آن است که این کودکان در شیمی عصبی مغز از جمله دپامین دچار مشکل هستند. کودکانی که دچار کمبود دپامین هستند، میتوانند در معرض ابتلا به اختلال فزونکنشی قرار بگیرند. به عقیده صاحب نظران کمبود سوخت و ساز نوراپی نفرین نیز میتواند در این اختلال نقش داشته باشد (عابدی و قوام، 1388). 2-2-2-2- ویژگی های خانوادگی مطالعه تعامل کودکان با اختلال نارسایی توجه / فزونکنشی با والدینشان نشان میدهد که این کودکان تعاملات پر تنشتری با والدین خود دارند (برین و بارکلی، 1988)، خشونت بیشتری در خانوادهی خود گزارش میکنند (بورمستر، کمپارو، کریستنس، و گنزالس، 1992) و مادران آنها افسردهتر و نا امیدتر هستند و صلاحیت کمتری دارند (بک، یانگ و تارنوسکی، 1990). مطالعهی تعامل والدین-فرزند، در بین خانوادههای کودکان با اختلال نارسا توجه / فزون کنشی در ایران نشان داده است که این والدین، بیشتر از والدین فرزندان عادی از شیوههای فرزندپروری خودکامه استفاده میکنند (علیزاده و اندریس، 2002). همچنین، خانوادههای کودکان با اختلال نارسا توجه / فزونکنشی، استرس و احساس عدم شایستگی بیشتری در تربیت کودکان دارند. افسردگی بیشتر در مادر، تماسهای کمتر با اعضای فامیل، اختلافات زناشویی، طلاق و جدایی در این خانوادهها بیشتر تجربه میشود (دوپائول و استونر، 2003؛ به نقل از بهمنی، 1387). 3-2-2-2- عوامل عصبی- زیست شناختی امروزه وجود آسیب مغزی در کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/ فزونکنشی نظر بسیاری از متخصصان را به خود جلب کرده است. گروه بسیاری از محققان با استفاده از فنون تصویر نگاری عصبی، به شواهدی از انحرافات ساختاری و کنشی در برخی از نواحی مغزی این افراد از جمله قطعه پیشانی، هستههای قاعدهای، مخچه، جسم پینهای و سینگولیت پیشین در مقایسه با افراد عادی، دست یافتهاند (نیگ، 2006؛ بارکلی، 2006). بارکلی تاکید میکند که قطعهی پیشانی، نقش بسیار مهمی در کنترل، توجه پایدار، بازداری، برنامهریزی، سازماندهی و بخش بندی رفتار دارد (عابدی و قوام، 1388). فرضیهی اختلال در قشر پیش پیشانی افراد دارای اختلال نارسایی توجه / فزونکنشی، متضمن وجود مشکلاتی در قسمتهای پیشانی خلفی-جانبی (DLPFC) و قشر پیش پیشانی حدقه ای (O-PFC) میباشد (نظیفی، 1390). از طرفی، پژوهش حاکی از کوچکتر بودن اندازه هسته دم دار در دو نیمکره راست و چپ مغز افراد دارای اختلال نارسا توجه / فزون کنشی میباشد (کاستلانوس، گید، برکوین، و والتر، 2001). 4-2-2-2- سم های محیطی دانشمندان عوامل محیطی بسیاری را در دورههای پیش یا پس از تولد کودک، مورد مطالعه قرار داده اند، تا شاید بتوان رابطهای بین سمهای محیطی و اختلال نارسا توجه / فزون کنشی پیدا کنند. سرب یکی از موادی است که بدون اینکه هیچگونه ارزش زیستی داشته باشد، میتواند از راه خوردن و تنفس، موجب آسیب مغزی شود (علیزاده، 1386). افزون بر آن، سرب یکی از شایعترین مواد سمی است که با پرتحرکی در ارتباط است و به عنوان مادهای شناخته شده است که سلامت کودکان را به خطر میاندازد. اطلاعات موجود دلالت بر این دارد که تظاهرات مسمومیت با سرب ممکن است عامل معناداری در سبب شناسی اختلال نارسا توجه / فزون کنشی باشد (کلانتری، 1378). به طوری که قرار گرفتن در معرض مقادیر کمی از سرب با نقص های کوچک اما مهم در عملکرد عقلانی و نشانههای این اختلال در کلاس مرتبط است (گرجی، 1383). سیگار کشیدن مادر در دورهی بارداری نیز از مسموم کنندههای دیگر است که با این اختلال رابطه دارد (علیزاده، 1386). 5-2-2-2- عوامل مربوط به تغذیه دیدگاه مورد قبول در دهه 1970 این است که مواد غذایی در ایجاد فزون کنشی نقش دارند. برای مثال، رنگهای مصنوعی غذاها، افزودنیها و سالیسیلاتهای طبیعی که در بعضی از خوراکیها مثل گوجه فرنگی و پرتقال وجود دارند، تاثیر سویی ایجاد میکنند (علیزاده، 1386). همچنین، پژوهشگران به نقش شکر تصفیه شده و چای در ایجاد فزون کنشی اشاره دارند. امانی و خواجه موگهی (1384) در یک پژوهش نشان دادند که با افزایش شکر مصرفی روزانه عارضهی اختلال نارسا توجه / فزون کنشی در دختران بالا رفته و نوشیدن چای بیش از سه فنجان در روز با شدت این اختلال در پسران مرتبط بوده است. اما یافتههای پژوهشی دیگر از نقش افزودنیهای خوراکی به عنوان علت اولیه حمایت نکردند. محدودیتهای غذایی فقط برای حدود پنج درصد از کودکان دچار این اختلال مفید بوده است. به خصوص کودکان کم سن و سال و آنهایی که دارای حساسیت غذایی بودهاند (گرجی، 1383). 3-2-2- اختلال نارسا توجه/ فزون کنشی و اختلال های همبود گروهی که ممکن است در حوزه نوشتن مشکل داشته باشند، دانشآموزان دچار اختلال نارسا توجه/ فزونکنشی میباشند (بارکلی، 2006). دانشآموزان دچار این اختلال بیشتر اوقات مشکلات تحصیلی دارند و نمرات آزمون پیشرفت تحصیلی آنان پایین تر از همسالانشان است (کارلسون وتام، 2000؛ فرانکن برگر و کانن، 1999). در نتیجه، ترک تحصیل، اخراج از مدرسه، و نرخ مردودی در بین آنان بیشتر است (بارکلی، 1998، ویس و هتچمن، 1993). افزون بر آن، 40-20 درصد این دانشآموزان اختلالات یادگیری دارند (بارکلی، 1998). در واقع، اختلال نارساتوجه/ فزونکنشی می تواند با اختلالات یادگیری همبود گردد. زارع بهرامآبادی و گنجی (1392) نشان دادند که میزان همبودی این دو اختلال 54/4 درصد، و میزان همبودی این دو اختلال در پسرها حدود سه برابر دخترها میباشد. بارکلی (1997) میزان همبودی اختلال نارسا توجه/ فزونکنشی و اختلال نوشتن را حدود 54 درصد گزارش کرده است. مایس، کالهون، و کراول(2000) در پژوهشی با عنوان ناتوانیهای یادگیری و اختلال نارساتوجه/ فزون کنشی، مشکلات قابل توجهی را در بیان نوشتاری این دانش آموزان گزارش کردند. همچنین، رستا و الیوت(1994) 21 پسر دچار اختلال نارسا توجه/ فزونکنشی را، که به درمانگاه مراجعه کرده بودند، مورد مطالعه قرار دادند. نمره های انشای این دانش آموزان، به طور معنی داری، در توانایی نوشتن، پیچیدگی کلمه، و سودمندی، کمتر از گروه گواه بود. ری، پدرون، و کارنولدی(2007) مهارتهای نوشتاری دانش آموزان دچار اختلال نارسا توجه/ فزونکنشی را بررسی کردند، و دریافتند که کودکان دچار این اختلال، نسبت به افراد عادی انشاهای کوتاهتر، با خطاهای بیشتر، و کیفیت کمتر مینویسند. همچنین در یک مطالعه نوشتن توضیحی، دلاپاز (2001) گزارش کرد که کودکان دچار این اختلال، به طور متوسط انشاهای کوتاه، و با کیفیت کمتر می نویسند، و عناصر اصلی انشا را حذف میکنند. برخی شواهد از عوامل ژنتیکی مشترک میان اختلال نارسایی توجه/ فزون کنشی و اختلالهای هجیکردن حمایت میکنند (گرجی، 1383). 4-2-2- سبب شناسی نارسایی نوشتن در کودکان با اختلال نارسا توجه/ فزون کنشی شواهد حاکی از آن است که دانشآموزان با اختلال نارساتوجه/ فزون کنشی، راهبردهای بیتاثیری در نوشتن انتخاب میکنند. برای مثال، اونیل و داگلاس (1996) نشان دادند که این دانشآموزان با اینکه از راهبردهای موثر آگاهی دارند، آنها را به کار نمیگیرند. طبق این دیدگاه، کاستیهایی در بازداری رفتاری، عملکردهای اجرایی مورد نیاز برای فرایند نوشتن را تحت تاثیر قرار می دهد. شالیک، مازوچی، کاسنر، ماتر، و رومیتی (2002) در پژوهشی آزمایشی نشان دادند که تنها نه و نیم درصد از کودکان با اختلال نارسا توجه/ فزون کنشی از راهبرد استفاده کردند، در حالی که 47 درصد افراد گروه کنترل از راهبردهای موثر در نوشتهی خود استفاده کردند. تانت و داگلاس (1982) نشان دادهاند که توسعه راهبردهای موثر برای تسلط بر مواد پیچیده، میتواند توسط این دانشآموزان بازداری شود. به طور مشابه هاملت، پلایگرینی، و کانرز (1987) دریافتند که دانش آموزان دچار این اختلال، کمتر از راهبرد های موثر حل مسئله آگاهی دارند، و احتمالا کمتر می توانند چنین راهبردهایی را تولید، و از آن برای حل مسئله استفاده کنند. برخی از نظریهها خود تنظیمی را منشا ویژگیهایی چون نارساتوجهی، فزونکنشی، عدم پشتکار و حفظ تلاش و توجه میدانند. خودتنظیمی توسط لوب پیشانی مغز، بویژه مناطق پیشانی کرتکس میانجیگری میشود. شواهد عصب شناختی نشان میدهد که عملکرد لوب پیشانی در برخی از کودکان دارای اختلال نارساتوجه/ فزونکنشی کاهش یافته است. اگرچه یافتهها همیشه ثابت و یکسان نبودهاند (اسپیرین و همکاران، 1995، به نقل از بهمنی، 1387). بارکلی (2006) اظهار میدارد که دانشآموزان با اختلال نارساتوجه/ فزون کنشی در خودتنظیمی تفکر، انگیزه، یا رفتار خود مشکلاتی دارند که میتواند برنامهریزی و اجرای تکالیف نوشتن را با مشکل مواجه کند. آنها همچنین مشکلاتی در مداومت در تکلیف و رفتارهای نظارت بر هدف، بدون وجود تقویت خارجی دارند که همه آنها خودنظارتی ذاتی و مورد نیاز فرایند نوشتن هستند. فهرست منابع منابع داخلی احدی، حسن؛ کاکاوند، علیرضا. (1382). اختلالهای یادگیری (از نظریه تا عمل). تهران: نشر ارسباران. احسان منش، مجتبی (1372). کارورزی والدین کودکان مبتلا به اختلال سلوکی. پایان نامهی کارشناسی ارشد روانپزشکی بالینی، انستیتو روانپزشکی تهران. احمد پور، طه. (1387). اثربخشی آموزش دو جانبه بر یادگیری خود تنظیم دانش آموزان پسر سال اول دبیرستان شهرستان سقز. پایان نامهی کارشناسی ارشد، تهران: دانشگاه علامه طباطبایی. اعظمی، سعید. (1391). مقایسه اثربخشی شناختی رایانه یار و روان محرک بر کارکردهای اجرایی و نشانه های اختلال نارسایی توجه / بیش فعالی. پایان نامه کارشناسی ارشد، تهران: دانشگاه علامه طباطبایی. امانی، رضا؛ خواجه موگهی، ناهید. (1384). مقایسهی الگوی کودکان مبتلا به نقص توجه/ بیش فعالی با کودکان سالم. مجله دانشگاه علوم پزشکی ایران، 45، 53-44. امیدوار، احمد. (1385). روشهای تغییر رفتار (رفتار درمانی و شناختی-رفتاری). مشهد: انتشارات فرا انگیزش. اندرزخو، هاجر. (1389). رابطه یادگیری خود نظم داده شده و خود کارامدی با پیشرفت تحصیلی ریاضی. پایاننامه کارشناسی ارشد، سمنان: دانشگاه سمنان. آدم زاده، فاطمه. (1380) . تاثیر آموزش راهبردهای شناختی بر مشکلات بیان نوشتاری کودکان با ناتوانی یادگیری. پاياننامه كارشناسيارشد، تهران: دانشگاه تهران. آقابابایی، سارا؛ عابدی، احمد؛ ملک پور، مختار. (1390). مقایسه کنش های اجرایی در کودکان با و بدون ناتوانی یادگیری املا: عملکرد در آزمون عصب- روانشناختی نپسی. مجله روانشناسی بالینی، 3(4)، 40-35. باشعور لشکری، مریم. (1379). نارسایی های ویژه در یادگیری. تهران: دنیای هنر. باعزت، فرشته؛ ایزدی فرد، راضیه. (1388). اثر بخشی راهبرد خودنظمدهی بر کاهش خطاهای املایی کودکان مبتلا اختلال نوشتن. پژوهش در حیطه کودکان استثنایی، 10(1)، 28-21. بهرامی، فاطمه؛ آدم زاده، فاطمه؛ مختاری، سمانه. (1390). تاثیر دو روش آموزش راهبردهای شناختی و فراشناختی بر اساس مدل انگلرت و مدل سکستون در کارامدی بیان نوشتاری دانش آموزان ابتدایی با علایم اختلال نوشتن. فصلنامه ایرانی کودکان استثنایی، 1(11)، 32-23. بهمنی، طاهره. (1387). مقایسه پیشرفت مهارت نوشتن در دانش آموزان با اختلال نارسایی توجه / بیش فعالی و عادی پایه اول ابتدایی، پایان نامهی کارشناسی ارشد، تهران: دانشگاه علامه طباطبایی. توویلا، دیل. (1377). مدیریت فرایند انگیزش. (ترجمه بهزاد رمضانی). تهران: نشر دایره. جدیدی، شمسایی، مظاهری، خوشابی و فرخی. (1391). چالش مداخلات: تا چه اندازه هر یک از مداخلات آموزش مدیریت والدین، نوروفیدبک و ریتالین بر بهبود اختلال بیش فعالی / نقص در توجه و شاخص استرس والدینی تاثیر دارند. فصلنامهی خانواده پژوهی، 8(1)، 118-101. جعفری، مجید. (1390). تاثیر آموزش راهبردهای یادگیری خود تنظیمی بر ادراک شایستگی و پیشرفت تحصیلی دانش آموزان پسر پایه اول متوسطه در درس زبان انگلیسی. پایان نامهی کارشناسی ارشد، همدان: دانشگاه بوعلی سینا. حوائی، ناصر؛ رضایی، ماندانا؛ آزاد، اکرم؛ رفیعی، شهلا. (1389). ارتباط عملکرد حسی– حرکتی دست با مهارت دستنویسی در دانش آموزان دچار اختلال رشدی. مجلهی پزشکی ارومیه، 21(2)، 254-259. حیدری، علیرضا؛ حافظی، فریبا؛ طحان کار دزفولی، مریم. (1389). بررسی تاثیر و مقایسه دو روش درمانی چندحسی فرنالد و ادراکی-حرکتی کپارت در کاهش اختلال دیکته نویسی دانش آموزان. یافته های نو در روانشناسی، 4(12)، 78-65. خدایاری فرد، محمد؛ شکوهی یکتا، محسن. (1384). تشخیص و درمان اختلالات روان شناختی کودک و نوجوان. تهران: انتشارات یسطرون. دانش، عصمت. (1384). ناتوانی های یادگیری: نظریهها، تشخیص و راهبردهای تدریس. ناشر: مرکز چاپ و انتشارات دانشگاه شهید بهشتی. درخانی، زهرا؛ کجباف، محمد باقر؛ مولوی، حسین؛ امیری، شعله. (1387). تاثیر روشهای آموزش فرایند و آموزش تکلیف-فرایند بر عملکرد املا نویسی در دانش آموزان دبستانی. پژوهش در حیطه کودکان استثنایی، 5(2)، 102-91. راغب، حجت اله. (1384). ویژگیهای روان سنجی آزمون پیشرفت تحصیلی نوشتن پایه اول ابتدایی. پژوهش در حیطهی کودکان استثنایی، 2(16)، 202-183. رستمان، حسن. (1391). اثربخشی درمان رایانه ای بر شدت علایم اختلال نارسا توجه / بیش فعالی. پایان نامهی کارشناسی ارشد، سمنان: دانشگاه سمنان. رفیعیان، کیوان. (1379). رابطه ی راهبردهای یادگیری خود گردان، مولفه های انگیزشی (خودکارامدی، ارزشهای درون زاد و اضطراب امتحان) و هوش با همدیگر و با عملکرد تحصیلی دانش آموزان پسر سال دوم دبیرستان شهرستان اهواز. گزارش تحقیق، اهواز: سازمان آموزش و پرورش. زارع بهرام آبادی، مهدی و گنجی، کامران. (1392). بررسی شیوع اختلال نارسایی توجه / بیش فعالی و همبودی آن با اختلال یادگیری در دانش آموزان دبستانی. مجله ناتوانی های یادگیری، 3(4)، 243-25. زندی، بهمن. (1378). روش تدریس زبان فارسی در دبستان. تهران: انتشارات سمت. سانتراگ، جان دبلیو. (1383). زمینه روان شناسی. (ترجمه مهرداد فیروز بخت). تهران: انتشارات رسا. سبحانینژاد، مهدی؛ عابدی، احمد. (1385). بررسی رابطه بین راهبردهای یادگیری خود تنظیم و انگیزش پیشرفت تحصیلی دانش آموزان دوره متوسطه شهر اصفهان با عملکرد تحصیلی آنان در درس ریاضی. فصلنامه علمی پژوهشی روان شناسی دانشگاه تبریز، 1(1)، 98-79. سید محمدی، یحیی. (1377). روان شناسی یادگیری. تهران: نشر دوران. سیف نراقی، مریم؛ میر مهدی، سید رضا. (1382). مقایسه الگوهای انشا نویسی در دانش آموزان پسر نارساخوان و نارسا نویس پایه های چهارم و پنجم ابتدایی با دانش آموزان عادی شهر تهران. پژوهش در حیطه کودکان استثنایی، 7(1)، 92-75. سیف نراقی، مریم؛ نادری، عزت الله. (1390). نارسایی های ویژه ی یادگیری. تهران: ارسباران. سیف، علی اکبر. (1383). روش های یادگیری و مطالعه. تهران: نشر دوران. سیف، علی اکبر. (1385). روانشناسی پرورشی. تهران: نشر آگاه شعاری نژاد، علی اکبر. (1380). نگاهی نو به روانشناسی آموختن یا روان شناسی تغییر رفتار. تهران: انتشارات جانبخش. شکوهی راد، فریده. (1381). بررسی رابطه راهبردهای یادگیری خودگردان با پیشرفت و رشته تحصیلی دانش آموزان دختر پایه سوم دبیرستان در رشته های ریاضی و علوم انسانی. پایان نامهی کارشناسی ارشد. دانشگاه تهران. شهیم، سیما. (1385). مقیاس تجدید نظر شده هوشی وکسلر برای کودکان، انطباق و هنجاریابی. شیراز: انتشارات دانشگاه شیراز. شیرازی تهرانی، علیرضا. (1381). بررسی رابطه ی باورهای انگیزشی و راهبردهای یادگیری خودتنظیمی با عملکرد تحصیلی دانش آموزان دختر و پسر دبیرستانهای شهر اصفهان. پایان نامه کارشناسی ارشد، دانشگاه اصفهان. صاحبان، فاطمه؛ امیری، شعله؛ کجباف، محمد باقر؛ عابدی، احمد. (1389). بررسی اثر کوتاه مدت آموزش کارکردهای اجرایی بر کاهش نشانه های کمبود توجه و بیش فعالی در دانش آموزان پسر دوره ابتدایی شهر اصفهان. تازه های علوم شناختی، 12(1)، 58-52. صدرالسادات، لیلا؛ هوشیاری، زهرا؛ صدرالسادات، سید جلال؛ محمدی، محمد رضا؛ روزبهانی، اکبر؛ شیر مردی، ابوالفتح. (1389). تعیین مشخصات روان سنجی مقیاس درجه بندی SNAP-IV اجرای معلمان. مجله دانشکده پزشکی اصفهان، 28(110)، 494-484. عابدی، احمد. قوام، علی. (1388). روانشناسی و آموزش کودکان با نقص توجه / بیش فعالی. اصفهان: نشر نوشته. عابدی، شیوا. (1386). آیا اختلال بیش فعالی با کمبود توجه در مبتلایان به وابستگی به مواد شایع تر است؟ مجله روان پزشکی و روان شناسی ایران، 3، 227-231. علی بخشی، زهرا؛ آقایوسفی، علیرضا؛ بهزادی پور، سارا؛ زارع، حسین. (1390). اثربخشی تحول راهبرد خودنظم دهی بر عملکرد نوشتن دانش آموزان دچار اختلال کمبود توجه/ بیش فعالی. فصلنامه روانشناسی کاربردی، 2(18)، 47-37. علیزاده، حمید. (1384). تبین نظری اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی: الگوی بازداری رفتاری و ماهیت خود کنترلی. پژوهش در حیطه کودکان استثنایی 17، 5(3)، 348-323. علیزاده، حمید. (1386). اختلال نارسایی / توجه فزون جنشی: ویژگی ها، ارزیابی و درمان. تهران: انتشارات رشد. علیزاده، حمید؛ بهمنی، طاهره؛ مفیدی، فرخنده. (1387). مقایسه پیشرفت مهارت نوشتن در دانش آموزان دچار اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی و عادی پایه اول ابتدایی. فصلنامه روانشناسی و علوم تربیتی،2(8)، 115-134. غباری بناب، باقر؛ فاطمه، آدم زاده. (1386). تاثیر به کار گیری راهبردهای شناختی و فراشناختی در بهبود انشای دانش آموزان مبتلا به اختلالات یادگیری. مجله روان شناسی و علوم تربیتی، 37(1)، 71-57. غباری بناب، باقر؛ افروز، غلامعلی؛ حسن زاده، سعید؛ بخشی، جعفر؛ پیرزادی، حجت. (1391). تاثیر آموزش راهبردهای فراشناختی فعال تفکرمدارانه و خودنظارتی بر درک مطلب دانش آموزان با مشکلات خواندن. مجله ناتوانی های یادگیری، 1(2)، 77-97. فرامرزی، سالار؛ کرمعلیان، حسن؛ نصراللهی، شهناز. (1390). تاثیر مداخله آموزشی مبتنی بر رویکرد تجربه زبانی بر مهارت بیان نوشتاری دانش آموزان. رویکردهای نوین آموزشی، 6(2)، 60-41. فولاد چنگ، محبوبه. (1381). فراشناخت و کاربرد آن در مشاوره تحصیلی. فصلنامه پیام مشاور، 4(7)، 21-11. کدیور، پروین. (1382). روان شناسی تربیتی. تهران: انتشارات سمت. کلانتری، مهرداد. (1378). کودک پر تحرک: راهنمای والدین و مربیان. اصفهان: مهر قائم. گرجی، یوسف. (1383). بررسی و مقایسه ی اثر بخشی کاربرد روشهای اصلاح رفتار توسط والدین، معلمان و ترکیب هردو کاهش نشانه های اختلال بیش فعالی و نقص توجه دانش آموزان دوره ی ابتدایی. رساله دکتری، تهران: دانشگاه علامه طباطبایی تهران. محمد رمزپور، زرین (1374). بررسی پایایی و اعتبار و هنجاریابی مقدماتی پرسشنامهی رفتاری راتر کودکان (فرم معلم) و تعیین شیوع اختلال سلوکی و هیجانی در جمعیت کودکان دبستانی اهواز. پایان نامهی کارشناسی روانشناسی بالینی، انستیتو روانپزشکی تهران. مرادی، شهاب. (1391). مقایسه اثربخشی آموزش مستقیم و آموزش چندرسانه ای بر اختلال املا. پایان نامهی کارشناسی ارشد، سمنان: دانشگاه سمنان. نادری، عزت اله؛ سیف نراقی، مریم. (1369). چگونه خواندن و نوشتن را آموزش دهیم تا اثر آن ماندگارتر باشد. فصلنامهی تعلیم و تربیت، 6 (2و3)، 45-35. نظیفی، مرتضی. (1390). مقایسه اثر بخشی ترمیم شناختی به کمک رایانه و دارودرمانگری در درمان اختلال نارسایی توجه / فزون کنشی. رساله دکتری، تهران: دانشگاه تربیت مدرس. نظیفی، مرتضی؛ رسول زاده طباطبایی، کاظم؛ آزاد فلاح، پرویز؛ مرادی، علیرضا. (1390). توجه پایدار و بازداری پاسخ در کودکان مبتلا به نارسایی توجه/ فزون کنشی در مقایسه با کودکان عادی. مجله روانشناسی بالینی، 3(2)، 65-55. والاس، جرالد و مک لافلین، جیمز. (1988). اختلالهای یادگیری. ترجمه تقی منشی طوسی (1373). مشهد: انتشارات آستان قدس رضوی. هاشمی نصرتآباد، تورج؛ مرادی، علیرضا؛ فرزاد، ولی الله؛ کاویانی، حسین. (1386). تاثیر آموزش خودگردانی رفتارهای توجهی، خودگردانی رفتارهای انگیزشی، و خودآموزی کلامی بر کاهش نشانههای اختلال نارسا توجه / بیش فعالی. پژوهش در حیطه ی کودکان استثنایی، 2(7)، 154-129. هامیل و بارتل، (2001). آموزش دانش آموزان مبتلا به مشکلات یادگیری و رفتاری. ترجمه اسماعیل بیابانگرد و محمدرضا نائینیان. (1381). تهران: وزارت آموزش و پرورش. یعقوبی، ابوالقاسم. (1383). تاثیر آموزش راهبردهای فراشناختی بر بهبود عملکرد خواندن دانش آموزان نارسا خوان پسر پایه های چهارم و پنجم ابتدایی شهر همدان. رساله دکتری،ُ تهران: دانشگاه علامه طباطبایی. منابع خارجی Aksan, N. (2009). A descriptive study: epistemological beliefs and self-regulated Learning. Journal of procedia Social and Behavioral Sciences, 1, 896-909. Alizadeh, H., Andries, C. (2002). Interaction of Parenting Styles and Attention Deficit Hyperactivity Disorder In Iranian parents.Child and Family Behavior thraphy, (24), 37-52. Barekly. R. A. (2005). ADHD:A handbook for diagnosis and treatment, New York: Guilford press , 189. Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhabitation, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121, 65-94. Barkley, R. A. (1998). Attention deficit hyperactivity disorder, 2nd ed.: A handbook fordiagnosis and treatment. New York: Guilford. Barkley, R. A. (2006). Attention-deficit hyperactivity disorder, 3rd ed.: Ahandbook fordiagnosis and treatment. New York: Guilford Press. Beck, S. J., Young, G. H., & Tarnowski, K. J. (1990). Maternal characteristics and perceptions of pervasive and situational hyperactives and normal controls. Journal ofthe American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29,558-565. Biederman, J. (2005). Attention- deficit/ hyperactivity disorder: A selectiveoverview. Journalof Biological Psychiatry, 57, 1215- 1220. Bourassa, D. C., & Treiman, R.(2001). Spelling development and disability: the importance of linguistic factors. Language, Speech and Hearing Services in Schools, 32, 172-181. Breen, M. J., & Barkley, R. A. (1988). Child psychopathology and parenting stressingirls and boys having attention deficit disorder with hyperactivity. Journal ofPediatric Psychology, 13,265-280. Brossard, R. M., Majnemer, A., Shevell, M., Shinder, L., & Ageranioti, B. C. (2011). Handwriting capacity in children newly diagnosed with attention deficit Hyperactivity disorder. Research in Development Disabilities, 32, 2927-2934. Buhrmester, D., Camparo, L., Christensen, A., & Gonzalez, L. S. (1992). Mothers and fathers interacting in dyads and triads with normal and hyperactive sons. DevelopmentalPsychology, 28, 500-509. Carlson, C. L., & Tamm, L. (2000). Responsiveness of children with attention deficithyperacti disorder to reward and response cost: Differential impact on performance and motivation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 72-83. Castellanos. F. X., Geidd, J. N., Berquin, P. C., & Walter, J. M. (2001). Quantitative brain magnetic resonance imaging in girls with attention-deficit/hyperactivity disorder .Journal of Archives of General Psychiatry, 58, 289-296. Clark, C., prior, M., & Kinsella, G. (2002). The relationship between executive function abilities adaptive behaviour and academic achievement in children with externalizing behaviour problems. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 785-796. Corno, L. (1986). The Role of cognitive engagement in classroom Learning and motivation. Educational Psychology, 18, 88-108. Cutler, L., & Graham, S. (2008). Primary grade writing instruction: A national survey. Journal of Educational Psychology, 100(4), 907–919. Danoff, B., Harris, K.R., & Graham, S. (1993). Incorporating strategy instruction within the writing process in the regular classroom: Effects on normally achieving and learning disabled students' writing. Journal of Reading Behavior, 25, 295-322. De La Paz, S. (1997). Strategy Instruction In Planing: Teaching Students With Learning and Writing Disabilities To Compose Persuasive And Expository Essays. Learning Disability Quarterly, 20, 227-248. De La Paz, S. (2001). Teaching writing to student with attention deficit disorders and specific language impairment. The Journal of Educational Research, 95, 37-47. De La Paz, S. (2007). Managing cognitive demands for writing: Comparing the effects of instructional components in strategy instruction. Reading & Writing Quarterly: Overcoming Learning Difficulties, 23, 249-266. De La Paz, S., & Graham, S. (1997). Effects of dictation and advanced planning instruction on the composing of students with writing and learning problems. Journal of Educational Psychology, 892: 203-222. Debono, T., Hosseini, A., Cairo, C., Ghelani K., Tannock, R., & Toplak, M. E. (2012). Written expression performance in adolescents with attention-deficit / hyperactivity disorder (ADHD). Reading & Writing Quarterly, 25, 1403-1426. Englert, C., Raphael, T., Fear, K., & Anderson, L. (1988). Students’metacognitive knowledge about how to write informational text.Learning Disability Quarterly, 11, 18–46. Farone, S. V., Perlis, R. H., Doyle, A. E., Smoller, J. W., Goralnick, J. J., Holmgren, M. A., & et al. (2005). Molecular genetics on attention deficit/hyperactivity disorder. Journal ofBiological Psychiatry, 57, 1313- 1323. Frankenberger, W., & Cannon, C. (1999). Effects of Ritalin on academic achievement from first to fifth grade. International Journal of Disability, Development and Education, 46, 199-221. Graham, L., & Bellert, A. (2004). Difficulties in Reading Comprehension for Students with learning disabilities. Learning about learning disabilities, 3, 251–279. Graham, S., & Harris, K. R. (2005). Writing better. Effective Strategies for Teaching Students with Learning Difficulties. Baltimore: Paul. H.Brooks Publishing Co. Graham, S., & perin, D. (2007). A meta-analysis of writing instruction for adolescent student. Journal of educational psychology, 99. Graham, S., Harris, K., MacArthur, C., & Schwartz, S. (1991). Writing and writing instructionwith students with learning disabilities: A review of aprogram of research. Learning Disability Quarterly,14, 89-114. Graham, S., Schwartz, S., & MacArthur, C. (1993). Knowledge ofwriting and the composing process, attitude towards writing, andself-efficacy for students with and without learning disabilities.Journal of Learning Disabilities, 26, 237–249. Gualtieri, C. T., & Johnson, L. G., (2006). Efficient allocation of attentionalresources inpatients with ADHD: Maturational changes from age 10 to 29. Journal of Attention Disorder, 9, 1-9. Hameltt, K. W., Pllaigirini, D. S., & Conners, C. K. (1987). An investigation of executive processes in the problem-solving of attention deficit disorder hyperactive children. Journal of Pediatric Psychology, 12, 227-240. Hart, H., Radua, J., Mataix, D., & Rubia, K. (2012). Meta-analysis of fMRI studies of timing in attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 36, 2248-2256. Jacobson, L. T., & Reid, R. (2012). Improving the writing performance of high school student with attention deficit /hyperactivity disorder and writing difficulties.Exceptionality. 20, 218-234. Jacobson, L. T. (2009). Improving the writing performance of high school student with attention deficit /hyperactivity disorder and writing difficulties. Open Access Theses and Dissertations from the College of Education and Human Sciences of Nebraska-Lincoln. Paper 45. Kliegel, M., Ropeter, A., Mackinla, R. (2006). Complex prospective memory inchildren with ADHD. Child Neuropsychoe, 12: 407-419. Kofman, O., Larson, J. G., & Mostofsky, S. H. (2008). A novel task forexamining strategicplanning: Evidence for impairment in children with ADHD. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 30,261-271. Lane, K. L., Harris, K. R., Graham, S., Weisenbach, J. L., Bridle, M. & Morphey, P. (2008). The effect of self-regulated strategy development on the writing performance of second-grade students with behavioral and writing difficulties, the Journal of special education, 41, (4) 234-253. Lederer, J. (2000). Reciprocal teaching of social studies in inclusive elementary classrooms. Journal of learning disability, Austin,33 ,91-107. Lemos, S. L. (2000). Students goal and self-regulation in classroom, International Journal of education Research, 37, 471-485. Lienemann, T. O. & Reid, R. (2008). Using self-regulated strategy development to improve expository writing with students with attention deficit hyperactivity disorder. Exceptional Children, 74, 1-16. Lienemann, T. O., Graham, S., Leader-Janssen, B., & Reid, R. (2006). Improving the writing performance of struggling writers in second grade. The Journal of Special Education, 40, 66-78. Lienemann, T., Reid, R., & the IRIS Center. (2009). Written expression: Grades 2–5. MacArthur, C., Schwartz, S., Graham, S., Molloy,D., & Harris, K. (1996). Integration of strategyinstruction into a whole language classroom: A casestudy. Learning Disabilities Research and Practice, 11, 168-176. Mason, L. H., & Shriner, J. G. (2008). Self-regulated strategy development instruction for writing an opinion essay: Effects for six students with emotional/behavior disorders. Reading and Writing Quarterly, 21, 71–93. Mason, L. H., Harris, K. R., & Graham, S. (2011). Self-Regulated Strategy Development for Students With Writing Difficulties. Theory into Practice, 50(1),20. Mayes, S. D., Calhoun, S. L., & Crowell, E. W. (2000). Learning disabilities and ADHD: overlapping spectrum disorders. Journal of Learning Disabilities, 33, 417-424. Mick, E., & Faraone, S. V. (2008). Genetics of attention deficit hyperactivity disorder.Journal of Child and Adolescent Psychiatric, 17, 261- 284. Nigg, J. T. (2006). What causes ADHD? Understanding what goes wrong and why. New York, NY: Guilford Press. Nippold, M. A., ward-longergan, J. M., & fanning, J. L. (2005). Persuasive writing in children, adolescents, and adults: a study syntactic, semantic and pragmatic development. Language, speech, and hearing services in schools, 36, 125-138. O’Neill, M., & Douglas, V. I. (1991). Study strategies an story recall attention deficit disorder and reading disability. Journal of Abnormal Child Psychology, 19, 671-692. Olseon, P. J., Westerberg, H., & Kelingberg, T. (2004). Increased perfrotal andparietal brain activity after training of working memory. Nature Neurosience, 45-49. Patel, P., & Laud, E. L. (2009). Using Goal-Setting in “P(paw)LANS”to Improve Writing. Teaching Exceptional Children Plus, 5(4), 1-13. Re, A. M., & Cornoldi, C. (2010). ADHD expressive writing difficulties of ADHD children: when good declarative knowledge is not sufficient. Eur J Psychol Educ, 25, 315-323. Re, A. M., Pedron, M., & Cornoldi, C. (2007). Expressive writing difficulties in children described as exhibiting ADHD symptoms. Journal of Learning Disability, 40, 244-255. Reid, R., & Lieneman, T. (2006). Self-Regulated Strategy Development for written Expression with students with attention deficit/hyperactivity disorder, Exceptional Children, 73(1), 53-68. Resta, S., & Eliot, J. (1994). Written expression in boys with attention deficit disorder. Perceptual and motor skills, 79, 1131-1138. Rogers, L., & Graham, S. (2008). A meta analysis of single subject design writing intervention studies. Journal of Educational Psychology, 100, 879-906. Rubia, K., (2011). Cool inferior fronto-striatal dysfunction in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) versus hot ventromedial orbitofronto-limbic dysfunction in conduct disorder: a review. Biological Psychiatry, 69, e69–e87. Saddler B. (2006). Increasing story-writing ability through self-regulated strategydevelopment: Effects on young writers with learning disabilities. Learning Disability Quarterly, 29, 291-305. Santangelo, T., & Harris, K. R. (2008). Using Self-Regulated Strategy Development to Support Students Who Have “Trubol Giting Thangs Into Werds”. Remedial and Special Education. 2(28), 78-89. Schraw, G., Crippen, k. J., & Hartley, K. (2006). Promoting self-regulation inscience education: metacognition as part of the broader perspective on learning. Research in science education, 36, 111-139. Schunk, D. (1996). Goal and self-evaluative influences during children’s cognitive skill learning. American Educational Research Journal, 33(2), 359-382. Sen, H. S. (2009). The relationsip between the use of metacognitive strategies and reading comprehension. Procedia Social and Behavioral Sciences, 1, 2301–2305. Sexton, M., Harris, K. R., & Graham, S. (1998). Self-regulated strategy development and the writing process: Effects on essay writing and attributions. Exceptional Children, 64(3), 290-291. Shallice, T., Marzocchi, M., Cosner, S., Del Savio, M., Meuter, R. F., & Rumiati, R. I. (2002). Executive function profile of children with attention deficit hyperactivity disorder. Developmental Neuropsychology, 21, 43-71. Shunk, D. H. (2002). Social origins of self-regulatorycompetence: the role of observational Learning through peer modeling. Paper presented at the Biennial meeting of the society for Research in child development, Indianapolis. Swaab-Barrnveld, I., Desonnavilic, L., & Van Engelan, H. (2000). Visual sustained allenlior in a child psychiatric popoiatior. Journal of th American Academy of Child and Adolescent psychiatry, 39, 651-659. Tant, J. L., &douglas, V. I. (1982). Problem-solving with hyperactive, normal, and reading disabled boys. Journal of Abnormal Child Psychology, 10, 275-306. Troia, G. A. & Graham, S. (2002). The effectiveness of a highly explicit, teacher-directed strategy instruction routine: changing the writing performance of students with learning disabilities. Journal of Learning Disabilities, 35, 290-305. Troia, G. A., Graham, S., & Harris, K. R. (1999). Teaching students with learning disabilities to mindfully plan when writing. Exceptional Children, 65(2), 235-252. Weinstein, C. E., & Hume, L. M. (2000). Study strategies for life long learning. Washington, Dc: American Psychological. Weiss, G., & Hechtnian, L. T. (1993). Hyperactive children grown up: ADHD in children, adolescents, and adults (2nd edition). New York: Guilford Press. Willcutt, E.G., Doyle, A.E., Nigg, J.T., Faraone, S.V., & Pennington, B.F. )2005(. Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Biological Psychiatry 57, 1336–1346. Zelazo, P. D., & Jacques, S. (1997). Children’s rule use: representation, reflection, and cognitive control. Annals of Child Development, 12, 119-176. Zimerman, B. J. & Shunk, D. H. (2002). Self-regulated learning and achievement: the emergence of social cognitive perspective. Educational Psychology Review, 2, 173-201. Zito, J. R., Adkins., M., Gavins. M., Harris, K. A., & Graham. S. (2007). Self-Regulation strategy development: relationship to the social-cognitive perspective and development of self-regulation. Reading and Writing Quarterly, 23, 77-95. Ziviani, J., & Wallen, M. (2006). The development of graphomotor skills. In A. Henderson & C. Pehoski (Eds.), Hand function in the child: Foundations forremediation (2nd ed.). St. Louis Mosby-Year Book.