پیشینه و مبانی نظری افسردگی،درمان افسردگی و افسردگی زنان (docx) 110 صفحه

دسته بندی : تحقیق

نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )

تعداد صفحات: 110 صفحه

قسمتی از متن Word (.docx) :

مبانی نظری وپیشینه تحقیق افسردگی،درمان افسردگی وافسردگی زنان فصل دوم: ادبيات پژوهش الف) افسردگي 16 تاريخچه افسردگي16 افسردگي چيست17 تفاوت بين اندوه سالم و افسردگي چيست19 تعريف افسردگي 19 افسردگي چه كساني را تهديد مي‌كند20 -جنس20 -سن20 ديدگاه‌هاي نظري درباره افسردگي21 ديدگاه زيست شناختي21 -سبب شناسي افسردگي22 -توارث22 -آمين‌هاي بيوژنيك23 -نوراپي نفرين23 -سروتونين24 -دوپامين24 -فرضيه فلوكستين (پروزاك) وايندول آمين25 پاسخ زيست‌ شناختي در افسردگي25 -آزمون بازداري دگزامتازون25 - فروزش26 - اختلالات خواب26 -محور تيروئيد27 -اثر كورتيزول28 -سيستم ليمبيك و افسردگي28 -ريتم‌هاي شبانه روزي29 -تصوير گري از مغز30 ديدگاه روان شناختي30 الگوهاي روانكاري31 الگوي خشم معطوف به درون31 -الگوي فقدان شي32 ديدگاه رفتاري 32 ديدگاه انسان‌گرايي33 ديدگاه شناختي34 -خطاهاي منطق35 -الگوي درماندگي آموخته شده افسردگي36 ب) درمان افسردگي38 درمان مبتني بر نظريه‌هاي زيست شناختي38 -دارو درماني38 -الكترو شوك درماني39 - نور درماني40 درمان مبتني بر نظريه‌هاي روان پويايي41 -روان درماني روان پويشي42 -روان درماني حمايتي43 -روان درماني ميان فردي44 -روان درماني فمينيستي45 درمان مبتني بر نظريه‌هاي شناختي و رفتاري45 -رفتار درماني46 -رابطه درماني47 - شناخت درماني48 درمان مبتني بر گروه درماني49 -خانواده درماني50 -زوج درماني50 -گروه‌هاي حمايتگر51 درمانهاي تكميلي 51 -داروهاي گياهي52 -رژيم غذايي و مكمل‌هاي غذايي52 -فنون آرميدگي53 -هوميوپاتي54 ج) افسردگي زنان55 اختلالات خلقي مربوط به قاعدگي56 سندرم قبل از قاعدگي (pms)56 -سبب شناسي56 -بروز تشخيص57 اختلال ملال پيش از قاعدگي 58 درمان اختلال‌هاي قاعدگي 60 -درمان سندرم قبل از قاعدگي (pms) 60 -درمان اختلال ملال پيش از قاعدگي61 ارزيابي تاثير درمان‌ها63 اختلالات خلقي مربوط به زايمان64 -افسردگي بعد از زايمان65 -سبب شناسي اختلالات خلقي بعد از زايمان65 - بروز و تشخيص افسردگي بعد از زايمان68 -علايم افسردگي در طول بارداري69 -اختلالات خلقي پس از زايمان69 درمان اختلالات خلقي پس از زايمان72 -دارو درماني در دوران بارداري75 -دارو درماني در دوران شيردهي77 چگونه خود را ياري دهيم؟78 نقش حمايتي ماما و پرستار روانگر در پيشگيري افسردگي پس از زايمان79 اختلالات خلقي مربوط به يائسگي81 -سبب شناسي 82 - يائسگي و افسردگي82 -درمان83 خلاصه جلسات كلاس‌هاي آمادگي دوران بارداري86 د) مروري بر تحقيقات انجام شده101 افسردگی : 2-1-1- تاریخچه افسردگی : افسردگی از زمانهای بسیار دور در نوشته ها آمده و توصیف هایی از آنچه ما امروزه اختلالات خلقی می خوانیم، در بسیاری از منابع طبی قدیم وجود دارد . داستان (عهد عتیق ) شاه سائول و داستان خودکشی آژاکس در ایلیاد هومر ،هر دو یک سندرم افسردگی را توصیف کرده اند . حدود 450 سال قبل از میلاد ، سقراط اصطلاح مانی و ملانکولی را برای توصیف اختلالات روانی بکار برد . در حدود 100 سال قبل از میلاد ، کورنلیوس سلسوس در کتاب De medicina ، افسردگی را ناشی از صفرای سیاه معرفی نمود . این اصطلاح را پزشکان دیگر از جمله ارسطو (120 تا 180 بعد از میلاد ) و جالینوس (129 تا 199 بعد از میلاد ) نیز به کار برده اند . همینطور الکساندر ترالز در قرن ششم . در قرون وسطی رازی ، ابن سینا، میمونید ،ملانکولی را بیماری مشخصی تلقی می نمودند . (کاپلان ، 1375) . در سال 1686 ، بونت نوعی بیماری روانی توصیف نمود و آنرا mania comelancholicus نامید .در سال 1854 ، ژولی فالره حالتی را توصیف نمود و آنرا جنون ادواری نامید . چنین بیمارانی متناوباً حالات خلقی مانی و افسردگی را تجربه می کنند . تقریباً در همان زمان ، یک روان پزشک فرانسوی دیگر به نام ژول بایارژه جنون دوشکلی را شرح داد که در آن بیمار دچار افسردگی عمیقی می شود که به حالت بهت افتاده و بالاخره از آن بهبود می یابد . در سال 1882 ، کارل کالبام روانپزشک آلمانی ، با استفاده از اصطلاح (‌سایکلوتایمی ) مانی و افسردگی را مراحل مختلف یک بیماری توصیف نمود .(کاپلان ، 1375) . امیل کراپلین 1856 ، که متأثر از گری سینگر بود ، نیز عقیده داشت که رفتار غیرعادی ،معلول آشفتگی‌های عضوی است . وی نوع خاصی از افسردگی را نیز شرح داد که پس از یائسگی در زنها و اواخر بزرگسالی در مردها شروع می شود و بعداً به افسردگی رجعتی معروف شد . نقش بزرگ کراپلین تلاش وی در جهت بنیانگذاری نظام طبقه بندی در برگیرنده اکثر اختلالاتی بود که مستلزم بستری شدن و درمان هستند . و بین دو اختلال بسیار حاد و تحلیل برنده به نامهای زوال عقل پيشرس و روانپزشکی شیدایی – افسردگی تمیز قائل شده و عقیده داشت که آنها ، بیماریهای خاص با علل عضوی خاص هستند . ( ساراسون ، 1375). 2-1-2- افسردگی چیست ؟ شاید بهتر باشد به جای آن ، بگوئیم که افسردگی دقیقاً چه نیست ؟ افسردگی فقط احساس موقتی (گرفتگی و اندوه ) یا ( دلتنگی ) نیست . افسردگی حالتی ورای غمگین بودن یا اندوه شدید بر اثر فقدان یک عزیز است . غمگین بودن و سوگواری ، واکنش هایی طبیعی و موقتی در مقابل تنش های زندگی هستند . این نوع از خلق ها در مدت زمانی نسبتاً کوتاه برطرف می شوند و فرد مجدداً وضعیت طبیعی خود را باز می یابد . در مقابل ، افسردگی ، ماهها یا حتی سالها فرد را گرفتار می کند . بیماریهای افسردگی بر احساسات ، افکار و سلامت جسمانی فرد تأثیر می گذارند . (سالمانز، 1382). افسردگی برای هرکس معنایی دارد . افسردگی می تواند یک نشانه ( مانند وقتی که کسی می گوید: احساس افسردگی می کنم ) ، یا یک علامت (وقتی که کسی میگوید : او افسرده به نظر می رسد ) و یا یک اختلال قابل تشخیص باشد . وقتی که بیماری را افسردگی تشخیص می دهیم ، منظورمان اختلالی است با دوام کافی و نشانه ها و علاماتی ویژه که بر عملکرد شخص تأثیر نامطلوب می گذارد . افسردگی نیازمند درمان، بر زمینه های زیر اثر میگذارد : خلق و خوی یا «روحیه» اندیشه «شناخت» عملکرد جسمانی رفتار (جفرسون ، 1383) عموماً بیمارانی که دچار افسردگی شده اند از داشتن احساس شدید غم ، یاس و ناامیدی همچنین تجربه و مشکلات در درک ، شناخت ، رفتار و عمل خبر می دهند . فهرستهای متعددی برای تعیین افسردگی مورد استفاده قرار گرفته اند . ظهور تغییرات در مقوله های شخصیتی ، راههای دسترسی واگرا برای تعیین افسردگی (اختلال در مقابل راههای دسترسی سطح علایم بیماری ) و سیستم های چند گانه طبقه بندی (DSM) هرکدام در مورد تعریف مجزای افسردگی توضیحاتی می دهند . به جرأت می‌توان گفت که افسردگی اختلال نامتجانس ترکیب شده چندین زیر مجموعه را با هم پوشی معیار تشخیص نشان می دهد . (ال . شیر، 2000) . بطور کلی می توان گفت افسردگی ، در هر شکل آن ، شیوۀ دید فرد از خود ، دیگران و از دنیا را تحریف می کند . تفاوت مهم بین غمگینی و افسردگی ، اثری است که بر عزت نفس فرد وارد می شود . افرادی که افسردگی دارند ، مجبور هستند با افکار منفی راجع به خود ، زندگی و آینده همیشه دست و پنجه نرم کنند . به مرور این حالات دوام بیشتری خواهند یافت و بدون درمان ، کمتر احتمال خواهد داشت که فرد بهبود یابد و در عوض عملکرد عادی در محیط کار و موقعیت های اجتماعی را مختل خواهد کرد . با این حال افسردگی به راحتی قابل درمان است و پزشکان می توانند در بیشتر از 80 درصد بیماران ، نشانه‌های افسردگی را از بین ببرند .(انجمن پزشکی امریکا ، 1378). 2-1-3- تفاوت بین اندوه سالم و افسردگی چیست ؟ اندوه هیجانی طبیعی است که به وسیله ادراکات واقع بینانه ای که یک حادثه منفی مانند ضرر و زیان یا ناامیدی را به نحوی تحریف نشده توصیف می کند، بوجود آمده است . افسردگی یک بیماری روانی است که همواره از افکاری حاصل میشود که به طریقی تحریف شده هستند . برای مثال : وقتی فرد مورد علاقه ای را از دست می دهید فکر میکنید (او را از دست دادم و دلم برای همراهی و عشقی که با هم داشتیم تنگ خواهد شد ) احساساتی که چنین فکری خلق می کند ، لطیف ، واقع بینانه و مطلوب است . هیجانات شما ، انسانیت شما را بالا برده و به معنای زندگی عمق می بخشد .بدین ترتیب از این فقدان و کمبود ، چیزی کسب میکنید . بر عکس ، ممکن است به خود بگوئید : (دیگر هرگز خوشحال نخواهم بود ، چون او مرد . این غیر منصفانه است !) این افکار احساس دلسوزی به خود و ناامیدی را در شما برخواهد انگیخت و چون این هیجانات به تمامی مبتنی بر تحریف هستند ، شکست شما را سبب خواهند شد . پس از ضرر و زیان یا شکست در رسیدن به هدفی که از نظر شخصی اهمیت زیادی دارد ، افسردگی یا اندوه می تواند در انسان رشد کند . اندوه به هر حال بدون تحریف می آید و شامل جریانی از احساسات است و به همین دلیل زمان محدودی دارد و هرگز کاهش (احترام به خود ) را در بر ندارد . افسردگی ، حالتی منجمد است ، بطور نامحدودی گرایش به دوام یا بازگشت مجدد دارد و همواره با (فقدان احترام به خود ) همراه است . (بورنز،1379). 2-1-4- تعریف افسردگی : تقریباً هرکس گه گاه احساس افسردگی می کند . اکثر ما گاهی اوقات احساس غم و رخوت می‌کنیم و به هیچ فعالیتی ، حتی فعالیتهای لذت بخش ، علاقه ای نشان نمی دهیم . افسردگی پاسخ طبیعی به فشارهای زندگی است . عدم موفقیت در تحصیل یا کار ، از جمله موقعیت هایی هستند که اغلب موجب افسردگی می شوند . افسردگی تنها زمانی نابهنجار تلقی می شود که با واقعه ای که رخ داده متناسب نباشد و یا فراتر از جوی که برای اکثر مردم نقطه آغاز بهبود است ادامه یابد .(هیلیگارد ،1373) . در افسردگی نرمال حالات خلقی از نظر زمانی متفاوتند و معمولاً بیش از 2 هفته طول نمی کشند . اگر حالت افسردگی بیش از 2 هفته طول بکشد و اشکالات خواب ، خوراک ، افکار یأس و ناامیدی افزایش یابد، مسأله به اختلالات کلینیکی افسردگی نزدیک می شود . (ساراسون ، 1375). 2-1-5- افسردگی چه کسانی را تهدید می کند ؟ همه ما تا حدی در معرض خطر بیماری افسردگی قرار داریم . افسردگی در همه افراد جامعه دیده شده است .ثروتمند و فقیر ، جوان و پیر ، متأهل و مجرد ، رویدادهای استرس‌زا جزئی از زندگی هستند و اگر این رویدادها به اندازه کافی شدید و متعدد باشند، ممکن است باعث بیماری افسردگی شوند . همچنین ما ، در برابر بیماریهای جسمانی آسیب پذیر هستیم و آمادگی این را داریم که دچار اختلالی بشویم که بعداً به افسردگی منتهی شود .(انجمن پزشکی امریکا ، 1378). به طور کلی با اینکه هیچکس از بیماری افسردگی کاملاً در امان نیست ، رایجترین انواع آن ، بعضی افراد را بیشتر از دیگران تهدید می کند و در این امر عواملی چند دخالت دارند : جنس چنانکه آمار مربوط به شیوع افسردگی نشان می دهد ، زنان اولین گروهی هستند که در معرض ابتلا به افسردگی قرار دارند و موارد تشخیص داده شده در آنان ، دو برابر مردان است . پژوهشگران به این نتیجه رسیده اند که افسردگی در بین کودکان و پسرو دختر شیوع یکسان دارد ولی در دورۀ بلوغ ، دختران بیشتر از پسران در معرض خطر افسردگی قرار دارند . این آسیب پذیری در طول بزرگسالی زنان ادامه می یابد ، حتی در دوره پیری ، زنان بیشتر از مردان به بیماری افسردگی مبتلا می شوند . (انجمن پزشکی امریکا، 1378- بلاک برن، 1380- سالمانز،1382). یک نظریه در مورد آسیب پذیری بیشتر زنان در برابر افسردگی این است که ، بدن زنان به طور مداوم دوره‌های نوسان هورمونی را تجربه می کند . در دوره قاعدگی زنان ، میزان هورمونها به طور منظم تغییر می‌کند. در بعضی زنان ، ممکن است بین افسردگی و این تغییرات دوره ای ماهیانه رابطه ای وجود داشته باشد . زمانهایی که در آنها تغییرات هورمونی عمده روی می دهد عبارتند از : دوران حاملگی ، بلافاصله بعد از زایمان و یائسگی ، در تعدادی از زنان بعضی از این عوامل با افسردگی همراه می شود .(انجمن پزشكي آمريكا ، 1378) 2-1-5-2-سن افسردگی در هر سنی روی می دهد ولی رایجترین سن برای بروز آن بین 20 تا 30 سالگی است .میزان ابتلا به افسردگی در افراد بزرگسال بین 25 تا 44 ساله به حداکثر می رسد . با اینکه افسردگی معمولاً در جوانی بروز می کند ، افراد سالمند نیز در برابر آن آسیب پذیر هستند . بر پایۀ یکی از این برآوردها ، حدود 15 درصد افراد بالای 65 سال ، بعضی نشانه های افسردگی را دارند . البته ممکن است افسردگی در سالمندان قسمتی از بیماریهای جسمانی باشد که در این دوره بسیار رایج هستند ، مانند بیماری قلبی – عروقی . همچنین ، افسردگی می تواند عارضۀ جانبی داروهایی باشد که افراد پیر به طور مرتب از آنها استفاده می کنند . (سالمانز، 1382- انجمن پزشکی امریکا، 1378). 2-1-6- دیدگاههای نظری درباره افسردگی 2-1-6-1- دیدگاه زیست شناختی : به اعتقاد الگوی زیستی ، افسردگی اختلال بدن است . اگر چه در مجموع افسردگی می تواند به وسیله مشکل موجود در هر یک از اندامهای بدن ایجاد شود ، گمانه زنیها تقریباً به طور کامل بر مغز و به ویژه بر کاهش نوعی مواد (آمینهای بیوژنیک ) متمرکز شده اند که به انتقال تکانه های عصبی در طول فواصل (سیناپسها ) موجود بین سلولهای عصبی از نورونها ، کمک میکنند . چهار سرنخ وجود دارد که نشان می دهند بدن عمیقاً در افسردگی درگیر است . اولاً ، افسردگی تا اندازه ای بعد از دوره های تغییر فیزیولوژیکی طبیعی در زنان رخ می دهد : بعد از به دنیا آوردن کودک ، هنگام یائسگی و درست قبل از قاعدگی . ثانیاً ، شباهت قابل ملاحظه ای بین نشانه ها در فرهنگ ها ، جنسیت ها ، سنین و نژادها حاکی از یک فرآیند زیستی زیر بنایی است . ثالثاً ، درمانهای بدنی ، به ویژه داروهایی مانند داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای و بازدارنده های MAO و شوک برقی تشنج آور ، افسردگی را به طور مؤثری درمان می کنند. و بالاخره اینکه ، گاهی افسردگی به صورت عوارض جانبی داروها در افراد بهنجار ایجاد می شود ؛ به ویژه افسردگی می تواند به وسیله رزرپین ایجاد شود که داروی کاهش دهنده فشار خون است.این سرنخ ها عامل محرکی برای یافتن مبنای زیستی افسردگی بوده اند .(سید محمدی ، 1379) . 2-1-6-1- 1- سبب شناسی افسردگی : الگوی زیست شناختی معتقد است که افسردگی یک اختلال انگیزشی است که به وسیله کمبود آمینهای بیوژنیک ایجاد می شود . آمینهای بیوژنیک مواد نوروشیمیایی هستند که انتقال عصبی را تسهیل می‌کنند ، آنها به دو گروه با دو ساختار شیمیایی مختلف تقسیم می شوند : کته کولامینها ،که شامل نوراپی‌نفرین ، اپی نفرین و دوپامین می شوند . وایندول آمین ها که سروتونين و هیستامین را شامل می‌شوند.(سید محمدی، 1379). 2-1-6-1-2- توارث تحقیقات فراوانی نشان می دهند که احتمال دارد افراد ژنهایی را به ارث ببرند که آنان را در مقابل ابتلا به افسردگی آسیب پذیر می سازد . در تحقیقاتی که روی خانواده ها انجام گرفته ، معلوم گردیده که افسردگی احتمالاً در خویشاوندان خونی افرادی که از افسردگی شدید رنج می برند ، بیشتر متداول است ، هرچه درجه خویشاوندی نزدیکتر باشد ، به همان نسبت ، فرد در مقابل افسردگی آسیب پذیرتر میشود . با این وجود مشکل است که بتوان عامل ژنهای به ارث برده را از آنچه که در خانواده آموخته شده ، یا به عبارتی تاثیر محیط را ، از یکدیگر متمایز ساخت . وجه توارث هنوز به طور کامل روشن نیست ، ولی لازم است به خاطر داشته باشیم که آنچه شخص به ارث می برد ، افزایش میزان آسیب پذیري در مقابل بیماری است ، نه آنکه خود بیماری را به ارث ببرند . اگر چه افراد بسیاری هستند که از نظر ارثی نسبت به این بیماری آسیب پذیرند ، ولی در واقع ممکن است تعداد بسیار زیادی از آنها هرگز دچار بیماری افسردگی نشوند . این مطلب بیانگر آن است که امکان دارد عوامل دیگری ، علاوه بر عامل توارث ژنتیکی ، در شکل‌گیری افسردگی اساسی تاثیر داشته باشند .( بلاک برن ، 1380-کاستلو، 1373). 2-1-6-1-3- آمینهای بیوژنیک : از آمین های بیوژنیکی ،نوراپی نفرین و سروتونين بیش از همه در فیزیوپاتولوژی اختلالات خلقی مطرح هستند . علاوه بر آنها دوپامین و استیل‌کولین نیز بی نظمی هایی را نشان داده اند . در مدلهای حیوانی، تمام درمانهای سوماتیک موثرضد افسردگی با تاخیر در کاهش حساسیت گیرنده های پس سیناپسی بتاآدرنرژیک و 5HT2 ، در تعقیب درمان طولانی همراه هستند . هر چند تغییرات دیگر ناشی از درمان دراز مدت با این داروها نیز گزارش شده است . پاسخ زمانی این تغییرات مربوط به گیرنده ها در مدل های حیوانی با تأخیر یک تا سه هفته ای در حصول بهبود بالینی که معمولاً در بیماران دیده می شود ،هماهنگی دارد . علاوه بر نوراپنفرین ، سروتونین و دوپامین ،قرائن به بی نظمی استیل کولین نیز در اختلالات خلقی اشاره دارد . (کاپلان ،1375). 2-1-6-1-4- نوراپی نفرین مطالعات علوم پایه رابطه بین پیدایش تحمل در گیرنده ها ی بتا آدرنرژیک و کاهش تعداد آنها و پاسخ بالینی به ضد افسردگی ها را نشان داده است . گزارش دیگر ، دخالت گیرنده های پیش سیناپسی آلفا – آدرنرژیک را در افسردگی نشان می دهد . زیرا فعال شدن این گیرنده موجب کاهش مقدار نوراپی نفرین آزاد شده می گردد . این گیرنده روی نورون های سروتونرژیک قرار گرفته و میزان سروتونين آزاد شده را تنظیم می کند .(كاپلان، 1379) 2-1-6-1-5- سروتونین جسم سلولهای اعصاب سروتونرژیک در هسته های قاعده ای و هسته مرکزی فوقانی تجمع یافته و آکسون های این نورون ها به طور گسترده ای در سیستم اعصاب مرکزی انشعاب پیدا میکند . با تاثیر شگرفی که مهارکننده های اختصاصی جذب مجدد سروتونین (SSRIS) مثلاً فلوکستین در درمان افسردگی گذاشته است ،سروتونین به صورت یک واسطه شیمیایی عصبی بیوژنیک آمینی که بیشترین رابطه را با افسردگی دارد ، درآمده است.در جوامع پژوهشی چندین گیرنده فرعی سروتونین شناسایی شده است . تخلیه سروتونين ممکن است زمینه ساز افسردگی شود . در برخی از بیماران که خودکشی کرده اند ، غلظت متابولیت های سروتونین در مایع مغزی - نخاعی پایین است . تراکم مکان های جذب سروتونین نیز پایین است . (كاپلان،1379) 2-1-6-1-6- دوپامین داده ها حاکی از آن است که ممکن است فعالیت دوپامین در افسردگی کاهش یابد . محصول عمده سوخت و ساز دوپامین (HVA) است که در مایع مغزی – نخاعی بیماران افسرده کاهش یافته است . دو نظریه جدید در مورد دوپامین و افسردگی عبارتند از : 1 راههای دوپامین مزولیمبیک ممکن است در افسردگی مختل باشد . 2 گیرنده های دوپامین (D1) ممکن است در افسردگی فعالیت پایین تری داشته باشد .(كاپلان، 1379) 2-1-6-1-7- فرضیه فلوکستین (پروزاک) و ایندول آمین : در حالی که فرضیه کته‌کولامین افسردگی ادعا میکند که موجود نبودن NE علت است ؛ فرضیه فلوکستین مدعی است که موجود نبودن سروتونین ، علت است . داروهایی که باعث می شوند NE موجود بمانند ، داروهای نامناسبی هستند . معلوم نیست که آنها موجودی NE و سروتونین در مغز ، به علاوه انتقال دهندهای عصبی دیگر را تغییر می دهند . در نتیجه دانشمندان کوشیدند دارویی را بیابند که فقط بر موجودی سروتونین اثر بگذارد . در سال 1974 ، داروسازان اعلام کردند ماده شیمیایی فلوکستین به طور مشخص فقط جلوی جذب مجدد سروتونین را میگیرد و تاثیر اندکی بر NE ایجاد میکند ، ولی تهوع ، ناآرامی و بیخوابی بیشتری را موجب می شود . (سيدمحمدي،1379) این نیمرخ ارائه شده در مورد اثر پروزاک باعث شد که متخصصان بالینی آزادانه آن را تجویز کنند در حال حاضر این دارو به ویژه برای افسردگی نه چندان شدید ، وسیعاً به مصرف می رسد . (سید محمدی، 1379) . 2-1-6-2- پاسخ زیست شناختی در افسردگی از زمانی که بیشتر محققین متفق شدند که همۀ افسردگی ها دلایل مشابه ندارند ، کوششهای فراوانی صرف یافتن گروههای فرعی بیماران افسرده که خصوصیات مشابهی دارند ، شده است . مطالعه این قبیل گروههای فرعی نه تنها باید آنرا به منظور فهم علل اساسی افسردگی ساده تر کند ، بلکه باید سرنخ هایی برای مؤثرترین روش درمان هر فرد خاص را مهیا سازد . (ساراسون ، 1375). 2-1-6-2-1- آزمون بازداری دگزامتازون اگرچه سطح فعالیت هورمون در افسردگی اغلب درحدود عادی است ، اما امکان دارد در واکنش سیستم هورمونی به سطوح مختلف فشار روانی یا تحریک ، کاهش یابد . این امر احتمالاً اشاره به اختلالاتی در عملکرد هیپوتالاموس دارد . در کوششی به منظور فهم این فقدان پاسخ و تفاوت گذاشتن بین افرادی که به نظر می رسد انواع مختلفی از افسردگی را دارا باشند ، آزمونهای شیمیایی متعددی ساخته شده است . یکی از پراستفاده‌ترین این آزمونها، آزمون بازداری دگزامتازون ماده تولید کننده کورتیزول را بازداری می‌کند. اگر چه DST از سوی بعضی متخصصان مشتاقانه پذیرفته شده است ، تا این تاریخ یافته های پژوهشی برای توجیه بکارگیری منظم آن شواهد کافی فراهم نیاورده اند . یک مسأله آن است که این آزمون ، بین افسردگی یک قطبی و مرحله افسردگی اختلالات دوقطبی تفاوتی نمی گذارد . همچنین بسیاری از بیماران که بنظر می رسد افسردگی شان با جنبه های زیست شناختی مربوط باشد پاسخی نشان نمی دهند . مسألۀ دیگر آن است که بازداری دگزامتازون علاوه بر افسردگی در بسیاری شرایط دیگر برای مثال الکلسیم،اسیکزوفرنیا و اختلالات خوردن ، همچنین در افراد عادی که رژیم خاصی داشته اند ، گزارش شده است . بنابراین نمی توان بعنوان نشانه تشخیصی روشنی در نظر گرفته شود . (ساراسون ، 1375). 2-1-6-2-2- فروزش فروزش یک فرایند الکتروفیزیولوژیک است که در آن تحریکات زیر آستانه ای مکرر یک نورون بالاخره به ایجاد یک پتانسیل کار منجر می شود . در سطح عضو ، تحریک زیر آستانه ای مکرر یک ناحیه مغز به پیدایش حمله تشنجی می انجامد . مشاهده بالینی تاثیر داروهای ضد تشنج (مثل کاربامازیین ، سدیم و الپروئیت ) در بعضی موارد اختلالات خلقی ، بخصوص اختلال دوقطبی I ، این فرضیه را به وجود آورده است که فیزیوپاتولوژی اختلالات خلقی ممکن است مربوط به فروزش در قطعه گیجگاهی بوده باشد . (کاپلان ، 1375). 2-1-6-2-3- اختلالات خواب خواب طبیعی دارای مراحل متعددی است که می توان آنها را بوسیله ثبت تکانه های برقی مغز اندازه گیری کرد . یکی از این مراحل که از نقطه نظر افسردگی بسیار جالب توجه است خواب REM می‌باشد . دوره ای که الگوهای امواج مغز نقطه اوجی را در فعالیت مغز مشخص می کند . یک ویژگی بعضی از افراد افسرده کوتاه شدن دورۀ بین به خواب رفتن و شروع مرحله خواب REM است . این اختلالات بیانگر تفاوتهایی در کنش های فیزیولوژیایی است . ( ساراسون، 1377 – آزاد، 1376) . 4286250356235230023اختلالات عمده عبارتند از : کاهش زمان نهفتگی REM (زمان بین به خواب رفتن و شروع اولین دوره REM ) که در بیماران افسرده مشاهده می شود ، افزایش طول دوره اول REM و افزایش تراکم REM در قسمت ابتدایی خواب ، صبح خیزی و خواب مقطع شبانه نیز در اختلالات افسردگی مشاهده می‌شود . (کاپلان ، 1375). یکی از یافته های مهم در این زمینه مشاهده کاهش REM تاخیری در افسردگی است . برای افراد نرمال این زمان 90 دقیقه طول میکشد ، در حالیکه برای بسیاری از بیماران افسرده کاهش می یابد . REM تاخیری کاهش یافته مغز معتبرترين و مفیدترین نشان دهندۀ بیولوژیکی افسردگی می باشد . محروم کردن افراد افسرده از خواب REM می تواند افسردگی آنها را افزایش داده و محرومیت از کل خواب باعث بهبود افسردگی می گردد . (فقفوریان ، 1374). 2-1-6-2-4- محور تیروئید 51530251084580130013اختلالات تیروئید معمولاً با علائم عاطفی همراهند و پژوهشگران بی نظمی محور تیروئید را در بیماران مبتلا به اختلالات خلقی شرح داده اند . یک مفهوم ضمنی بالینی مستقیم این ارتباط ، اهمیت ارزیابی کار تیروئید در تمام بیماران مبتلا به اختلال عاطفی است . یک یافته ثابت در این مطالعات این بوده است که حدود بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی که از سایر لحاظ محور تیروئید نرمال دارند در مقابل انفوزيون در آزاد کردن تیروتروپین کند هستند . معهذا همین نوع نابهنجاری در سایر اختلالات روانپزشکی نیز گزارش شده و از سودمندی تشخیص این آزمون کاسته است . به علاوه سعی برای طبقه بندی بیماران افسرده بر اساس نتایج آزمون TRH با نظرات متناقض همراه بوده است . (کاپلان ،1375 - انجمن پزشکی امریکا ،1378 ) . 2-1-6-2-5- اثر کورتیزول تقریباً در 50 درصد افراد افسرده ، میزان کورتیزول خون بیش از حد معمول است . کورتیزول توسط غده های آدرنال که نزدیک کلیه ها قرار دارند ، آزاد می شود . غده آدرنال به افراد کمک می کند تا در مقابل استرس واکنش نشان دهند . به نظر می رسد که مقادیر زیاد کورتیزول در بعضی افراد افسرده ، با افسردگی آنها ربط داشته باشد ، زیرا میزان کورتیزول آنها ، وقتی افسردگی از بین می رود ، معمولاً دوباره به حد طبیعی بر میگردد . رابطه بین کورتیزول و فعالیتهای مغز در افراد افسرده ، برای پژوهشگران جالب است . آنها پی برده‌اند که هر چه مقدار کورتیزول بیشتر باشد ، تعداد بعضی ناقلهای عصبی تغییر دهندۀ خلق کمتر خواهد شد. این موضوع باعث این تصور می شود : چیزی که سطح کورتیزول را کنترل می کند ، خواه خود هیپوتالاموس باشد یا قسمتی دیگر از مغز ، ممکن است در افسردگی تاثیر داشته باشد . (انجمن پزشکی امریکا ، 1378). 2-1-6-2-6- سیستم لیمبیک و افسردگی : دکتر هدا اکیل استاد علوم عصب شناسی تشخیص دانشگاهی کوارتون در حوزه روانپزشکی دانشگاه میشیگان و معاون مؤسسه تحقیق بهداشت روانی دانشگاه است . دکتر اکیل گفت : در حالیکه ما مشغول پیشرفت و توسعه و به گمان اینکه چگونه مغز هیجان وعاطفه و خلق و خوی را تنظیم می کند ، هنوز کارهای زیادی هست که باید انجام شوند . او گفت : درک اینکه چگونه ما دستهایمان را حرکت می دهیم و هدفی را نشانه قرار می دهیم به اندازه کافی سخت است . حتی گاهی درک یک مسئله بسیار سخت تر از موضوع ظریفی مثل احساس هاست . مثلاً پایه بیولوژیکی نشخوارکردن چیست ؟ آیا موش و موشهای صحرایی نشخوار می کنند ؟ (آی .ام . اچ ، 2002 به نقل از احمدي زاده، 1383). دکتر اکیل تأکید کرد که افسردگی یک بیماری ژنتیک پیچیده است . نمونه های فعالیت ژنی یا حالت ژن در جریانات ویژه مغز تنها منتج به استعداد و موهبت ژنتیک نمی شود بلکه باعث اصالت یا جای گرفتن حادثه بر مغز نیز می شود . بنابراین مغز جایی است که ژنها و محیط با هم برخورد میکنند و نتیجه تأثیر متقابل آنها در نمونه های بی نظیر فعالیت ژنتیکی است که رفتارهای ویژه را تنظیم و تعدیل میکند . هورمونها نقشی در تعدیل این نمونه های فعالیت در جریان هیجانی دارند . زنان و مردان در روانشناسی و فیزیک با هم تفاوت دارند و در تقاضای اجتماعی اعمال شده بر آنها متفاوت هستند . زنان و مردان استرس اجتماعی متفاوتی را دریافت می کنند و آن استرس ، در عوض ، در برخورد و اثرش بر مغزهای آنها متفاوت عمل میکند . (سیدمحمدی ، 1380) . سیستیم لیمبیک ، ضرورتاَ برای ایجاد هیجانات و از بین استرس ، بخشی از مغز است که با افسردگی ربط دارد . جزء تشکیل دهنده ای که بین ایجاد هیجان و شناخت بالاتری که قشر مخ پیش پیشانی است تأثیر متقابل میگذارد . ترکیب فکر و احساس برای میانجیگری زبان ، به یاد آوردن و پیش بینی کردن ، مهم است . انسانها فقط لحظه به لحظه زندگی نمی کنند؛ هیجانات از گذشته پافشاری می کنند و می مانند و ما میتوانیم آنها را در آینده تصور و طرح کنیم . این توانایی است برای نگهداری کردن از هیجانات برای یک دوره طولانی زمان که نشان عیار بدون تأثیر پذیر هیجانی انسان را نشان می دهد و واکنشهای هیجانی فوری که ممکن است حیوانات هم از آن سهم برده باشند را از طولانی کردن تغییرات در خلق و خو و اثر گذاری تشخیص می دهد . ( آی .ام .اچ،2002 به نقل از احمدي زاده، 1383). 2-1-6-2-7- ریتمهای شبانه روزی : نابهنجاری ساختار خواب در افسردگی و بهبود بالینی گذرنده افسردگی در نتیجه محرومیت از خواب به نظریه هایی منجر شده است که حاکی است افسردگی بازتاب نظم نابهنجار ریتمهای شبانه روزی است . برخی آزمایشات تجربی روی حیوانات حاکی است که بسیاری از درمانهای ضدافسردگی استاندارد در تغییر نظم ساعت های زیست شناختی درونی ( یعنی درونزاد) مؤثر هستند. (کاپلان ،1375 ) . 2-1-6-2-7- تصویرگیری از مغز : مطالعات تصوير سازي مغز با توموگرافي كامپيوتري CT اسكن و تصويرسازي رزونانس مغناطيسي MRI دريافته هاي خود هماهنگي نداشتند. مهذا، داده ها حاكي است كه زيرگروهي مبتلا به فرم شديد افسردگي وماني بطن هاي مغزي متسع دارند.مطالعات MRI نشان داده اند که بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی هسته های دمدار و لوب‌های پیشانی کوچکتر از گروه شاهد است . مطالعات MRS (اسپکتروسکوپی با رزونانس مغناطیسی ) بیماران مبتلا به اختلال دو قطبی II داده هایی هماهنگ با این فرضیه که فیزیوپاتولوژی اختلال ممکن است به بی نظمی متابولیسم فسفولیپید غشایی مربوط باشد ، به دست داده اند .(کاپلان ،1379). 2-1-6-3- دیدگاه روانشناختی : نظریه های روانکاوی در اطراف مفاهیم عزا ، فقدان ، ناکامی ، ضرر و زیان و تجربه های ضربه آور دوران کودکی شکل می گیرند . عواملی که فرد بزرگسال را در برابر گسستگی افسرده وار ، آسیب پذیر می‌سازد . (دادستان ، 1368- آقازاده 1381) . زیگموند فروید بنیانگذار روانکاوی ، این نظریه را ارائه داد که افسردگی ، خشم ابراز نشدۀ ناهشیاری است که در عکس العمل به درماندگی یا وابستگی به دیگران یا ازدست دادن عزیزی ، شکل گرفته است . خشم اولیه یک کودک ممکن است به دلیل این احساس باشد که مادرش پس از تولد کودکی دیگر ، او را کنار گذاشته است . طبق نظریۀ فروید، چون کودک قادر به خشم گرفتن بر مادر و مخالف با وی نیست ، خشمش را به سوی خود بر می گرداند . بدین ترتیب او خشم ابراز نشده اش را به درون خود می‌ریزد یا به اصطلاح (درونی می کند ) و این خشم معطوف شده به درون افسردگی ایجاد می کند و در هر کدام از دفعات بعد که شخص مجدداً با بی توجهی و کنار گذاشته شدن مواجه شود ، افسرده می‌شود.(سالمانز،1382) . الگوهای روانکاوی : 2-1-6-3-1- الگوی خشم معطوف به درون این الگو توسط ابراهام ، فروید و رادو مطرح گردیده است . در نظریه سنتی روانکاوی ، شخصیت پیش مرضی ، شخصیتی است که از طریق تثبیت در مرحله آزارگرانه دهانی و از راه انتخاب یک موضوع خود دوستدارانه مشخص می شود . موضوعی که مجهز به قدرتی مطلق است و از آن نظر محبوب است که به فرد امکان هستی می دهد این رابطه بر پایه وظیفه مرتبط ساختن لیبیدو با یک ستیزه جویی به غایت تهدید آمیز ضرورت یافته و بدین ترتیب آن را مهار کرده است . به هنگام از دست دادن موضوع عشق است که حالت افسردگی اعلام می شود . وقتی فرد مورد محبت نیست آن وقت است که قدر و ارزش خود را از دست می دهد و به علت نبودن موضوع عشق ، پراکندگی کشاننده ها آشکار می شود . در این زمان است که ما شاهد از نو سازمان یافتگی یک تعادل ناخوش هستیم به منظور بازیافتن موضوع از دست رفته ، یک جهان درون فکنی در چهارچوب یک واپس روی خاص بیماری افسردگی ، هم در( فرامن) و هم (من) پدید می آید . این درون فکنی که وابسته به از هم پاشیدگی و پراکندگی کشاننده ها است به تعارض بین دو پایگاه منتهی می شود . کینه نسبت به موضوع از دست رفته به صورت کینه فرامن شخص به من در می آید و تمامیت آن موضوع از هم حفظ شده است . در تحمل ، شخص افسرده با ابراز رنج خود میکوشد تا عشق از دست رفته را باز یابد و این به گفته یک فریاد بلند و ناامیدانه عشق است .(دادستان ، 1368- آقازاده ،1381). 2-1-6-3-2- الگوی فقدان شی : این الگو توسط اشپیتز ، روبرتسن و بالبی مطرح گردید . مکانیسم افسردگی در این الگو ترس از جدایی بخاطر به وجود آمدن دلبستگی می باشد . اشپیتز رفتار نوزادان 6 تا 18 ماهه ای را توصیف میکند که بعد از جدایی ناگهانی از مادر ، در محیطی نامساعد قرار گرفته اند ، نخست یک دورۀ ناله و زاری مشاهده می شود ، سپس حالت در خود فرورفتگی ، بی تفاوتی و در عین حال واپس روی تحول و نشانه های متعدد بدنی ظاهر می گردند . اشپیتز این را افسردگی اتکایی می نامد . چه کودک بهنجار برای تحول یافتن بر مادرش متکی است . تکیه گاهی که در افسردگی اتکایی به طور ناگهانی از دست می دهد . (دادستان ، 1360-آقازاده ، 1381) . بالبی نیزتوجه خود را به واکنشهای کودک در قبال جدایی از مادر معطوف داشته است . وی خاطر نشان میسازد که سنین بین 5 ماهگی تا 3 سالگی حساسترین مرحله را تشکیل می دهند . سنینی که در صورت جدایی کودک از مادر ، توالی رفتارهای اعتراض ، ناامیدی و گسستگی مشاهده می شوند . (دادستان، 1370). 2-1-6-4- دیدگاه رفتاری نظریه پردازان یادگیری فرض میکنند که افسردگی و فقدان تقویت به هم وابسته اند ، بسیاری از نظریه پردازان یادگیری بطور وسیعی تحت تاثیر مطالعات ب.ف.اسکینر در مورد شرطی کردن عامل (کنش‌گرا) بوده اند . بسیاری از دانشجویان مبتدی روانشناسی با تغییر رفتار حاصله از تشویق کبوتر با غذا وقتی که تکمه خاصی را در قفس یا جعبه اسکینر فشار می دهد ، آشنا هستند . آزمایشات نشان داده اند که رفتارهای آدمی می تواند به طریقی مشابه دستکاری شود . عقاید ناشی از کار اسکینر با تأکیدی بر تعامل اجتماعی،خصوصاً روی اینکه چطور رفتار افراد دیگر می تواند بعنوان تقویت عمل کند ، اصلاح شده‌اند.(ساراسون ، 1375) . لوینسون و همکاران تأکید میکنند که پایین بودن مقدار واکنش های رفتاری و احساسات غمگینی یا بدبختی که با افسردگی همراه می شود ، مربوط است به کمی تقویت مثبت و یا زیادی تجربه های ناخوشایند . این وضع ممکن است به یکی از چند دلیل مختلف پدید آید : - محیط خود به خود ممکن است مسأله ای باشد ، امکان دارد که در محیط فرد ، عوامل تقویت کننده کم یا تنبیه کننده زیاد باشند . - شخص ممکن است فاقد مهارتهای اجتماعی برای جذب تقویت مثبت یا برای تطبیق مؤثر با حوادث تنفر انگیز و ناخوشایند باشد . - به سبب بعضی دلایل ، در افرادی که مستعد افسردگی هستند ، موارد تقویت کننده ، کمتر مثبت و موارد تنبیه کننده ، بیشتر منفی به نظرشان می رسد تا افراد عادی . این ممکن است به صورت چرخه ای از کاهش رفتار یا کناره گیری آغاز شود و به تقویت کمتر یا تنبیه بیشتر بیانجامد .(آزاد ، 1376) 2-1-6-5- دیدگاه انسانگرایی : درحالیکه نظریه های روان پویایی نقطۀ تأکیدشان از دست دادن شی مورد علاقه به عنوان علت اصلی افسردگی است ، نظریه های انسان گرایی بر محور از دست دادن عزت نفس دور میزنند . شی از دست رفته می تواند واقعی باشد یا سمبولیک مانند قدرت ، مقام اجتماعی یا پول ، ولی از دست دادن در نفس خود ، نمی تواند به اندازه تغییر حاصل در خودسنجی فرد بر پایۀ آن از دست دادن مهم باشد . بسیاری از افراد خودپنداری خود را بر پایۀ اینکه چه کسی هستند یا چه چیزی دارند ، بنا میکنند . مثلاً من رئیس جمهور هستم ، من مدیر مؤسسه هستم ، من همسر یک حقوقدان برجسته هستم . (آزاد ،1376). همانند سازیهایی از این نوع تصدیق بیرونی ارزشهای افراد را در ذهنشان بدست می دهد . بنابراین در فرهنگ ما یک علت عمدۀ افسردگی مردها از دست دادن شغل است . در مورد زنان ، حداقل تا زمان افزایش گستردۀ تعداد زنان شاغل خارج از خانه ، یک علت عمده افسردگی از دست دادن همسر بود ، که این نه تنها از دست دادن شخص محبوب ، بلکه از دست دادن منبع عمدۀ تشخص است ، زیرا به طور سنتی موقعیت اجتماعی زن بسته به نقش شوهر بود . ( ساراسون ، 1375). نظریه پردازان انسانگرا بر تفاوت بین خودآرمانی شخص و درک او از وضعیت واقعی امور تأکید دارند .احتمالاً وقتی تفاوت بین من آرمانی و من واقعی خیلی زیاد شود ، به طوری که برای شخص قابل تحمل نباشد ، افسردگی ظاهر می شود . این عقیده با شواهد جمع آوری شده بوسیله پژوهشگرانی که سطح واقعیت گرایی را در خود ارزیابی افراد افسرده و غیر افسرده مطالعه کرده اند ، کاملاً تناسب دارد. (ساراسون، 1375). 2-1-6-6- ديدگاه شناختی : شناخت درمانی ، که آرون بک پدید آورنده آن است ، بر دگرگونی های شناختی که فرض می شود در اختلال افسردگی اساسی وجود دارد، متمرکز است . این دگرگونی ها مشتملند بر توجه انتخابی به جنبه‌های منفی موقعیتها و استنباطهای بیمارگونه غیرواقع گرایانه در مورد پیامدها . مثلاً بیحالی و فقدان نیرو نتیجه انتظار شکست بیمار در تمام زمینه ها است . هدف شناخت درمانی ، رفع دوره های افسردگی و پیشگیری از عود آنها از طریق شناسایی و آزمایش شناخت های منفی ، ایجاد روشهای اندیشیدن متفاوت و انعطاف پذیر ، و مثبت ، و تمرین پاسخ های شناختی و رفتاری است .(کاپلان ، 1375) . مثلث شناختی افسردگی از نظر بک مشتمل است بر (1) برداشت منفی از خویش که موجب می‌شود شخص خود را معیوب ، محروم و بی کفایت ، بی ارزش ، و نامطلوب تصور نماید ،(2) تمایل به تجربه دنیا به صورت عملی منفی ، پرتوقع و خود شکن و انتظار شکست و تنبیه ،(3) انتظار دشواریهای مستمر ، رنج ، محرومیت و شکست (ساراسون ، 1375) . 2-1-6-6-1- خطاهای منطق : بک باور دارد که خطاهای منظم در منطق ، دومین مکانیزم افسردگی است . از دید بک ، فرد افسرده مرتکب پنج خطای منطقی متفاوت در تفکر می شود ، و هر یک از آنها تجربیات او را تیره می کنند : استنباط دلخواه ، انتزاع گزینشی ، تعمیم مفرط ، بزرگنمایی و کوچکنمایی ، و شخصي سازی (سید محمدی، 1379). استنباط دلخواه : استنباط دلخواه به نتیجه گیری، اشاره دارد که شواهد ناچیزی برای حمایت آن وجود دارند یا اصلاً شواهدی وجود ندارد . برای مثال ، زمانی که یک انترن اعلامیه ای را دریافت کرد که می گفت در آینده کلیه بیمارانی که انترنها به معالجه آنها پرداخته اند باید توسط رزیدنتها دوباره معاینه شوند ، کاملاً دلسرد شد .او به غلط فکر کرد که (رئیس بیمارستان هیچ اعتقادی به کار من ندارد) .(سيد محمدي، 1379) انتزاع گزینشی : عبارت است از تمرکز بر یک امر جزیی بی اهمیت و در عین حال نادیده گرفتن ویژگیهای مهمتر موقعیت . در یک مورد ، کارفرمایی کارمند خود را به خاطر کار منشی‌گری او تحسین کرد . در بین صحبت رئیس به او گفت لازم نیست کپی های کاربنی اضافی از نامه ها بردارد . انتزاع گزینشی کارمند این بود ، (رئیس از کار من راضی نیست ) . به رغم تمام چیزهای خوبی که رئیس به او گفته بود ، او فقط این نکته را به خاطر مي‌آورد .(سید محمدی ،1379) . تعمیم مفرط : منظور از تعمیم مفرط نتیجه گیریهای کلی دربارۀ ارزش ، توانایی ، یا عملکرد بر اساس یک واقعیت تنهاست . مردی را تصور کنید که نمی تواند شیری را که در خانه اش نشت می کند تعمیر کند . اغلب شوهرها لوله کش را خبر کرده و بعد آن را فراموش می کنند . ولی فرد افسرده تعمیم مفرط کرده و ممکن است تا آنجا پیش رود که باور کند او شوهر بی کفایتی است .(سید محمدی ،1379) . بزرگنمایی و کوچکنمایی : بزرگنمایی و کوچکنمایی عبارت است از خطاهای فاحش ارزیابی ، که طی آن رویدادهای ناگوار جزیی بزرگنمایی و رویدادهای خوب بزرگ ، کوچکنمایی می شوند . ناتوانی در یافتن پیراهن با رنگ مناسب فاجعه انگاشته می شود ، ولی افزایش حقوق زیاد و تحسین به خاطر کار خوب ، جزیی قلمداد می‌شود .(سيد محمدي، 1379) شخصی سازی : منظور از شخصی سازی این است که فرد به غلط خود را مسئول رویدادهای ناگوار در دنیا می‌داند. همسایه ای روی زمین یخ زده ای سر می‌‌خورد و می افتد ، ولی همسایه افسردۀ او یک ریز خود را سرزنش می کند که چرا او را از زمین یخ زده آگاه نساخته و چرا به او اصرار نکرده است که جلوی در منزلش را پارو کند .(سید محمدی ، 1379). 2-1-6-6-2- الگوی درمانی آموخته شدۀ افسردگی : افرادی که افسرده هستند به نظر می رسد در کنترل محیط خود احساس درماندگی می کنند . آنها فکر می کنند دست به هر اقدامی بزنند باز نمی توانند تأثیری در نتیجه کار داشته باشند . ممکن است چنین افرادی بعنوان نتیجه ای از موقعیتهایی خاص که در گذشته با آنها مواجه شده اند احساس درماندگی را یاد گرفته باشند . مارتین سلیگمن (1975-1974 ) نخستین بار این مفهوم را که بعنوان درماندگی آموخته شده مصطلح گشته است توسعه داد (ساراسون ، 1375). این احساس درماندگی سه بعد دارد . نخستین بعد با این موضوع سروکار دارد که آیا فرد مشکل را درونی یا بیرونی تلقی می کند . اگر افراد موقعیت را به درماندگی خود در کنترل پی آیندها نسبت دهند ، احتمال بیشتری دارد که افسرده گردند یا خودانگاره ضعیفی داشته باشند . اینگونه افراد خود را یگانه فردی می دانند که نمی تواند با مشکل مقابله کند . این افراد با افرادی که احساس میکنند هرکس در همان موقعیت باشد وضعیت سختی خواهد داشت ، کاملاً فرق دارند . بعد دوم مربوط به پیوند عمومی اختصاصی است . چنانچه فرد موقعیت را دلیل بر درماندگی کامل خود تلقی کند، احتمال بیشتری دارد افسرده شود تا شخصی که خودش را تنها در موقعیتی بخصوص ناتوان می بیند . بعد سوم با این موضوع سروکار دارد آیا موقعیت را ثابت (مزمن ) یا بی ثبات (حاد) می نگرد . افرادی که فکر میکنند درماندگی شان سالها ادامه خواهد یافت نسبت به کسانی که فکر می کنند درماندگی صرفاً مدت کوتاهی طول خواهد کشید ، احتمال بیشتری دارد افسرده گردند .(آزاد ، 1376). 2-2- درمان افسردگی 2-2-1- درمان مبتنی بر نظریه های زیست شناختی : 2-2-1-1- دارو درمانی داروهایی که برای درمان اختلالات خلقی مورد استفاده قرار می گیرند ،نقطه اتکا اساسی در برنامه درمانی به شمار می روند ، دو گروه داروی عمده که برای درمان افسردگی به کار می رود ، تری سیکلیکها (سه حلقه ای ) و منع کنندگان MAO هستند ، که هر دو گروه میزان نوراپی نفرین را افزایش می دهند ، ولی تأثیرات آنها تا حدودی متفاوت است . منع کنندگان MAO تجزیۀ نوراپی نفرین را به عقب می اندازند به نحوی که مدت طولانی تر فعال باقی می ماند . داروهای تری سیکلیک جذب مجدد نوراپی نفرین را از طریق نورون انتقال دهنده ، کند می سازد و بدین ترتیب ، میزان آن در سیناپس بالا می رود . معمولاً،داروهای سه حلقه ای بر منع کنندگان برتری دارند .(آزاد، 1376). مشکل جدیتر ، مدت اثرات داروهای ضد افسردگی است ، اثرات آنها بر رفتار به تدریج به وجود می آید . بیشتر بیماران باید دو تا سه هفته دارو مصرف کنند تا اثرات ضد افسردگی را تجربه کنند . داروهای ضد افسردگی برای حدود بیماران افسرده شدید مؤثرند ؛ با این وجود ، این داروها عوارض جانبی ناخوشایندی نیز مانند خشکی دهان ، تاری دید و گاهی اوقات کاهش توانایی جنسی دارند و خطرناک خواهد بود اگر این داروها با الکل ترکیب شوند . خلاصه اینکه ، اگر چه داروهای ضدافسردگی برای بسیاری از افراد سودمند هستند ، اما کاملترین درمان نیستند .(کالات ، 1374) . با توجه به اینکه چندین هفته ممکن است سپری شود ، بی آنکه هیچگونه نشانه ای از بهبود مشاهده شود و همچنین احتمال خودکشی در بین باشد ، سه هفته انتظار یا در این حدود ممکن است خطری جبران ناپذیر در برداشته باشد . در این قبیل مواقع ، یا وقتی داروها مؤثر نیستند ، درمان با الکتروشوک (ECT) ممکن است استفاده شود ، زیرا تاثیر سریع تری دارد .(ساراسون،1375). 2-2-1-2- الکترو شوک درمانی : درمان با الکترو شوک (ECT) تاریخچه پرغوغایی داشته است .استفاده از الکتروشوک از این مشاهده سرچشمه گرفته که دیده شده ، میان بعضی از افراد که هم به صرع و هم اسکیزوفرنی مبتلا هستند ، افزایش علایم یک اختلال با کاهش علایم اختلال دیگر همراه است . در سالهای 1930، یک پزشک مجارستانی به نام لادیس لاس مدونا عملاً در بیماران اسکیزوفرنیک یک حمله تشنجی ایجاد کرد تا ببیند آیا علائم اسکیزوفرنی کاهش می یابد یا خیر . خیلی زود پزشکان سراسر دنیا همین کار را انجام دادند و کلاً با دوز زیاد انسولین تشنجهایی را ایجاد کردند . با وجود این ، شوک انسولین تجربۀ ترسناکی است و کنترل آن خیلی مشکل . یوگا سرلتی بعد از سالها آزمایش با حیوانات تشنجهایی را از طریق شوک الکتریکی در تمام سر به وجود آورد . شوک الکتریکی سریعتر از شوک انسولین بود و مهمتر اینکه بیشتر بیماران به آرامی بیدار می‌شدند و شوک را به خاطر نمی آوردند .(کالات ، 1374) . اگر چه معلوم شده است که (ECT) فقط گاهی در درمان اسکیزوفرنی سودمند است ، روان پزشکان آزمایش با الکتروشوک را برای سایر اختلالات شروع کردند . آنها کشف کردند که الکتروشوک به بسیاری از افراد مبتلا به افسردگی شدید کمک می کند و پس از آن الکتروشوک برای درمان افسردگی متداول شد .(کالات ، 1374). الکتروشوک درمانی عبارت است از : عبور جریانی الکتریکی بین 70 تا 130 ولت درون سر بیمار . در آغاز یک داروی بیهوشی و یک داروی شل کنندۀ عضلانی به بیمار داده میشود . جریان الکتریکی از طریق الکترودهایی که روی یک سمت یا هردو سمت سرقرار گرفته است ، به کار می رود . قرار دادن الکترودها روی یک سمت سر (طرف نامسلط مغز) در حال حاضر برتری دارد ، زیرا به نظر می رسد که این رویه شانس از دست دادن حافظه را کاهش می دهد . گرچه معلوم نیست چرا الکتروشوک درمانی برای بعضی از بیماران افسرده مؤثر است ، ولی این احتمال وجود دارد که فعالیت تشنجی در سطح انتقال دهندگان عصبی یا در حساسیت الکتریکی نورون تغییراتی پدید می آورد .(آزاد ، 1376) . با آغاز سالهای 1970 ، با اصلاحات بسیاری ، الکتروشوک تا حدودی متداول شد . در حال حاضر الکتروشوک منحصراً برای افسردگی شدید به کار می رود و بندرت برای اسکیزوفرنی مورد استفاده قرار می‌گیرد . به طور کلی ECT به 6 تا 8 بار استفاده در بیمار و در دوزهای متناوب محدود شده است . ECT برای سه گروه از بیماران افسرده به کار برده می شود . اولاً ، ECT برای بیمارانی تجویز میشود که به هیچ داروی ضد افسردگی پاسخ نداده باشند و در بیشتر این بیماران ECT نتایج خوبی به دست می دهد. ثانیاً ، ECT برای بیمارانی که تمایلات خودکشی دارند ، به کار می رود . ECT برای چنین بیمارانی، به دارو ترجیح دارد ، چون در حدود یک هفته بعد تاثیر می گذارد ، در حالی که داروهای ضد افسردگی معمولاً 2 تا 3 هفته بعد اثر میگذارند . ثالثاً ، ثابت شده است که ECT مخصوصاً برای بیماران افسرده ای که از هذیان رنج می برند ، نیز موثر است .(کالات، 1374 ). 2-2-1-3- نور درمانی یک شکل غیر معمول افسردگی به اختلال عاطفی فصلی موسوم است ، که به اختصار (SAD) نامیده میشود . افراد مبتلا به اختلال عاطفی در هر فصل زمستان شدیداً افسرده می شوند . مسأله اساسی ظاهراً سرمای زمستان نیست بلکه تاریکی است . نور خورشید اثرات ضد افسردگی دارد . بعضی افراد مانند بیشتر بیماران شیدایی – افسردگی بیشتر از دیگران به اثر مثبت نور خورشید حساس اند . بعضی افراد طی زمستان ،موقعی که خورشید دیرتر طلوع می کند و زودتر غروب می کند ، افسرده می شوند .(کالات ، 1374) . از نور برای درمان اختلال عاطفی فصلی (SAD) استفاده می شود . معمولاً منظور از نوردرمانی ، قرار دادن بیمار در معرض نور فلورسنت سفید معمولی با شدت 000/10 لوکس است . این مقدار ، معادل نوری است که یک نفر هنگامی‌که در یک روز آفتابی بهاری از پنجره به بیرون مینگرد ، دریافت میکند . معمولاً نور از طریق جعبۀ نور که به صورت افقی بر روی یک میز یا به صورت عمودی روی زمین قرار گرفته است به بیمار تابانده می شوند . افراد مبتلا به (SAD) حدوداً در عرض 3 تا 4 هفته به درمان پاسخ می دهند .(سالمانز،1382). تجربه نشان داده است که افراد پس از نور درمانی به عوارضی چون سردرد ، خستگی چشم ، تحریک پذیری و بی خوابی دچار می شوند ، به ویژه اگر درمان در اواخر شب انجام شود . در صورت بروز این عوارض توصیه می شود که نور درمانی در ساعتهای صبح انجام شود . یکی از افراد متخصص در زمینه SAD می گوید که استفاده توأم از دارو درمانی و نوردرمانی ، اغلب در مقایسه با درمان انفرادی با هریک از آنها ، نتایج بهتری می دهد .(سالمانز، 1382) . 2-2-2- درمان مبتنی بر نظریه های روان پویایی روان درمانی شیوه ای درمانی است که به وسیله روان شناسان و روان پزشکان جهت کمک به مشکلات مختلف روان شناختی در افراد ، مورد استفاده قرار میگیرد . این شیوه مستلزم این است که فرد ، در مورد مشکلاتی که با آنها مواجه است ، به شکل رودررو با درمانگر (روان درمانهای فردی ) یا در یک گروه کوچک با یک یا دو رواندرمانگر (روان درمانی گروهی ) صحبت کند . رواندرمانی انواع مختلفی دارد که از دیدگاههای نظری متفاوتی سرچشمه می گیرند .(برن ،1380) . 2-2-2-1- روان درمانی روان پویشی این نوع روان درمانی ، اولین بار به وسیلۀ زیگموندفروید ، در اوایل قرن بیستم در وین به وجود آمد و تحت عناوین متعدد مثل روانکاوی ، نظریه روان تحلیلی ، نظریه روان پویایی ، روان پویایی ، رواندرمانی روان تحلیلی ، روان پزشکی پویا ، روانشناسی پویا و روانشناسی عمقی معرفی شده است . روانشناسی فرویدی نوعی روانشناسی نیروهای متعارض است که جزئی از طبیعت دوگانۀ فکر انسان می‌باشد . (ساعتچی ، 1374). در گونه کلاسیک این شیوه که به نام روانکاوی معروف است ، درمان به صورت فردی طی دوره‌ای طولانی ممکن است تا چند سال به طول بینجامد ،انجام می گیرد .(برن ، 1380). درمان روان پویایی بر این نظریه استوار است که تجارب گذشته ، آرزوها و ترس های ناهشیار شخص ، بر هیجانها و رفتار او اثر قوی دارند . طبق این نظریه ،می توان بسیاری از بیماریهای روانی را ، با ایجاد بینش جدید نسبت به اعمال ذهنی و هیجانها ، درمان کرد . این روش بیشتر از سایر روشهای درمانی وقت می برد ، اما از همه نیز بلند پروازانه تر است . ( انجمن پزشکی امریکا ، 1378) . مفهوم دوسوگرایی در نظریه پردازی تحلیل روانی در مورد افسردگی ، جایگاه عمده ای دارد که متضمن تعارض میان هیجانهای متضاد است . طرفداران این مکتب معتقدند که افسردگی از نارضامندی ها و ناکامیهای دوران کودکی نشأت می گیرد و تأثیری پایدار و بادوام در سرتاسر زندگی فرد افسرده از خود بر جا میگذارد .(برن ، 1380) . هدف درمان روان پویایی ، این است که تعارض های سرکوب شده و حل نشده را به ذهن هشیار افراد بیاورد تا افراد بتوانند با آنها مقابله کنند و آنها را بهبود بخشند . ممکن است درمانگر ، از چندین فن استفاده کند . ممکن است از فرد بخواهد که با آرامش بنشیند و راجع به هر چیزی که از ذهنش خطور میکند صحبت کند ؛ ممکن است به فرد کمک کند تا به کشف آرزوهای خود بپردازد ؛ ممکن است از فرد بخواهد که زندگی اش را به ویژه دوران کودکی اش را توصیف کند ؛ و حتی ممکن است از فرد بخواهد تا واکنشهای هیجانی خود نسبت به درمانگر را تحلیل کند . طبق این نظریه ، افراد با بدست آوردن بینش درونی عمیق ، قادر خواهند بود در شخصیت و رفتار خود تغییرا ت چشمگیری ایجاد کنند .(انجمن پزشکی امریکا ،1378) . 2-2-2-2- روان درمانی حمایتی لانگز1937، شیوۀ مداخله درمانی خاصی را توصیه کرده است که به شیوه ای ظریف با آداب و شیوه های سنتی ، درهم آمیخته شده است . این درمان مبتنی بر شیوۀ درمان های گفتاری است که گاهی به نام مشاوره یا درمان حمایتی یا درمان غیر رهنمودی خوانده می شود . در روان درمانی حمایتی گفته میشود در مواقعی که مدد جو حالت بحرانی دارد یا در مواقعی که درمانگر احساس می کند ، تفسیرهای او برای مددجو دردناک یا بالقوه پریشان کننده است ، توصیه های حمایتی خود را بر فرایند تحلیل روانی و تفسیر اضافه می کند . در این موارد ، هدف درمانگر از اطمینان آفرینی یا ارائه توصیه های حمایتی آن نیست که مددجو این توصیه ها را به عنوان وسیله ای برای اطمینان بخشی یا دلداری دادن از طرف درمانگر تعبیر کند، بلکه هدف اصلی درمانگر از ارائه توصیه های حمایتی آن است که قدرت بخش (خود ) شخصیت مددجو را در مواجهه با گسستگی احتمالی ، افزایش دهد .(ساعتچی ، 1374). روان درمانی حمایتی در ضمن به درمانگر کمک می کند تا با همکاری مددجو ، از نتایج سایر روشهای درمانی آگاه شود . با اجازه مددجو توضیح و حمایت لازم به اعضای خانواده ، دوستان و سایر کسانی که در زندگی نقش مهمی ایفا میکنند داده می شود . این افراد یک شبکه حمایتی فراهم می آورند . وقتی سایر روشهای درمانی موثر واقع نمی شوند ، حمایت از ناحیه کسانی که به مدد جو علاقه و توجه دارند می تواند او را تا زمانی که افسردگی خاتمه نیافته است ، روی پای خود نگه دارد .(جفرسون ، 1383). 2-2-2-3- روان درمانی میان فردی این روش از تکنیکهای روان درمانی پویا و روان درمانی حمایتی استفاده می کند . روان درمانی میان فردی IPT یک نوع درمان روان پویشی کوتاه مدت (بین 12 تا 16 جلسه ) است که مشخصاً برای درمان افسردگی ابداع شده است . روش فوق بر این باور استوار است که مشکلات میان فردی یا روابط اجتماعی آشفته و پریشان ، موجب افسردگی افراد می شوند ، و آنکه این مسأله نیز روابط ناخرسند فوق را تشدید می کند . هدف IPT کمک به افراد برای بهبود روش های برخورد و تعامل با دیگران و برآوردن نیازهای احساسی و عاطفی آنان است .(سالمانز،1382) . روان درمانی میان فردی بر چهار بخش عمده از مشکلات میان فردی تاکید و تمرکز دارد : 1- فقدان ها (مثلاً پایان یک ازدواج به دلیل طلاق یا مرگ ) و سوگهای فراموش ناشده . 2- نزاع با افراد نزدیک نظیر همسر ، نامزد ، اقوام نزدیک و غیره . 3- تغییر نقش های فرد بیمار و چگونگی سازگار شدن او با این تغییرات .(مثلاً انتقال از وضعیت شغلی فعال به بازنشستگی ). 4- کمبودهای شخص در مهارتهای اجتماعی که به انزوای او منجر می شوند . (سالمانز،1382) . کسانی که با مسائل شخصیتی جدی و دیرینه روبه رو هستند ، معمولاً با روش درمانی میان فردی معالجه نمی شوند و نشانه هایی در دست است که ترکیب کردن روان درمانی میان فردی با مصرف داروهای ضدافسردگی می تواند آثار درمانی بهتری به جا بگذارد .(جفرسون ، 1383). IPT برای افرادی میتواند بسیار مفید باشد که در بطن تعارض های مختلف با دیگران قرار دارند و برای کسانی که برای سازگار شدن و انطباق با یک دورۀ خاص از زندگی خود یا یک نقش اجتماعی متفاوت و یادگیری زندگی ، مشکل دارند .(سالمانز، 1382) . 2-2-2-4- روان درمانی فمینیستی روان درمانی فمینیستی این دیدگاه را در بردارد که تجربیات زنان ، در نتیجۀ تبعیض جنسی ای که در فرهنگ ما ریشه دوانده است ، کم ارزش شده اند و اینکه افسردگی تا حدودی نوعی عکس العمل به ستم و بی عدالتی فرهنگی است ، تا آنکه یک پدیده زیست شناختی یا روان شناختی باشد . به باور روان درمانی فمینیستی ، روان درمانی رایج در پی این است که طبیعی و عادی بودن را بر اساس معیارهایی مردانه تعریف کند ، در حالی که این معیارها را نباید برای زنان مورد استفاده قرار داد .(سالمانز، 1382 ). در روان درمانی فمینیستی بیش از روشهای دیگر بر تقویت ، القای احساس خود - ارزشمندی قوی تر در مراجع و امکان دادن به او برای بیان عقاید خود در هنگام درمان ، تاکید می شود . در این نوع روان درمانی ، مراجع مونث با درمانگر خود در یک سطح قرار دارد و اطلاعات او در زمینه مشکلاتش و راه حل های آنها ، مهم تلقی می شوند . در این شیوه ، مراجع تشویق می شود که سؤالهای خود را مطرح کند و به مبارزه با عقاید و اظهارنظرهای درمانگر بپردازد که همدیگر را با نام کوچک خطاب می کنند . جدا از سبک درمان ، در این شیوه همچنین مراجعان مونث را ترغیب می کنند تا به وارسی نقش نگرشهای تبعیض آمیز جنسی در شکل گیری مشکلات خود بپردازند .(سالمانز، 1382). 2-2-3- درمان مبتنی بر نظریه های شناختی و رفتاری درمان های مبتنی بر نظریه های شناختی و رفتاری ، بر اصلاح رفتارهای غلط و روشهای تفکری که ممکن است به افسردگی منجر شده باشند ، تمرکز دارد . در حالی که در درمان روان پویشی بینش مدار تلاش می شود به شخص بیاموزند که او به چه دلیل افسرده شده است ، این درمانهای کنش مدار بر روشهای خاصی تمرکز دارند که بیمار می تواند بااجرا کردن آنها در وضعیت فعلی ، رفتار و افکار خود را برای غلبه بر افسردگی تغییر دهد .(سالمانز، 1382) . 2-2-3-1- رفتار درمانی چارلز فرستر1965، اولین روانشناس رفتار گرا بود که توجه خود را به مطالعۀ افسردگی مبذول داشت و افسردگی را به صورت «درجه پایین رفتار کارآمد یک فرد» تعریف کرد . بنابراین نظر ، میزان پایین رفتار کارآمد ناشی از خللی در نظام جاری تقویت مثبت فرد است . به زبان رفتاری ، رفتار این شخص رو‌ به زوال است و در واقع دیگر تقویت نشده است . بدون تقویت ، رفتار کارآمد میزان کمتری رخ می دهد و بدین صورت دور تسلسلی آغاز میشود که درآن فرصت برای تقویت و تجدید چنین رفتاری کاهش می‌یابد. (بکر ، 1372) . به طور کلی بیماران افسرده رفتارهایشان تغییر میکند و رفتار درمانی بر آن است که با ، باز گرداندن انگاره های رفتاری به حالت نرمال ، از شدت افسردگی بکاهد . این روش به بیماران کمک می کند که رفتارهای نرمال و غیر افسرده را افزایش دهند تا بتوانند تقویتهای مثبت را از افکار و احساسات مرتبط با انگاره های رفتاری نرمال‌تر دریافت دارند .(جفرسون ، 1383) . اساس نظر رفتار درمانی این است که افسردگی نوعی رفتار است که هم می توانید آنرا یاد بگیرید وهم می توانید آن را یادزدایی کنید . اساس این نظریه درمانی بر کارهای روان شناس روسی ، ایوان پاولف در سالهای 1920 و 1930 استوار است . رفتار درمانگران بر این باورند که اگر تکالیف خواسته شده بیش از توان فرد و پاداشهای دریافتی ناکافی باشند ، فرد دچار افسردگی خواهد شد . رفتار درمانگر ممکن است پاداش ها را به عنوان تقویت مثبت به حساب بیاورد . در بعضی انواع درمانها ، درمانگر معمولاً گوش می دهد . برعکس ، رفتار درمانگر رفتاری نقش فعالتری پیش می‌گیرد . درمانگر ، احتمالاً بر اساس نوع افسردگی و علت احتمالی بروز آن ،یک طرح درمانی فردی برای مراجع در نظر میگیرد .( انجمن پزشکی امریکا ، 1378). از روشهای رفتاری برای این منظورها استفاده می شود : - افزایش فعالیتهای لذت بخش - تخفیف یا به حداقل رساندن آثار حوادث ناخوشایند - پاداش بیشتر برای رسیدن به هدفها - افزایش مهارت های اجتماعی - استفادۀ موثر و کاراتر از زمان - ایجاد روشهای شناختی مشابه با روشهایی که در شناخت درمانی رسمی مورد استفاده قرار می گیرد . از آنجا که رفتار درمانی برای درمان افسردگی ، اجزا و ترکیبات بسیار زیادی دارد ، نتیجه گیری قاطع دربارۀ اثربخشی این روش به طور کلی دشوار است . با این حال اغلب بررسیهای انجام شده نشان می‌دهند که روش درمانی برای درمان افسردگی،از صورت ندادن اقدام درمانی سودمندتر است .(جفرسون ، 1383) . 2-2-3-2- رابطه درمانی رابطه درمانی فنی است که هدف آن تغییر دادن گروهی از روابط شخصی است که می توانند موجب افسردگی شوند . طبق این نظریه ، که توسط جرالد کلرمن ، روانپزشک و میرنا ویسمن ، روانشناس ، ارایه شده است ، این گونه مسائل از مشکلات موجود در روابط شخصی افراد ناشی می شود . در این روش ، درمانگر می کوشد تا تصویر شما از خود و مهارتهای ارتباطتان را بهبود بخشد ، زیرا آنها نیز به نوبه خود ، می توانند روابط شما را سالمتر کنند . شما ، در گفتگو با درمانگر ، توانایی خود برای برقراری و حفظ روابط سالم ، در دست گرفتن نقشهای جدید در زندگی و هرگونه اندوه بلند مدت را ، که ممکن است احساس کنید ، به بحث خواهید گذاشت . با این طریق شما و درمانگر مشکلات موجود در روابط را خواهید شناخت و سعی خواهید کرد که آنها را اصلاح کنید .(انجمن پزشکی امریکا ، 1378) . 2-2-3-3- شناخت درمانی شناخت درمانی بر خلاف روان درمان روان پویشی که به گذشته و تعارض های دوران کودکی می‌پردازد ، به شرایط زمانی و مکانی فعلی فرد توجه می کند . شناخت درمانی رویکرد جدیدی است که به ویژه برای درمان افسردگی به وجود آمده است . در این شیوه افکار و نگرش های فرد افسرده که به بیماری او دامن می زنند ، مورد تاکید بیشتری قرار میگیرد . در نتیجه برای دست یافتن به این افکار و نگرش ها و تغییر آنها ، از شیوه های چندی استفاده می شود . این شیوه ها ، دربردارندۀ روشهایی هستند که مستقیماً روی افکار متمرکز می شوند ، اما حیطۀ فعالیت آنها همچنین رفتارها را هم شامل می شود . (برن ، 1380) . به نظر درمانگران شناختی ، خلق افراد حاصل اندیشه و تفکر آنهاست . اگر افسردگی احساس می‌کنید ، در حال اندیشیدن به شیوه ای هستید که باعث رنج هیجانی می شود . این درمانگران می افزایند که وقتی یاد بگیرید هر چه بیشتر عینی بیاندیشید ، احساس بهتری خواهید داشت . اکثر درمانگران شناختی این یادگیری را طرحی در نظر می گیرند که هردو با هم روی آن کار می کنند . معمولاً درمانگر و بیمار فهرستی از مشکلات و هدفها را تهیه می کنند و طبق آن فهرست به کار خود ادامه می دهند.(انجمن پزشکی امریکا ، 1378) . در شناخت درمانی فرد از همکاری درمانگر خود برخوردار می شود تا آنکه درک صحیحی از ارتباط بین وقایع ، افکار و احساسات به دست بیاورد ، می آموزد که احساسات مثبت را از احساسات منفی متمایز سازد و نگرش ها و تعابیر منطقی را از غیر منطقی باز شناسد . همچنین با آموزش مهارت هایی ساده در جهت کنترل خود ، می آموزد که چگونه با علائمی همچون کم تحرکی ، خستگی و نابسندگی اجتماعی مقابله کند .(برن ، 1380). 2-2-4- درمان مبتنی بر گروه درمانی رویکردهای گروهی به روان درمانگری ، نه بدان دلیل که کم هزینه اند ، بلکه ، بدان دلیل که به باور بسیاری از درمانگران ، درمان گروهها دست کم می تواند به اندازۀ درمان فردی کارساز باشد ، رشد و گسترش یافته اند . یک ویژگی جالب درمانگری گروهی آن است که درمانجویان می توانند از دو راه یاد بگیرند : - نخست ، از طریق مشاهدۀ کوشش های سازگار و ناسازگار دیگر اعضای گروه برای گشودن مشکلات شخصی خویش . - دوم ، از طریق مقایسه مناسبات خود با درمانگر در برابر مناسبات اعضای دیگر گروه . بعضی از هواداران درمانگران گروهی ، بر این باورند که ممکن است این روش واقعاً کارسازتر از درمان فردی باشد . شواهدی در دست است که گروهها ، به ویژه هنگامی مؤثرند که برای شرکت کنندگان فرصت هایی فراهم شود تا از طریق سرمشق برداری ، مهارتهای اجتماعی تازه ای کسب کنند . فرصتهایی که برای تمرین یا اجرای این مهارتها در گروه پیش می آید ، شانس شرکت کنندگان را که در واقع مهارتهای اکتسابی جدید را در زندگی روزانه به کار گیرند افزایش می دهد .(آزاد ، جلد دوم ، 1378) . اشکال مختلف گروه درمانی اشکال مختلفی از گروه درمانی وجود دارند که می توان از آنها برای درمان افسردگی استفاده کرد ، از جمله : - حل مشکلات مربوط به زندگی زناشویی و خانواده درمانی که در آن زن و شوهرها ، یا والدین و کودکان به طور همزمان با درمانگر ملاقات می کنند . - زوج درمانی ، که به روابط زوجین تاکید می شود . - گروه های حمایتگر که در آنها بر همیاری افراد هم شأن و همسان تاکید می شود و می تواند دارای رهبر یا فاقد آن باشد . (سالمانز، 1382 ). 2-2-4-1- خانواده درمانی پیش فرض اصلی این نوع درمان آن است که مشکل موجود همیشه فقط به خود فرد محدود نمیشود . مشکل مورد نظر می تواند نشانۀ یک ازدواج مشکل دار یا یک خانواده مشکل دار باشد ؛ یعنی در واقع می تواند نتیجۀ مشکلات موجود در ازدواج یا خانوادۀ فرد باشد . اگر این ریشه های مشکل ، هدف درمان قرار نگیرند ، افکار مرتبط با آنها ادامه پیدا می کند و افسردگی شخص هرگز کاملاً درمان نمی‌شود.(سالمانز، 1382). خانواده درمانی با حضور یک یا چند خانواده انجام می گیرد و یک رویکرد بالینی تخصصی برای گروهها به شمار می رود . خانواده درمانگری ، اغلب هنگامی که یک عضو خانواده ، دارای مشکلی است آغاز می شود و اگر روشن شود که کل خانواده و نه فقط یک فرد مشکل دارد ، رویکردهای خانوادگی مورد توجه قرار می گیرد . خانواده درمانگری ، غالباً یک گردهمایی پرارزش برای خودنمایی دشمنی ها ، بازنگری پیوندهای هیجانی و چاره جویی در برابر بحران ها ، فراهم می آورد . هر خانواده ای باید یک رشته مراحل را ، که هر یک بالقوه می تواند بحران آفرین باشد ، طی کند . مثلاً ، هنگامیکه برای هر عضو تغییراتی در رفتار ضرورت داشته باشد؛ زمانی که مناسبات دگرگون می شود و هنگامی که هر عضو خانواده ممکن است احساس فشار و از هم گسیختگی کند ؛ زمانی که چرخۀ زندگی خانواده دستخوش گسستگی می شود ؛ اغلب مشکلات بروز می کند . صرفاً و به تنهایی وظیفه یک فرد نیست که این مسائل را پشت سر بگذارد ، در واقع این وظیفه کل خانواده و هر عضو آن است که در جهت این مهم ، اقدام کند . (آزاد ، جلددوم ، 1378). 2-2-4-2- زوج درمانی در بسیاری از افراد ، ممکن است علت اصلی شروع یا ادامه افسردگی کیفیت پایین رابطه با زوج باشد . یکی از راههای کمک به درمان افسردگی تغییر روابط نزدیک فرد است . در زوج درمانی هدف کمک به بیمار و زوج وی در جهت اصلاح شرایط استرس آور است و سعی می شود در روابط زن و شوهر که یکی از آنها افسرده است ، تغییراتی به وجود آید . قبل از تحقیقات براون و هریس (1978 ) ، تحقیقات کمی بر روی جنبه های تعاملی افسردگی و در چارچوب ازدواج انجام شده بود . به ویژه ، در اثر کار براون ، رویکرد درمان زوج افسرده در قالب رابطه دوعضوی (زن و شوهر ) شکل گرفت . براون و هریس (1978) این نظریه را بیان کردند که رابطه اطمینان بخش با همسر ، حتی با وجود عوامل پیش بینی کننده دیگر ، سپری در مقابل افسردگی است . زوج درمانی در عملکرد وظایف ، نقش خانوادگی و درک رابطه زناشویی تاثیر بسیاری دارد .(کرو، 1384). 2-2-5- گروههای حمایتگر گروههای حمایتگر ممکن است هدایت گرانی متخصص نداشته باشند و درآنها بر هم یاری افراد هم شأن و همسان ، و افزایش میزان هوشیاری تاکید می شود . اعضای این گروهها ، درمجموعه ای که آنان را به تشریک احساسات و اتخاذ رویکردی مبتکرانه درباره مشکلاتی که احتمالاً بین آنها مشترک است تشویق می کند ، از یکدیگر پشتیبانی میکنند . تعداد جلسات این گروهها معمولاً نامشخص و غیر منطقی است . متخصصان بهداشت روانی تمایل دارند که گروههای حمایتگر را برای کاربردهای خاصی در کمک به افراد افسرده تأیید و تجویز کنند . مثلاً ، گروه های همیاری می توانند افراد را برای کنار آمدن با دارودرمانی مادام العمر یاری دهند . همچنین گروههای حمایتگر می توانند منشاء مهمی برای کمک به خانواده های افراد افسرده باشند .(سالمانز، 1382) . 2-2-6- درمانهای تکمیلی اگر چه پزشکان ، در ساختن داروهای جدید برای درمان افسردگی ، گامهای بزرگی برداشته اند ، بعضی مردم ترجیح میدهند از داروها اجتناب کنند . ممکن است افراد مایل باشند افسردگی خود را با شیوه‌هایی که طبیعی‌تر بنظر می آیند ، کنترل کنند . درمانهای تکمیلی عبارتند از : داروهای گیاهی ، مکمل‌های غذایی ، فنون آرمیدگی و هومیوپاتی . باید یادآور شد که ، در مورد درمانهای تکمیلی ، مطالعات علمی دقیق انجام شده اندک است و به جز چند مورد ، اکثر پزشکان در معتبر بودن درمانهای تکمیلی شک دارند . (انجمن پزشكي آمريكا، 1378). 2-2-6-1-داروهاي گیاهی : داروهای گیاهی مشهور برای افسردگی ، گیاه هایپریکوم پفوراتوم است که بیشتر به عنوان گیاه سنت جان شناخته می شود . این گیاه ، برای درمان افسردگی ، در آلمان استفاده زیادی دارد و در سال 1993 بیش از 7/2 میلیون نسخه برای آن نوشته شده است . بعضی پژوهشها حاکی از این است که عصارۀ استاندارد شدۀ گیاه سنت جان ،برای افسردگی خفیف تا متوسط ، به اندازۀ داروهای ضدافسردگی مؤثر است و عوارض جانبی کمتری دارد . باور بر این است که چند نوع گیاه دیگر برای درمان افسردگی مفید هستند . گفته می شود که عصارۀ کینگوبیلوبا ، با افزایش مقدار خون و اکسیژن در مغز ، خلق را بهبود می‌بخشد . ترکیباتی از کاواکاوا ، برای درمان اضطراب و افسردگی در اروپا استفاده می شود . بعضی مردم فکر میکنند که نوشیدن چای گردو ، ذخیره سروتونین مغز را بالا می برد ، گیاهان دیگری که گاهی اوقات برای درمان افسردگی استفاده می شوند عبارتند از : روغن لیمو ، جو دوسر و نعناع .( انجمن پزشکی امریکا، 1378 ) . 2-2-6-2- رژیم غذایی و مکملهای غذایی مکملهای غذایی ، که معمولاً برای تسکین افسردگی توصیه می شوند ، ویتامینهای B ، منیزیوم ، روی ، اسید فولیک و آمینواسید نیتروسین را در بر می گیرند . خوردن هیدراتهای کربن کمپلکس ، می تواند سروتونین توسط مغز را افزایش دهد . هیدارتهای کربن کمپلکس شامل دانه های گیاهی ، نان ، ماکارونی و کلیۀ غلات است . بعضی پزشکان فکر میکنند که رژیم غذایی سرشار از پروتئین میتواند ذخیرۀ ناقلهای عصبی دوپامین و نوراپی نفرین مغز را افزایش دهد ، که این کار نیز می تواند ، به نوبۀ خود ، باعث بهبود خلق شود . غذاهای پروتئینی عبارتند از : گوشت ، تخم مرغ ، دانه های گیاهی ، گردو ، فندق و بادام و مانند آنها (انجمن پزشکی امریکا ، 1378 ). در مقابل این نظریه ها و بر اساس نظر عموم روانپزشکان متخصص در زمینه افسردگی ، غیر از مواردی که بیمار واقعاً سوء تغذیه یا کمبود ویتامین دارد ، هیچ تغییری در رژیم غذایی یا افزودن ویتامین ، مکمل های معدنی یا غذایی ، نمی تواند بر اختلال افسردگی تأثیر چشمگیری بگذارد . (سالمانز، 1382) . 2-2-6-3- فنون آرمیدگی : رشد و توسعۀ راهبردهای اثربخش آرمیدگی نقش مهمی را در پیدایش درمان شناختی و قرار دادن آن در ردیف نظامهای درمانی ماندنی و مناسب رشد و ترقی ، داشته است . بعضی از افرادی که در این زمینه نقش قابل ملاحظه ای را ایفا کرده اند ، عبارتند از: بنسون (1976) ، برنشتاین و بورکووک (1973) ، کارینگتون (1978) ، کوتلا و گرودن (1978) ، جاکوبسون ، لهرر و همکاران (1983) ، شایپرو (1980)، سوتام و همکاران (1982) و ولفولک و همکاران (1982 به نقل از ساعتچي، 1374). تاکنون برای کمک به مددجویان و سوق دادن آنها در جهت آرمیدگی ذهنی و بدنی ، رویه های بسیار متعددی ابداع و به کار گرفته شده است . در زمینه تواناتر ساختن درمانگران جهت استفاده از استعدادهای ذهنی و برانگیزنده های خود و به کارگیری آن برای کمک به افراد و آموزش آرمیدگی و مراقبه به آنان و کسب مجدد تعادل زندگی ، تلاش بسیار شده که آغازگر این فعالیتها جاکوبسون (1929) بوده است . اصل نظری و زیربنایی درمان آرمیدگی آن است که « برای بدن آدمی این امکان وجود ندارد که وقتی در حالت آرمیدگی جسمی کامل قرار گرفته است ، در عین حال ، هیجان و اضطراب را نیز تجربه کند .» . در حالت عکس آن نیز ، برای موجود زنده این امکان وجود ندارد که : « وقتی از نظر ذهنی در حالت آرمیدگی کامل است ، همزمان با آن از نظر جسمی نیز در حالت تنش باشد .» (ساعتچی ، 1374) . 2-2-6-4- هومیوپاتی هومیوپاتی یک نظام پزشکی تکمیلی است ، که در اواخر سالهای 1700 توسط ساموئل هافمن ، پزشک و ناتوروپات آلمانی ، ابداع شد . داروهای هومیوپاتی عبارتند از : عصاره های گیاهی ، حیوانی یا معدنی ، که به طرز ویژه ای آماده و بسیار رقیق شده اند . طبق نظریۀ هومیوپاتی ، اگر مقدار زیادی از یک مادۀ بیماری زا ، به اندازه کافی تضعیف شود ، با فعال کردن نیروی ترمیم کنندۀ خود بدن یا نیروی حیاتی آن بیماری ، به بهبود آن منجر خواهد شد . ماده ای که مصرف می شود ، بسته به نشانه های بیماری ، شخصیت و سابقۀ پزشکی بیمار، از فردی به فرد دیگر فرق می کند . پزشکان هومیوپاتی و بعضی پزشکان دیگر مدعی هستند که هومیوپاتی می تواند در درمان افسردگی مؤثر باشد ،هر چند که برای تأیید این نظر شواهد علمی بسیار کمی وجود دارد . داروهای حاصل از گل باخ ، که باز هم از رقیق سازی هومیوپاتی استفاده می کنند ، در بین پزشکان طرفدار درمان مکمل ، محبوبیت زیادی دارند ، زیرا آنان اعتقاد دارند که این داروها اختلالهای خلقی خفیف ، از جمله افسردگی را درمان می کنند . پژوهشهای علمی هنوز تأثیر هومیوپاتی و داروهای حاصل از گل باخ را تأیید نکرده است .(جفرسون ، 1383) . 2-3- افسردگی زنان تمامی مطالعات در سراسر دنیا به طور متقاعد کننده ای ثابت می کنند که شیوع اختلالات رفتاری در طول عمر ، به طور چشمگیری در زنان بزرگسال بیش از مردان می باشد . این میزان بالای اختلالات رفتاری در زنان ، در طی سالهای باروری ( از نخستین قاعدگی تا یائسگی ) بیشتر روی میدهد . در سالهای اخیر ، علل افسردگی زنان حول چند محور ، متمرکز شده است : 1- نظریه های مربوط به دخالت و روابط انتقال دهنده های عصبی نوراپی نفرین و سروتونین . 2- نظریه های تنظیم نورآدنوکرین و نورشیمیایی . آنچه مهم است ، اینکه هیچ یک از این عوامل به تنهایی نمی تواند به عنوان عامل سبب شناسی افسردگی در زنان به شمار آید . اختلالات افسردگی مختص در زنان در سه دورۀ پیش از قاعدگی ، بعد از زایمان و یائسگی مشاهده شده که سبب شناسی این اختلالات ،چند عاملی می باشد و تغییرات دوره ای هورمونی – عصبی ، یکی از علل پیدایش آنهاست . (يانكرز، 1382). - سندرم پیش از قاعدگی با تغییرات دوره ای روانی ، در خلق و احساس و مرتبط با سیکل قاعدگی مشخص می شود و 90-70 درصد کل زنان ، در سنین باروری علائمی از این سندرم را گزارش می دهند . - افسردگی بعد از زایمان ، یکی از اختلالات شایع در زنان می باشد که موجب آسیب پذیری مادر و کودک و ارتباط میان آنها می شود و خود باعث شکل گیری و افزایش مشکلات رفتاری کودکان در آینده می شود . - یائسگی یک پدیده فیزیولوژیک طبیعی است که علائم روانی متعددی را به آن نسبت داده اند و آسیب پذیری زنان را در این دوران بیشتر می کند . ( یانکرز ، 1382) . 2-3-1- اختلالات خلقی مربوط به قاعدگی اکثر تحقیقات نشان داده اند که بیش از 75 درصد زنان در سنین باروری بعضی از این علائم را تجربه می کنند که شروع این تجربه در مرحله قبل از دوره قاعدگی می باشد . در هرحال ، اغلب زنان می‌توانند با تغییرات در سبک زندگی و درمانهای محافظه کارانه ، این علائم را پشت سر بگذارند . 2-3-1-1- سندرم قبل از قاعدگی (PMS) : این سندرم به مجموعه علائمی اطلاق می شود که یک هفته قبل از قاعدگی پدیدار می شوند و در طی هفته اول قاعدگی ، برطرف می شوند . همچنین 3 تا 8 درصد زنان در سنین باروری از علایم قبل قاعدگی نظیر تحریک پذیری ، تنش ،ملال و بی ثباتی خلقی گزارش می دهند ، ولی روانپزشکان PMS را جزء علل ایجاد کننده اختلال افسردگی عمده نمی دانند . با این حال ، زنان افسرده معمولاً مشاهده می‌کنند که علائم بیماری آنان در دورۀ پیش از قاعدگی حادتر میشود .(سالمانز، 1382). 2-3-1-1-1-سبب شناسی سبب شناسی PMS هنوز به شکل گسترده ای ناشناخته مانده است . تلاشهایی انجام شده تا این پدیده را تحت عنوان ، زیست شناسی ،روانشناسی یا عوامل روانی – اجتماعی توضیح دهند . به طور کلی می توان گفت چون این سندرم در زمان تغییرات هورمونی اتفاق می افتد ، بنظر میرسد که هورمونها مسئول آن هستند . قبل از قاعدگی سطح استرادیول و پروژسترون کاهش می یابد و برعکس سطح کورتیزول افزایش می یابد . امروزه محققان بر روی متابولیسم پروژسترون متمرکز شده اند که این هورمون سیناپس‌های گابا را که اضطراب و پاسخهای استرس را کنترل میکند ، تغییر می دهد و باعث PMS می‌شود . (يانكرز، 1382). 2-3-1-1-2- بروز تشخیص برای کمک به بررسی اختلالات دوره قاعدگی ، می توان برای هر دورۀ قاعدگی ، دو دورۀ برجسته و بارز را در نظر گرفت : 1- دورۀ فولیکولار ، که پس از آغاز خونریزی روی می دهد . 2- دورۀ لوتال ، که به فاصلۀ قبل قاعدگی اطلاق می شود . رابطه زمانی بین تغییرات در آسیب شناسی روانی و دوره های مختلف دورۀ قاعدگی به خوبی اثبات شده است . بنابراین روشن ساختن این نکته ضروری است که آیا تاریخچۀ علایم قبل قاعدگی ، منحصر به دورۀ لوتال می باشد یا اینکه شکل شدیدتر یک اختلال فیزیکی یا روانی مداوم و پایدار است . تعیین دورۀ فولیکولار ، به طور تقریبی ، از روز 14-1 می باشد . در حالیکه روز اول ، نخستین روز جریان خونریزی باشد و دوره لوتال ، از روز چهاردهم تا روز اول قاعدگی بعدی می باشد . (يانكرز، 1382) در بعضی زنان نشانه های افسرده ساز به مرحله قبل از قاعدگی محدود می شود ، حال آنکه در بعضی دیگر ، افسردگی در تمام مدت دوره ادامه دارد و تنها در زمان قبل از قاعدگی ، شدت می گیرد . سرانجام درگروهی دیگر چنین به نظر میرسد که نشانه های افسرده ساز ، کاملاً مستقل از سیکل قاعدگی هستند و تحت تأثیر آن قرار نمی گیرند . (جفرسون، 1383). برای کسب اطلاع بهتر و بیشتر از رابطه میان خلق و خوی با قاعدگی زنان ثبت روزانۀ میزان افسردگی در چند دورۀ عادت ماهانه می تواند کاملاًً مفید باشد . اگر چه روش درمانی کاملاً مشخص و مؤثری برای PMS وجود ندارد ، ولی انواعی از روشهای درمانی مورد استفاده قرار میگیرند که بر بعضی از زنان تاثیر سودمند دارند .(جفرسون ، 1383) . 2-3-1-2- اختلال ملال پیش ازقاعدگی در میان عده ای از زنان یک اختلال دوره ای بنام اختلال ملال پیش از قاعدگی (PMDD) مشاهده می شود . در PMDD ، الگویی از علائم شدید و عود کننده افسردگی و دیگر حالت های خلقی منفی وجود دارد . این اختلال معمولاً در هفته آخر چرخۀ قاعدگی بروز می کند و در مقایسه با PMS ، بسیار ناتوان کننده تر است . زنانی که تصور می شود ملاکهای PMDD را دارند ، باید حداقل یکبار در هر دورۀ عادات ماهانه ارزیابی شوند تا اطمینان حاصل شود که آنها علایم خلقی همخوان این دوره را در جدول روزانه ثبت و تایید می کنند . برای استفاده از تقویم های روزانه ، بیمار در ثبت علایم روزانه اش از مقیاس prism ، با دامنه ای از صفر (هیچ ) تا هفت (شدید) و مقیاس cope با دامنه ای از صفر تا سه ، استفاده میکند . نمرات علایم در پنج روز فولیکولار و پنج روز پایانی لوتال جمع می شوند و سپس در مرحله نهایی با هم مقایسه می شوند . سیستم طبقه بندی چند محوری DSM- IV ، یکسری معیارهای تشخیصی برای PMDD در نظر گرفته است . (يانكرز، 1382) اقتباس از DSM-IV خلاصه ای از معیارهای PMDDالف ) علایم باید یک هفته قبل از خونریزی روی دهد و در اولین روزهای شروع خونریزی کاهش یابد . پنج علامت از علایم ذیل باید وجود داشته باشد و حداقل یکی از آنها باید 1، 2، 3 و یا 4 باشد .1- خلق افسرده یا ملال 2- اضطراب یا تنش 3- بی ثباتی عاطفی 4- تحریک پذیری 5- کاهش تمایل به فعالیتهای روزانه 6- مشکلات مربوط به تمرکز 7- کاهش مشخص انرژی8- تغییر واضح اشتها : پرخوری و یا ویارهای غذایی9- خواب آلودگی یا بی خوابی 10 - درگیری عاطفی 11 - دیگر علایم فیزیکی نظیر شل شدن یا باد کردن سینه ها ب : علایم باید درکار ، مدرسه ، فعالیتها یا روابط معمول تداخل ایجاد کند .پ : علایم نباید فقط به شکل تشدید یک اختلال باشد .ت : معیارهای الف ، ب ، پ باید با ارزیابی روزانه ، حداقل در دو دورۀ قاعدگی تأیید شوند . جدول 2-1- علايم اختلال ملال پيش از قائدگي بر اساس DSM-IV زنانی که در تشخیص PMDD قرار می گیرند ، هیچ اختلال روانی همزمان دیگر و یا عارضۀ پزشکی ناپایداری ندارند، ولی ممکن است سابقه یک اختلال روانی را در گذشته داشته باشند .(يانكرز، 1382) 2-3-1-3- درمان اختلالهای قاعدگی 2-3-1-3-1- درمان سندرم قبل از قاعدگی PMS زنانی که معیارهای PMSرا دارند ، باید به انجام درمانهای محافظه کارانه توصیه شوند و نیز امکان دارد به برخی درمانهای آزمایشی کم خطر ، جواب دهند . الف ) درمانهای محافظه کارانه رژیم غذایی : کاهش یا حذف نمک ، شکلات ، کافئین و الکل ، مصرف کم ومداوم غذاهایی که مجموعۀ کربوهیدراتها ، ویتامینها ومقدار متوسطی از مواد معدنی را داشته باشند . تمرین ورزشی : ملایم ، منظم و هوازی کاهش استرس : کنترل و درمان و یا در صورت لزوم مشاوره تمدد اعصاب : دوره تمدد اعصاب با نوار کاست رابطه : دورۀ جرأت آموزی و یا در صورت نیاز مشاورۀ ازدواج گروههای خودیاری : در صورت امکان ( يانكرز، 1382) ب) درمانهای کم خطر 44958002921000038100029210000 ویتامین B6 روزانه 200-100 میلی گرم کلسیم روزانه 1000 میلی گرم یون منیزیوم روزانه 360 میلی گرم (چهارده روز قبل از خونریزی ) ویتامین E روزانه 400 IU روغن گل مغربی تاثیر ناچیزی را نشان داده است ناپروکسن سدیم روزی دوبار 550 میلی گرم (هفت روز قبل از خونریزی ) مفنامیک اسید روزی سه بار 500 میلی گرم اسپروينولاکتون روزانه 100 میلی گرم (روز دوازدهم تا پس از شروع خونریزی ) بروموکریتپین روزانه 5 میلی گرم (14 روز قبل از خونریزی )(يانكرز ، 1382) جدول 2-2- درمان هاي كم خطر 2-3-1-3-2- درمان اختلال ملال پیش از قاعدگی مداخلات درمانی برای زنانی که معیارهای PMDD را دارند ، اما به درمانهای محافظه کارانه جواب نمی دهند ، در درمان حادترین علایم با تجویز داروهای روانگردان ، تا هورمون درمانی ، برای حذف تخمک گذاری رتبه بندی شده است . لیست ذیل بر مبنای RCT ، شایعترین درمانهای مورد استفاده در درمان PMDD را خلاصه کرده است . (يانكرز، 1382) داروهای روانگردان -76200-7429500-76200-760095004648200-7429500فلوکستین روزانه 20 میلی گرم سرترالین روزانه 150-50 میلی گرم پاروکستین روزانه 30-10 میلی گرم کلومیپرامین روزانه 75-25 میلیگرم (روزانه یا 14 روز قبل از خونریزی ) آلپرازولام روزانه 5-25/0 میلی گرم (14-6 روز قبل از خونریزی ) بوسپیرون روزانه 25 میلی گرم (12 روز قبل از خونریزی ) 2286000194310جدول 2-3- داروهاي روان گردان00جدول 2-3- داروهاي روان گردان -7620014351000 409575029781500-7620029781500درمانهای هورمونی بوسرلین روزانه 900-400 میلی گرم د ربینی لیوپرولید ماهانه 5/7 -5/3 تزریق عضلانی Plus Add – Back استروژن مرکب روزانه 625/0 میلی گرم ( از دوشنبه تا شنبه ) و 10 میلیگرم استات مدروکسی پروژسترون در روز ، به مدت 10 روز در طی چهار دروۀ قاعدگی بسته های 200-100 میلی گرم (هر هفته ای دوبار) استرادیول بسته های 200-100 میلی گرم (هر هفته ای دوبار ) دانازول روزانه 400-200 میلی گرم پروژسترون بی تاثیر نشان داده شده داروهای ضد بارداری خوراکی اطلاعات ناقص ، یک گروه RCT منفی 2209800226060جدول 2-4- درمانهاي هورموني00جدول 2-4- درمانهاي هورموني 2-3-1-4- ارزیابی تاثیر درمانها بیماران می بایستی هر دو هفته یکبار ( به ترتیب در دوره های فولیکولار و لوتال ) از شروع اولین ماه آغاز درمان ، مورد ارزیابی قرارگیرند و باید آموزش داده شوند که ثبت علایم روزانه اشان را ادامه دهند . اگر چه جدیدترین تحقیقات ،اثرات مفید داروهای درمانی را در دوزهای پایین ثابت کرده اند ، ولی شیوه های دوز بندی تغییر می کند . اگر بعد از چندین دوز افزایش ، هیچ بهبودی مشاهده نشد ، باید درمانهای انتخابی دیگر را مد نظر قرار داد . دلایل مستدلی نشان می دهد که در این گروه ، پاسخ به درمان ، نسبتاً فوری می باشد ، لذا اگر هیچ تغییری در علایم حاصل نشد ،باید یک درمان متناوب ، در طی دو تا سه دورۀ قاعدگی از سرگرفته شود . (يانكرز، 1382) جدول بندی مداوم علایم ، به شناسایی تاثیر پاسخ به تغییرات دوزها ، وضعیت علایم در پایان درمان و شناخت عوارض جانبی واقعی در مقابل عوارض جانبی ادراکی کمک می کند . به عنوان مثال ، زنانی که از سردرد و تهوع به عنوان عوارض جانبی گزارش می دهند ، اغلب وقتی متوجه می شوند که این علایم را قبل از درمان ، به همین شدت ثبت کرده اند ، متعجب می شوند . (يانكرز، 1382) به طور کلی پژوهشگران باید به یک توافق کلی برسند ، مبنی بر اینکه تعریف « تأثیر» چیست . از نظر بالینی آسانترین راه تعریف تاثیر ، کاهش علایم دوره لوتال است . طوریکه علایم لوتال به میزان قابل توجهی کاهش یابد یا اینکه تفاوت فولیکولار نسبت به لوتال 30%> باشد . به علاوه ، ابزارهایی مانند مقیاس تاثیر کلی بالینی ، اعتبار بیشتری بدست می آورند ، زیرا پزشک بالینی می تواند اثر درمانی را ، در مقابل عوارض جانبی بر روی یک مقیاس تأثیر معتبر ، اندازه گیری کند . (یانکرز، 1382). 2-3-2- اختلالات خلقی مربوط به زایمان قرنهاست که اختلالات مربوط به زایمان شناخته شده و به روش سنتی از نظر شدت به سه دسته تقسیم شده اند . غم پس از زایمان ، افسردگی بعد از زایمان (PDD) و روان پریشی زایمان ، اما در طول این قرن موضوع بیماری روانی پس از زایمان ، مورد غفلت واقع شده است . در بدو امر زمينه دگرگونی و میل به احیاء این رشته ، با این سه مفهوم برانگیخته شد : 1- تکمیل و توسعه معیار تشخیصي معین برای تعریف مسائل بالینی درروان درمانی . 2- مدارک مستدلی از مطالعات همه گیرشناسی در سراسر دنیا ، مبنی بر اینکه شیوع اختلالات رفتاری در زنان ، دو برابر مردان می باشد و بروز آن در سنین باروری به اوج می رسد . 3- حمایت و تشویق سلامت زنان و پژوهش مراقبت پزشکی به عنوان مقدم ترین مباحث برنامه کار بهداشت جهانی .(يانكرز، 1382) مطالعات همه گیر شناسی برآورد کرده است که بیش از 80 درصد زنان در سنین باروری برخی نشانه های خلق افسرده را که به دورۀ قبل از زایمان یا بعد از زایمان مرتبط می شود ، تجربه می کنند . انجمن روان پزشکی امریکا (2004) اذعان داشته است که ارتباط مشخصی بین اختلالات رفتاری و زایمان وجود دارد و اختلالات روانی که سبب بارداری یا زایمان تحریک شده است ، ویژگیهای منحصر به فردی دارند . DSM-IV رشته ای تخصصی برگزیده ای به نام «عارضه پس از زایمان» دارد که بر اساس کار اولیۀ نیروی کار DSM-IV بود و می توان آنرا به اختلالات روان پریشی و غیر روان پریشی نسبت داد . (یانکرز ، 1382). شیوع بر اساس DSM-IV علایم افسردگی در دورۀ بارداری 35%-25%غم بعد از زایمان85% -50% افسردگی بعد از زایمان 20% -10%روان پریشی بعد از زایمان2/0%-1/0% 121920038735جدول 2-5- شيوع افسردگي در زنان بر اساس DSM-IV00جدول 2-5- شيوع افسردگي در زنان بر اساس DSM-IV 2-3-2-1- افسردگی بعد از زایمان : اصطلاح افسردگی بعد از زایمان توسط ( براکینگتون ، 1982 ) مطرح شد . او یک گروه عمده از نشانه های افسردگی را توصیف کرد . تحقیقات زیادی ، با تفسیر اصلی وی موافقت کردند و همۀ تحقیقات به یکسری نشانه‌های طبقه بندی شده که در اختلال افسردگی بعد از زایمان ، تاثیر دارند ، اشاره داشته اند . این نشانه ها و علایم شامل اختلال خواب ، آشفتگی ، تغییر در خلق ، کمبود انرژی ، بی اشتهایی ، عدم لذت از زندگی ، احساس شکست ، بی‌علاقگی و ناامیدی می باشد . ( هانلی و همکاران ، 2005) . 2-3-2-2- سبب شناسی اختلالات خلقی بعد از زایمان بارداری و زایمان تاثیر وسیعی اعم از عوامل روانی ، فیزیولوژیکی و اندوکرینی (غدد درون ریز) بر جسم و روان یک زن دارند . چون این تغییرات خلقی ، همزمان با تغییرات عمده ای در هورمونهای ناشی از بارداری و زایمان است ، به نظر می رسد که یک رابطه اتفاقی و غیر منتظره وجود دارد . در حیوانات ، رفتار مادری با تغییرات شیمیایی عصبی یا هورمونی که ناشی از زایمان می باشد ، همراه است . در هر صورت ، موارد قابل توجهی از وجود تقابل بین این تغییرات و گزارش های متنوعی از رفتارهای مادرانه در دیگر گونه ها وجود دارد ، اما تعمیم آن به رفتار انسانی هنوز مبهم است . اوج آشفتگی خلقی دوره افسردگی حدود روز پنجم بعد از زایمان است و با تغییرات هورمونی بسیاری که پیامد طبیعی زایمان است ، صورت می گیرد . فقط تعداد کمی از مطالعات کوشیده اند تا تغییرات بیولوژیکی را اندازه گیری کنند و فقط بر هورمونهای جنسی و پرولاکتین متمرکز شده اند . در یک تحقیق افزایش سطوح پلاسمای کورتیزول با افسردگی و افسردگی پس از زایمان (PDD) هماهنگی دارد ، اما در تحقیقات دیگر اینطور نبوده است . نتایج منفی و یا به اشتباه مثبت ، در آزمون فرونشانی دگزامتازون ، با تغییرات خلقی پس از زایمان ، مطابقت نمی کرد و این نشان می داد که محور هیپوتالاموس- هیپوفیز- آدرنال (HPA) ، بعد از زایمان از نظرفیزیولوژیکی « بیش از حد فعال » می باشد و ارزیابی هایی که در راستای این محور به عنوان نشانۀ افسردگی این گروه صورت گرفته ، احتمالاً نادرست و بی اعتبار است . به هر صورت ممکن است محور هیپوتالاموس – هیپوفیز- آدرنال (HPA) نقش اساسی را در رفتار مادرانۀ انسان ایفا کند . اخیراً ثابت شده مادرانی که در اولین زایمان ، دیدگاه مثبت مادرانه و سطوح بالای کورتیزول دارند ، بالاترین سطح رفتار مادرانه پس از زایمان را نشان می دهند و چنین به نظر میرسد که در انسانها ، کورتیزول مستقیماً باعث بروز رفتار مادرانه نمی شود ولی ممکن است دیدگاههای مادرانه را تسهیل کند و بعدها به عنوان عواطف یا رفتار مادرانه بیان گردند . ( یانکرز، 1382) . اختلال در کارکرد تیروئید ، به طور ضمنی در اختلالات خلقی افسردگی مشخص شده است و برخی از پژوهشگران نیز ، اظهار می دارند که اختلال مقطعی عملکرد تیروئید بعد از زایمان ، مرتبط با افسردگی بعد از زایمان می باشد . زایمان و دورۀ بعد از زایمان ، در برخی زنان به تغییرات آسیب شناسی در عملکرد تیروئید ، مربوط می شود که با علایمی چون بی علاقگی به هر چیز و هرکس ، تحریک پذیری و تند مزاجی ، احساس خستگی شدید ، کاهش میزان تمرکز ، بروز مشکلات متعدد هنگام خواب و استراحت و در نهایت افزایش وزن بدن ، مشخص می شود . ( خسرو شاهی ، 1384) . به طور کلی تاثیر مستقیم یا غیر مستقیم کم کاری ناگهانی اغلب هورمونهای اصلی و تعدیل کننده های عصبی مرتبط ، هنوز امری پیچیده است . چنین عنوان شده ، زنانی که کم کاری سریع بتاآندورفین را پس از زایمان تجربه میکنند ، بیشتر مستعد تغییرات خلقی می باشند و کاهش سریع غلظتهای استروژن در حال انتشار ، باعث بروز شدید روان پریشی بعد از زایمان می شود و تزریق استروژن در پیشگیری افسردگی پس از زایمان (PDD) عود کننده موثر می باشد . در یکی از آخرین تحقیقات در زمینه افسردگی بعد از زایمان به فاکتورهای عمده در بروز علائم افسردگی بعد از زایمان اشاره شده که عبارتند از : - افسردگی پس از زایمان قبلی -اختلالات و ناآرامی های قبل از قاعدگی - بروز علائم ظاهری و خفیف در سه ماهه سوم بارداری - همچنین ، علائم ظاهری که بلافاصله پس از زایمان ظاهر می شوند .(بلاچ و همکاران ، 2005). مدرک دیگری از بخش بیولوژیکی اختلالات رفتاری بعد از زایمان ، مطالعات تاریخچۀ خانوادگی می باشد . شیوع مادام العمر اختلالات مربوط به رفتار در بستگان درجه یک زنانی که اختلالات خلقی پس از زایمان را تجربه می کنند ، خیلی بیشتر از جمعیت عادی است و احتمالاً زمینه نهفته خانوادگی یا ژنتیکی اختلالات را نشان می دهد . (يانكرز، 1382) سبب شناسی :- تیروئید ، محورهای HPA - رابطه دو جانبه بین محور HPG و سیستم 5-HT - ژنتیکی جدول 2-6- سبب شناسي اختلالات خلقي در زنان 2-3-2-3- بروز و تشخیص افسردگی بعد از زایمان بروز افسردگی پس از زایمان گاهی اوقات بی سرو صدا و اغلب غیر قابل شناسایی است ، به ویژه هنگامی که شدت آن از کم به متوسط می باشد . در این زنان افسردگی ممکن است طول بکشد و سرانجام به حدی شدید شود که نیاز به بستری شدن پیدا کنند . بنابراین تشخیص زود هنگام بسیار مهم است . بوسیله مقیاس های اندازه گیری افسردگی می توان شناخت مراقبین بهداشت را توسعه داد و به کشف سریع و زود هنگام افسردگی اقدام کرد . از مهمترین مقیاس ها می توان از تست ادینبرگ (EPDS10) و تست (SRQ20) نام برد . تست EPDS و SRQ از اعتبار و قابلیت خاصی بر خوردارند . دقت آزمایش SRQ20 در شناخت افسردگی 93 درصد بوده و بر اساس کلیه پارامترها ، اطلاعات جامع تری را نسبت به EPDS در اختیار می گذارد . (پولاک و همکاران ، 2006) . زنانی که مشخص شده علایم افسردگی دارند ، باید به دقت برای تشخیص اختلالات روانی یا شخصیتی گذشته ، مورد آزمایش قرار بگیرند و همچنین تاریخچۀ خانوادگیشان را ، به منظور تعیین اختلالات روانی از جمله اعتیاد به الکل و مواد مخدر بررسی نمود . باید عوامل خطر آفرین اقتصادی – اجتماعی را در نظر گرفت و به آنها توجه کرده . از آنجا که علایم بیماری تیروئید ، اغلب علایم اختلالات خلقی را نشان می دهد ، باید تحقیقات آزمایشگاهی را نیز انجام دهند . به علاوه ، زنانی که احتمالاً در معرض خطر یک اختلال رفتاری قبل از زایمان هستند ، می بایستی حداقل هفته ای یکبار در هر دوره سه ماهه یا بیشتر ، بسته به شدت علایم ، در 12-6 هفته پس از زایمان مورد ارزیابی قرار بگیرند (یانکرز ، 1382) . 2-3-2-4- علایم افسردگی در طول بارداری مطالعات اخیر نشان داده است که افسردگی حین بارداری ، حتی از افسردگی پس از زایمان نیز شایعتر است . افسردگی پس از زایمان ، موضوعی است که از دیرباز مورد توجه قرار گرفته است ، ولی طبق آخرین بررسی ها به نظر می رسد ، زنان در هنگام بارداری بیش از دوره پس از زایمان مستعد ابتلا به افسردگی هستند . بنابراین در مقابل وجود آگاهی نسبی درباره تاثیر افسردگی پس از زایمان بر سلامت کودک ، مادر و خانواده ، مساله افسردگی حین بارداری ، نسبتاً مورد غفلت قرار گرفته است . افسردگی حین بارداری می تواند باعث کاهش مراجعه خانم باردار جهت دریافت مراقبتهای بارداری ، تولد نوزاد کم وزن و زایمان زود رس شود ، که بخشی از این عوارض به علت نشانه های سایکوپاتولوژیک افسردگی است . ( ایوانز و همکاران ، 2001 ) . از سوی دیگر ، در یک تفکر سنتی نسبت به فرآیند بارداری ، توجه منحصراً به محصول آن یعنی تولد نوزاد سالم معطوف است و به زن فقط به عنوان یک عامل در این میان نگریسته می شود . در حالیکه نشانه های خلقی افسردگی بر توانایی زن در رویارویی با تغییرات عمیق توأم با تولد یک کودک تاثیر می‌گذارد . علاوه بر این که افسردگی درمان نشده ، مادر و کودک را با خطرات بالقوه ای مواجه می کند ، چندین گروه تحقیقاتی نیز پی برده اند که علایم افسردگی در دوران بارداری ، محکم ترین پیش بینی برای افسردگی بعد از زایمان می باشد . ( کان و همکاران ، 2001 ) . 2-3-2-5- اختلالات خلقی پس از زایمان شیوع ناراحتی خلقی در زنان ، به طور آشکار پس از زایمان افزایش می یابد . اولین بار مارسه در سال 1858 به طور سیستماتیک نشان داد که دورۀ پس از زایمان ، مخصوصاً 6 هفته پس از آن ، یک دورۀ آسیب پذیری مهم برای ابتلا به اختلالات می باشد . به طور کلی ، اختلالات پس از زایمان به سه دسته تقسیم می شوند : - غمزدگی پس از زایمان یا اندوه نوزاد - افسردگی پس از زایمان - روان پریشی پس از زایمان 2-3-2-5-1- غمزدگی پس از زایمان (اندوه نوزاد ) شایع ترین نوع اختلالات خلقی پس از زایمان است که در 50 تا 80 درصد زنانی بروز می کند که تازه مادر شده اند . فردی که دچار این نوع از افسردگی است ، اغلب احساس تنش ، اضطراب و فرسودگی می کند ، بسیار عاطفی است و گاه بدون هیچگونه دلیل خاصی گریه می کند . این حالت از روزهای آغازین زایمان شروع می شود و گاه تا چندین روز دوام می یابد و بعد از آن در اکثر خانمها بر طرف می شود .این وضعیت دلیلی برای نگرانی ندارد ، رفتارهای حمایتگرانه و دادن اطمینان و دلگرمی و درک این موقعیت توسط اطرافیان می تواند به بهبود مادر کمک کند . در بعضی مواقع ، اختلال ممکن است ، تا آغاز دوران نقاهت پس از زایمان به طول انجامد که منجر به اختلال رفتار جدی تر می گردد .( سالمانز ، 1382 ) . 2-3-2-5-2- افسردگی پس از زایمان افسردگی پس از زایمان همان نشانه های افسردگی عمده را دارد و بعضی پژوهشگران معتقدند که افسردگی پس از زایمان ممکن است ، شکلی از افسردگی عمده باشد . ( انجمن پزشکی امریکا ، 1378 ) . مطالعات نشان داده که حدود 10 تا 20 درصد زنان ، حالت های افسردگی شدیدتر و مستمرتر را تجربه میکنند ، به طوری که مشمول ملاک های تشخیصی افسردگی عمده میشوند . ناراحتی معمولاً در هفته سوم یا بعد از هفته سوم زایمان شروع می شود و ممکن است چند ماه دوام بیاورد . ( جفرسون ، 1383) . بدن انسان طی نخستین سال بعد از وضع حمل ، همچنان دستخوش دگرگونی های هورمونی می‌گرددواز همین رو ممکن است این حالت شش تا هفت ماه پیش از آغاز افسردگی پس از زایمان ، صورت‌‌گیرد.افسردگی‌بعداززایمان،غالباً زمانی‌روی‌می‌دهد‌که‌دورۀ عادت‌ماهانۀ زن آغاز شده باشد . به گفتۀ جویسی ونیس ، رئیس مؤسسۀ افسردگی بعد از زایمان واقع در نیوجرسی ،« موعد شروع مجدد قاعدگی در زنانی که به نوزادانشان شیر خود یا شیر خشک می دهند ، امکان دارد به ترتیب د رظرف دو یا شش ماه بعد از وضع حمل باشد .» ( دیوانی ، 1381). افسردگی پس از زایمان ، انواع مختلف زنان را به خود مبتلا می کند ، ولی احتمال بیشتری دارد ، زنانی را که قبلاً افسردگی عمده یا نوعی افسردگی خفیف داشته اند ، مبتلا کند . در بروز افسردگی پس از زایمان در زنان ، عوامل دیگری نیز نقش دارند . طبق بعضی آمارها ، زنانی که دوران حاملگی یا زایمان سختی داشته اند ، ازدواج موفقی نداشته اند ، و از طرف خانواده کمتر حمایت می شوند ، بیشتر در معرض ابتلا به این بیماری هستند . افسردگی پس از زایمان ، شدیدتر ، طولانی تر و ناتوان کننده تر از (گرفته بودن) عادی و موقت است که اکثر زنان در چند روز اول بعد از زایمان دارند . در صورت عدم درمان افسردگی پس از زایمان ، این بیماری ممکن است ماهها و حتی سالها دوام داشته باشد . با این حال ، بسیاری از زنان برای درمان مراجعه نمی کنند . در عوض ، آنها خود را ، به دلیل غمگین بودن در مواقعی که باید شاد باشند، سرزنش می کنند .(انجمن پزشکی امریکا ، 1378). پاره ای از زنهایی که گرفتار افسرده حالی پس از زایمان می شوند ، از نظر روانشناسی چنان احساس گناهکاری و ناامیدی می کنند که واقعیات مادری آنان با توقعاتشان دمساز نیست . دکتر کارن روزنتهال ، روانشناس بالینی و متخصص بهداشت مادران در دوران بارداری معتقد است : « از دوران کودکی در این اندیشه بوده ایم که کودکان ، موهبت نهایی اند و آنوقت هنگامی که احساس ناکامی ، افسردگی و بی‌کفایتی می کنیم ، خود را سرزنش می نماییم .» پزشک نامبرده می افزاید : « احتمال دارد مادران در پی‌گذشت ماهها از آغاز افسردگی بعد از زایمان ، حتی خود را مقصرتر بدانند .» ( دیوانی ، 1381) 2-3-2-5-3- روان پریشی پس از زایمان روان پریشی پس از زایمان از افسردگی و غم پس از زایمان نادرتر ولی شدیدتر می باشد . میزان احتمال شیوع آن از هر 500 تا 1000 تولد ، یکی می باشد و شدت بروز آن در اولین روزهای پس از زایمان 2 تا 3 هفته طول میکشد . اما خطر آن تا چند ماه همچنان در سطح بالایی قرار دارد . عوامل خطر آفرین روان پریشی پس از زایمان شامل تک فرزندی و وجود سابقه بیماری روانی فردی یا خانوادگی می باشد . معمولاً این گونه زنان ، یک دوره ثابت بالینی با بیماری شیدایی – افسردگی را ادامه خواهند داد . در هر صورت ، بسیاری از زنان علایمی مضاعف را خواهند داشت که شباهت به یک سندرم مغزی – ارگانیکی موقت و شدید دارد . بسیاری از علائم از قبیل آشفتگی ، حواسپرتی ، کمبود توجه ، گیجی و بهت ، سرگشتگی یا حتی یک وضعیت خفیف هذیان در این افراد به اثبات رسیده است . در اغلب موارد ، روان پریشی پس از زایمان ، توانایی زن را در عملکرد به شدت تخریب می کند و در شدیدترین موارد خطر خودکشی یا کودک‌کشی در سطح بالایی قرار دارد و این موارد نیازمند بستری شدن (بعضی اوقات بدون کسب اجازه از فرد ) در بیمارستان روانی می باشند . ( یانکرز ، 1382 – زهرایی ، 1380) . دکتر کاترین ویسنر ، استاد روان پزشکی ، بیماریهای زنان و زایمان و متخصص اطفال دانشکده پزشکی دانشگاه لوئیزویل واقع در کنتاکی شرح می دهد که : « هر چند زنان مبتلا به هر دوگونۀ اختلالات پس از زایمان ممکن است به فکر آسیب رسانی به فرزندانشان باشند، اما زنهای افسرده می دانند که چنین پندارهایی نفرت آورند و تابع آنها نیستند . در عین حال ، زنان روان پریش شاید در برابر اندیشه های خشونت آمیز ایستادگی کنند .» از این رو مادران مبتلا به روان پریشی پس از زایمان ، نیازمند درمان دارویی، روان درمانی و در بعضی مواقع بستری شدن در بیمارستان هستند . (دیوانی ، 1381). 2-3-2-6- درمان اختلالات خلقی پس از زایمان دکتر کمبرلی یانکرز ، دانشیار روان پزشکی در دانشکده پزشکی وابسته به دانشگاه ییل در نیویورک گفته است : « از آنجا که غم پس از زایمان خیلی شایع است ، این سوء تفاهم و بد فهمی پیش آمده که افسردگی پس از زایمان امری طبیعی است و زنان بی جهت ماه ها در رنج و عذاب اند .» ( دیوانی ، 1381). اولین راه درمان اختلالات خلقی بعد از زایمان ، پیشگیری می باشد . تحقیقات اخیر نشان داده است ، اقدامات قبل و بعد از زایمان در کاهش نرخ زنان مستعد اختلالات خلقی ، کاملاً موفق می باشد . پیشگیری و پیشگیری طبی- شناسایی و تشخیص زنان مستعد - آموزش - قبل و بلافاصله بعد از تولد - روان درمانی حمایتی - درمان میای فردی (IPT) - دارو درمانی جدول 2-7- درمان اختلالات خلقي پس از زايمان درمان اختلالات رفتاری مربوط به زایمان ، راهکارهای مورد استفاده در شرایط غیر زایمانی را دنبال می کند . مدیریت و مراقبت این زنان در دوران بارداری و پس از زایمان ،نیازمند یک گروه متخصص در روان درمانی فردی ، خانوادگی و گروهی ، دارو درمانی روانی ، آموزش مهارتهای والد بودن و آموزش در زمینه های اجتماعی خاص می باشد و اگر چه ممکن است از نظر پدیدار شناختی ، با دیگر شرایط مشابه در زندگی زن ،تفاوتی نداشته باشد ، ولی باید مداخله ای مناسب با موقعیت خاص انجام شود .بنابراین روان درمانی های فردی ، زناشویی ، خانوادگی و گروهی در ابتدا به روابط مادرانه ، زناشویی ، خانوادگی ، انتظارات فرهنگی – اجتماعی و شبکه های حمایت اجتماعی ، تمرکز خواهند کرد . ( یانکرز، 1382). همسران زوجها به اجرای برنامه درمانی و شرکت در جلسات ارزیابی گروهی و دونفره تشویق می‌شوند . به خصوص ، اکنون به نظر میرسد که شناخت درمانی میان فردی ، مناسب این شرایط باشد . معرفی مراحل اولیه تا پیشگیری دارویی به عنوان یک راهکار پیشنهاد شده است . ( به عنوان مثال ، برای مادرانی که بعد از وضع حمل در معرض خطر بیشتری قرار می گیرند ، بلافاصله درمان ضد افسردگی پیشگیرانه پیشنهاد می شود جفرسون، 1383) ابعاد درمانی- درمان چند بعد ی( راهکارهای چند برنامه ای )/ مدل زیستی – روانی – اجتماعی - آموزش - رواندرمانی فردی ، زناشویی ، خانوادگی یا گروهی - داروشناسی روانی ( با درنظر گرفتن ناقص الخلقه شدن و تاثیر بر شیردهی ) جدول 2-8- ابعاد درماني اختلالات خلقي پس از زايمان نیازهای روانی درمانی زنانی که در آستانۀ زایمان هستند ، خاص و منحصر به فرد می باشد ، اما به طور تاریخی ، زنان در سنین باروری ، به علت خطر ناقص الخلقگی ، از آزمایشات بالینی داروهای جدید ، مستثنی شده اند . انجمنهای ملی قانون احیای سلامت آمریکا در سال 1993 این خط مشی را تغییر داد و از پذیرش و قبول زنان در آزمایشات بالینی سازمان غذایی و دارویی آمریکا (FDA) جلوگیری کرد . به هر حال ، امروزه ، اطلاعات ناچیزی درباره تفاوتهای کلی جنسی در سوخت و ساز ، ارزش حیاتی ، سابقه پاسخ به اثرات جانبی اغلب داروهای روانگردان وجود دارد و FDA هشدارهایی در مورد مصرف بعضی داروها در زمان بارداری می دهد . (يانكرز، 1382). وقتی دارو درمانی روانی ضروری باشد ، باید چند اصل را در نظر گرفت : - داروی مورد مصرف مادر ، احتمال دارد به جز هفته اول بعد از لقاح ، جنین را در معرض خطر قرار دهد. - در حالیکه تمام داروها همراه با تاثیرات ناقص الخلقگی هستند ، ولی عوارض بعضی از داروها با انواع دیگر متفاوت است . - باید خطر درمان عوارض قطع دارو یا نگهدارنده را در مقایسه با خطر درمان انتشار در نظر گرفت . - خطر ناهنجاریهای ریختی در سه ماه اول بیشتر از همیشه است ، بنابراین در صورت امکان در طی این دوره باید از مصرف دارو خودداری کرد . - زمانی که انتخاب دارویی مختلفی وجود دارد ، بهترین روش انتخاب ، بستگی به مصرف رایج و اطلاعات بیشتر در مورد آنها دارد . - زمانی که زنان به علت شیردهی یا بارداری ، تصمیم به قطع درمان می گیرند ، داروهایی با طول عمر کوتاه ، تاثیر سریع و عوارض قطع دارویی کمتری دارند ، ترجیح داده می شود . - داروهای بعدی ، در صورتی مورد مصرف قرار می گیرند که خطر ناشی از اختلال ، به مادر و فرزند ، بیش از خطر درمان دارویی و عوارض آن باشد . (یانکرز ، 1382). 2-3-2-6-1- دارو درمانی در دوران بارداری وقتی در دوران بارداری تصمیم به استفاده از دارو درمانی است باید چند نکته ضروری را همیشه مورد توجه قرار داد : الف ) مراقبت از علایم عصبی حیاتی : - اشتها -اختلال خواب - کندی روانی – حرکتی - افکار خودکشی ب ) توجه به افسردگی نهفته ج ) ارزیابی علایم شناختی : - احساس گناه احساس کم ارزشی کاهش انگیزه کاهش میل و رغبت (يانكرز، 1382) داروهای ضد افسردگی سه حلقه ایبازدارنده های جذب سرتونینتثبیت کننده های خلقیضد روان پریشها بنزودیازپینهادرمان با الکتروشوکعموماً بی خطر/ با کمترین نشانه از نقص عضوعموماً بی خطر / با کمترین نشانه از نقص عضواحتیاط :لیتیوم ، عموماً بعد از سه ماهه اول بی خطر کاربامازپین ، توصیه نشده والپروئیک اسید ، توصیه نشده احتیاط :با تیروفتونها بهتر از فنوتیازنیها تشکیل دهنده های ضد پارکینسون توصیه نشده اند احتیاط شود عموماً بی خطر جدول 2-9- درمان دارويي اختلالات خلقي در دوران بارداري 2-3-2-6-2- دارو درمانی در دوران شیردهی عواملي كه بايد در هنگام تصمیم به شروع یا ادامه درمانهای بیولوژیکی بعد از زایمان در نظر داشت ، نه تنها شامل شدت علائم مادر می باشد ، بلکه پیامدهای وارد بر مادر را نیز در بر می گیرد و شیردهی کودک نیز باید قطع شود . همه داروهای روانگردانی که برای مادران شیرده ، بعد از زایمان تجویز می شود ، از شیر پستان دفع می شوند . میزان دارویی که از راه شیر به نوزاد منتقل می شود معمولاً بسیار ناچیز است و خطر بالقوه برای نوزاد به حداقل می رسد . مادر باید بعد از اتمام شیردهی دارو مصرف کند ، بدین وسیله می توان تاثیر دارو بر نوزاد را به حداقل رساند . داروهای روان گردان بیشتر در قسمت پایانی شیر جمع می شوند . (10-7 ساعت بعد از دوز مصرفی مادر ) ، بنابراین می توان اثر دارو را بر نوزاد با حذف این مرحله از شیر به کمترین حد رساند .(یانکرز ، 1382). داروهای ضدافسردگی سه حلقه ایحداقل خطر برای نوزادبازدارنده های جذب مجدد سروتونین حداقل خطر برای نوزادتثبیت کننده های خلقی لیتیوم احتیاط شودکاربامازپین احتیاط شود والپروئیک اسید حذف شودداروهای ضد روان پریشیپرفنازین احتیاط شودفنوتیازین ها توصیه نشده باتیروفتونها توصیه نشده کلوزاپین توصیه نشده بنزودیازپینها توصیه نشده درمان با شوک برقی کمترین خطر را برای نوزادان دارد جدول 2-10- دارو درماني زنان شيرده و اثر آن بر روي كودك 2-3-2-7- چگونه خود را یاری دهیم ؟ بسیاری از زنان مبتلا به افسردگی دوران بارداری و یا پس از آن به دلیل ترس ، خجالت و یا ترس از شکست و ناتوانی در زندگی ، از بیماری خود صحبتی به میان نمی آورند ، که این باعث حاد شدن و رسیدن شخص به حالت عدم تعادل روانی می شود . از سوی دیگر ترس از معرفی شدن به عنوان مادری بی صلاحیت ، آنها را از بیان مساله باز می دارد ، غافل از اینکه به این ترتیب به بیماری خود دامن می زنند . بنابراین روان شناسان توصیه می کنند که با بروز اولین علایم ، سریعاً به پزشک مراجعه کرده و درمان را آغاز کنید . روانشناسان معتقدند ،بیمار نقش بسیار موثری در تسریع روند درمان دارد ، بنابراین توجه به این نکات راهگشا است : 1-مدت زمان استراحتتان را افزایش دهید ، یکی از بهترین شیوه ها ، خوابیدن و استراحت کردن همراه نوزاد است . 2- اجباری در انجام همه امور، برنامه ها و کارها نیست ، کارها به تدریج و با تسلط بر اعصاب انجام می‌شوند . استرس و هیجان برای انجام همه کارها باعث فشار بر اعصاب ، کلافگی و سردرگمی می شود . 3- از همسرتان برای تمیز کردن نوزاد ، حمام کردن نوزاد و شیردادن به نوزاد به ویژه در شب کمک بگیرید. مثلاً به جای اینکه شب ها نوزاد را شیر بدهید ، شیر را دوشیده و در شیشه بریزید و از همسرتان بخواهید تا او به نوزاد شیر بدهد . 4- دربارۀ احساس ها و حالتهای خود با همسرتان صحبت کنید ، با این شیوه مشکلات بهتر و سریعتر حل شده و تصمیم گیری آسان می شود . 5- در منزل تنها نمانید ، قدم زدن در پارک ، پیاده روی به همراه نوزاد .... را فراموش نکنید . 6- با برنامه ریزی صحیح ، گردش و تفریح را در برنامه هفتگی خود و خانواده تان بگنجانید . 7- با مادرانی که مانند شما تجربه اولین نوزاد را دارند ،صحبت کنید ، شاید راههایی را پیشنهاد کنند که برای شما نیز مفید باشد . آگاهی از تجربه مادرانی که دو یا چند فرزند دارند ، نیز بسیار مفید است . 8- در طول دوران بارداری در برنامه روزمره زندگیتان تغییر جدی ایجاد نکنید . مثلاً به دلیل ترس از بیمار شدن در منزل نمانید و معاشرت با دوستان و فامیل را به دلیل نگرانی های بی مورد چون کم شدن مدت استراحت و ...... کنار نگذارید .( خسرو شاهی، 1384 ). 2-3-2-8- نقش حمایتی ماما و پرستار روانگر در پیشگیری افسردگي پس از زایمان «سلامت روان ، عبارت است از آسایش هیجانی و رفاه اجتماعی برای هر فرد ، به گونه ای که فرد بتواند به توانایی های خود پی ببرد ، با فشارهای روانی متعارف زندگی مدارا کند ، با بهره وری و به گونه‌ای مثمرثمر کارکند و در نهایت ، در اجتماع یا محله ای که در آن زندگی می کند ، نقشی ایفا کند .« WHO». زمانی ، بشر تصور می کرد ، زنده ماندن یعنی سلامت بودن ، اگر او می توانست خود را در برابر حیوانات درنده و مزاحم حفظ کند و به آذوقه کافی برای رفع گرسنگی خود دست یابد ، احساس رضایت و خرسندی می کرد و خود را سالم تصور می کرد . ولی با گذشت زمان و افزایش توان و مهارت مقابله در برابر تهدیدهای خارجی،تصور آدمی از سلامت که در شکل « زنده ماندن » نمود پیدا کرده بود ، تغییر کرد . او تلاش نمود ، درد و رنج خود را که ناشی از بیماریها می‌دانست و فرصت زندگی بهتر را از او میگرفت ، کاهش دهد . بنابراین ، سلامت را در حکم بیمار نبودن تلقی کرد . (معصومیان ، 1383) . به طور کلی سلامت دارای ابعاد گوناگونی است که بر کیفیت زندگی موثر است و انسانها از آن رو به سلامتی اهمیت می دهند که بر اهداف دیگر زندگی آنان تاثیر می گذارد و از طرفی سلامت و کیفیت زندگی نیز دارای رابطه دو طرفه می باشد ، به طوریکه مشکلات اجتماعی که روی کیفیت زندگی‌اش اثر می‌گذارد ، می‌تواند موجب مشکلات بهداشتی شده و همچنین مشکلات و مداخلات بهداشتی ، بر کیفیت زندگی موثر است . ( احمدی و همکاران ، 1381) . دخالت در بحرانهای زندگی با تشخیص بحران و درمان زودرس قطعی و موثر ، جهت کم کردن دوران بیماری ، می تواند بسیار مفید و ارزنده باشد . در سال 1964 «کاپلان» از روش «لیندمن» استفاده کرد و سعی نمود اشخاصی را که در معرض خطر اند از قبل طوری آماده کند که در مواجهه با مشکلات و بحرانها دچار واکنش های شدید روانی نشوند . مثلاً خانمی که ازدواج می کند و حامله می شود ، یک دوران بحرانی را می گذراند . این افراد را «کاپلان » افراد مورد هدف یا در معرض خطر نامیده است که بایستی برای جلوگیری از واکنشهای بحرانی آماده شوند . ( میلانی فر ، 1373) . البته می دانیم که در مواجهه با واکنشهای بحرانی ، منابع حمایتی می توانند بزرگترین عامل برای حل مشکلات می باشند . در رابطه با افسردگی پس از زایمان به عنوان دوران بحرانی که یک مادر در آن به سر می برد ، می توان از ماما و پرستار روانگر به عنوان منابع حمایتی استفاده کرد .یافته‌ها نشان داده، ارائه حمایت عاطفی و اطلاعاتی توسط ماما ، افسردگی پس از زایمان را به میزان قابل توجهی کاهش می دهد . (زهرایی و همکاران ،1380 ) . ماما ، به واسطه نقش های مختلف مراقبتی ، آموزشی ، مشاوره ای و حمایتی خویش ، از فرصتهای بی مانندی در جهت پیشگیری از عوارض روحی و ارتقای بهداشت روانی مادر ، کودک و خانواده بهره مند است . تحقیقات نشان داده اند ، مادرانی که پس از زایمان ، اقدام‌های مداخله ای نظیر حمایت ، مشاوره ، درک ، توجه و توضیح از جانب ماما دریافت کرده اند ، در مقایسه با گروه کنترل به میزان کمتری به افسردگی و اضطراب مبتلا شده اند . همچنین ماماها ، می توانند تامین کننده بهداشت و سلامت تمام افراد خانواده باشند ، خانواده هایی را که نسبت به افسردگی آسیب پذیرند ، به موقع تشخیص دهند و درصدد پیشگیری مناسب برآیند .(اسكوئر وهمكاران، 2005– آیفرتزل و همکاران ، 2006- زهرایی و همکاران ، 1380) . بک (2002) و مک کوئین (2003) معتقدند که ماماها در آموزش به زنان برای جلوگیری از افسردگی پس از زایمان (PND) بسیار ایده آل هستند . ( اسکوئر و همکاران ، 2005 ). همچنین یافته ها نشان می دهد پرستاران در تشخیص و کاهش علائم افسردگی نقش به سزایی دارند . پرستاران بهداشت عمومی برای مراحل اولیه پرستاری ، روش هایی را تعلیم دیده اند که در رفع نیازهای خاص سلامت زنان افسرده ، موثر واقع می شود .( آیفرتزل و همکاران ، 2006) . به طور کلی می توان با اطمینان ، خاطر نشان کرد که حمایت های روحی و روانی توسط ماماها و پرستارها ، می تواند در بهداشت روانی مادران تاثیر به سزایی داشته باشد . 2-3-3- اختلالات خلقی مربوط به یائسگی یائسگی غالباً یک مرحله گذر طبیعی و قابل انتظار است ، با این وجود بعضی افراد یائسگی را به عنوان یک کسالت روانی – اجتماعی می شناسند . ریشه های این تفکر ، تا حدی به انقلاب روانکاوی سنتی بر می گردد که در نوشته های زنان روانکاو برجسته عنوان شده است و مرحله یائسگی را به عنوان «تنزل عضوی » ، « مرگ تدریجی » و در نهایت «اختگی » و نیروی شخصیتی پایان یافته توصیف کرده‌اند. گذر از یائسگی با این سه دوره تعریف می شود : - قبل از یائسگی دوره ای که دقیقاً از یائسگی و اولین سال فقدان قاعدگی است . - یائسگی قطع دائمی قاعدگی که به دنبال فقدان فعالیت تخمک گذاری فولیکولار روی می دهد . - بعد از یائسگی دوره ای که یکسال بعد از فقدان خود به خود قاعدگی شروع می شود . یائسگی به طور خاص بین سالهای 40 و 50 سالگی روی می دهد و اینکه زنی یائسگی را آزاردهنده بداند یا نه ، امری متغیر است . با این وجود شیوع علایم روان شناسی در مطالعات مربوط به زنان در مراحل قبل و بعد از یائسگی که به درمانگاههای پزشکی زنان مراجعه می کنند ، رو به افزایش است . (یانکرز، 1382) . 2-3-3-1- سبب شناسی یائسگی نتیجه یک سلسله حوادثی است که منجر به تغییر در برنامه نویسی محورHPG (هیپوتالاموس ، هیپوفیز و گونادال ) می گردد . احتمالاً ناشناخته ترین جنبه یائسگی بعد روانی آن است . معلوم شده که هورمونهای استروژن و پروژسترون بر روی حالت های ما اثر می گذارند و به طور غیر مستقیم با سیستم عصبی ما مرتبط می باشند . وقتی مقدار این مواد شیمیایی بدن در دوره یائسگی به میزان قابل توجهی کاهش پیدا می کند ، تعجبی ندارد که در مورد بعضی زنان برخی از اثرات روانی همراه با گرگرفتگی و تغییر بافتهای جسمی ظاهرگردد . به خاطر داشته باشید که بدن ما از زمان بلوغ به سیکل منظمی از مقادیر بالای استروژن و پروژسترون عادت کرده است ، اما منظور از این مسائل این نیست که یائسگی یعنی بیچارگی و پریشانی زن . ارتباط دادن عوامل بیولوژیکی به رشد اختلالات روانی یائسگی ، بحث انگیز است .( فوندا ، 1378) . 2-3-3-2- یائسگی و افسردگی در تصور مردم یائسگی با خلق عصبی ، افسردگی و بی ثباتی همراه است . از لحاظ روانی برخی از زنان نسبت به یائسگی واکنش های نابهنجار نشان نمی دهند ، در حالیکه عده ای دیگر ممکن است دستخوش افسردگی شوند . شدت و ضعف این نوع افسردگی به عوامل جسمانی ، فرهنگی و روانی بستگی دارد .(فوندا، 1378). در قرون کهن بر این باور بودند که زنان در طول دوران یائسگی بیشتر مستعد افسردگی هستند ، اما هم اکنون این عقیده عمومیت ندارد ، اگر چه درصد افسردگی در زنانیکه در کلینیک یائسگی حضور داشتند و در مرحله نزدیک به یائسه شدن بودند ، بسیار بالاست و حتی گاهی به 40 درصد می رسد . بر اساس مطالعات انجام شده در جامعه ، نشانه های افسردگی در میان زنانیکه نزدیک به دوران یائسگی هستند ، دیده می شود به ویژه زنانیکه علائم اتساع و انقباض عروق شدیدتری دارند ، مثل عرق کردن در شب و گرگرفتگی صورت و هم چنین عمل غیرطبیعی سکس . افزایش علایم افسردگی می تواند نشانه ای از غمگینی باشد ، همچنین افزایش استرس های روانی – اجتماعی که در دوران نزدیک به یائسگی به وجود می آیند ، البته هنوز مشخص نیست که افسردگی در دوران نزدیک به یائسگی با علائم و نشانه‌های خاصی بروز می کند یا نه . همچنین مشخص شده است که در اکثریت زنان میانسال سالم ، یائسگی در حالت طبیعی هیچگونه عارضه منفی بر روی سلامت روانی آنها ندارد .(اوزترک و همکاران ، 2006 ). 2-3-3-3- درمان 2-3-3-3-1- درمان های هورمونی درمان جایگزینی هورمونی (HRT) مزایایی را برای زنان یائسه در بردارد . چندین آزمایش بالینی اثرات استروژن درمانی را بر اختلالات خلقی ارزیابی کرده است . برخی از این تحقیقات هیچ تفاوتی در علائم خلقی کسانی که با پلاسیبو درمان شده و آنها که استروژن درمانی شده اند ، نیافته است . اگر چه عده دیگری از تحقیقات ، بهبود رفتار و عملکرد روانشناسی را گزارش داده اند . آنها که از مصرف استروژن حمایت می کنند ، اثبات می کنند که بهترین نتایج در کاهش افسردگی زنان سنین قبل از یائسگی که هنوز قاعدگی دارند ، بدست آمده است . اخیراً با تحلیل عمیق در 14 گروه درمان هورمونی خصوصاً استروژن ، آندروژن یا استروژن و آندروژن با هم در کاهش خلق افسرده زنان یائسه موثر بوده است . علاوه بر اثرات مثبت استروژن بر رفتار ، شواهد دیگری حاکی است که استروژن ، یادگیری و حافظه را در زنان مسن تر افزایش می دهد . از میان داروهای روانگردان می توان به بازدارنده های جذب سروتونین (SSRI) اشاره کرد . در یک تحقیق بر روی زنان مسن دریافتند که بهبود نشانه های افسردگی در زنانی که درمان جایگزینی استروژن (ERT) را با درمان (SSRI) انجام داده بودند ، بیش از افرادی بود که ERT و پلایسبو دریافت کرده بودند .(یانکرز ، 1382) . 2-3-3-3-2 - آرام بخش طبیعت (ورزش ) ورزش احتمالاً قوی ترین داروی ضد افسردگی است که ما در اختیار داریم . اعم از اینکه علائم روانی افسردگی ، ریشه در تغییر خصوصیات هورمونی داشته باشد یا تغییر در الگوی زندگی ، یا هر دو آنها. پزشکان و روانپزشکان بر روی ورزش وتمرینات بدنی به عنوان یکی از داروها برای هر نوع فشار عصبی و پریشانی روانی ، تاکید روز افزون دارند. (فوندا، 1378). وقتی مغز یک وضعیت فشار عصبی را تشخیص می دهد ، یک سلسله فعل و انفعال در غدد فوق کلیوی شروع می شود که به دلیل نقش غیر مستقیمی که در تولید استروژن پس از شروع دوره یائسگی دارند ، فوق العاده مهم می باشند . غدد فوق کلیوی در نتیجه افسردگی مقادیر زیاد و غیر عادی از هورمون‌های آدرنالین ، نور آدرنالین و کورتیزول ترشح می نمایند . این هورمونها میزان تپش قلب و فشارخون را افزایش می دهند و در صورتی که ترشح مداومی داشته باشند ، موجب هشیاری دائمی می‌گردند . (فوندا، 1378). ورزش موجب می گردد که انرژی محبوس شده ، مفرّی پیدا کرده و فشار مزمن از بین برود . ورزش طریقه ای بی ضرر برای تولید و هدایت آدرنالین اضافی و مازاد می باشد . ورزش که عامل بزرگ ایجاد تعادل در بدن است ، هم آرامش بخش است و هم انرژی زا . ورزش ذخایر جسمانی و روانی محبوس شده ما را هدایت می کند تا فشارها را بهتر تحمل کنیم . افزایش جریان خون ، اکسیژن بیشتر و مواد مغذی بیشتر سرشار از انرژی را به کلیه سلولها ، اعم از سلول های داخل عضلات و سلولهای مغز حمل میکند . و بالاخره ، ممکن است بین ورزش و تولید برخی ترکیبات مغذی و غدد هیپوفیز که به ما نوعی نشاط طبیعی می دهد ، رابطه مستقیمی وجود داشته باشد . ( فوندا ، 1378). 2-4- حاملگی : برای یک تازه عروس که از لحاظ روانشناختی سالم است ، حاملگی تظاهری از احساس خود شکوفائی و هویت به عنوان یک زن است و بسیاری از زنها اظهار می کنند که حامله شدن تجربه ای خلاق و برآورنده نیازهای بنیادی خود شیفتگی است ، چرا که بوسیله آن موجودی دیگر متولد می شود که مظهر گسترش خود فرد (مادر) است . نگرشهای منفی نسبت به بارداری غالباً با ترس از زایمان یا نقش مادری رابطه دارد . برخی از زنان ، حاملگی را راهی برای کاهش تردید نسبت به خود در ارتباط با زنانگی و وسیله ای برای کسب اطمینان در مورد توانائی باردار شدن تلقی می کنند ، بخصوص اگر نخستین حاملگی باشد . مادر نکات مهم مراحل ابتدائی رشد خود را به خاطر می آورد . در این مراحل فرآیند جدائی – تفرد از مساله حائز اهمیت اساسی است . ترس و تخیلات ناخودآگاه مربوط به اوائل بارداری غالباً حول محور در آمیختن با مادر خود می چرخد . اگر مادر او مدل نقش ضعیفی بوده است ، احساس کفایت مادری ممکن است آسیب ببیند و فقدان اعتماد به نفس پیش از تولد یا پس از تولد کودک در مادرپدید می آید . دلبستگی روانشناختی به جنین در رحم شروع شده و در سه ماه دوم حاملگی اکثر زنها تصویری ذهنی از کودک خود پیدا می کنند . جنین حتی پیش از اینکه متولد شود ، موجودی مجزا تصور می شود و شخصیتی به او اعطاء می شود . به عقیده نظریه پردازان روانکاو ، کودک آتی روحی پاک است که مادر بیم‌‌های خود را به آن فرافکن می کند . ندرتاً این فرافکن ها مسئول حالات روانشناختی پس از زایمان ، نظیر تمایل مادر به صدمه زدن به کودک است ، که از دیدگاه مادر بخشی منفور از وجود اوست . معهذا ، به طور طبیعی ، تولد کودک نیازهای بنیادی مادر را برای خلق کردن و پروراندن برآورده می سازد . از طرفی هر دو والدین ممکن است در مورد کفایت خود در زمینه پدر یا مادر بودن دچار اضطراب شوند ، یکی از آنها یا هر دو ممکن است در اضافه شدن کودکی به خانواده و تاثیر آن بر گروه در عضوی خود دچار دودلی باشد . پدر ممکن است در ارتباط با رنج مادر در دوره حاملگی و زایمان احساس گناه‌کند برخی نیز نسبت به تجربه حاملگی مادر احساس رشک و حسادت می کنند.آن دو که‌به برآورده ساختن نیاز وابستگی همدیگر خو کرده اند اینک باید به نیازهای سیری ناپذیر کودک روبه رو رشد بپردازند . هر چند اکثر زوجها پاسخ مثبت به این نیازها می دهند ، برخی دیگر چنین نیستند . در شرایط آرمانی ، میل به حامله شدن و بچه دار شدن باید تصمیم هر دو طرف برای برآوردن یک نیاز زاینده برای خود شکوفائی خلاقه باشد . لذا ، گاهی پدر و مادر شدن نوعی دلیل تراشی برای کسب صمیمیت در ازدواجی پرتعارض یا اجتناب از اجبار مدارا با سایر مسائل است . 2-4-1- جلسه اول کلاسهای آمادگی دوران بارداری آناتومی و فیزیولوژی بارداری و تغییرات زمان بارداری : لگن عضوی است که در امر زایمان دخالت مستقیم دارد . در لگن اندامی مثل رحم که به شکل گلابی و عضو اصلی تولید مثل است با لوله های رحمی و تخمدانها ، قرار دارند . جلو رحم مثانه و عقب آن روده بزرگ یا رکتوم است . هنگام قاعدگی تخمدانها یک تخمک آزاد می کند که اگر حاملگی صورت گیرد ، تخم بارور شده و در قسمتی از رحم جایگزین می شود و رشد می کند و جفت و بند ناف و جنین و کیسه آب را تشکیل می دهد . بند ناف جنین را به جفت وصل کرده و از این طریق مادر و طفل مبادله مواد غذایی میکنند . جنین در کیسه آب که پر از مایع است ، شناور است . این مایع با درجه حرارت یکسان از رسیدن ضربه به جنین ، خودداری می کند . تکرر ادرار در سه ماهه اول به علت بزرگ شدن رحم و فشار آن بر روی مثانه دیده می شود و لیکن بعد از 12 هفتگی که رحم بزرگتر می شود و از لگن خارج می شود‌، تکرر بهبود می یابد . تغییر در میل جنسی ، میل به غذا ، تهوع ، استفراغ و ....... صورت می گیرد و به دنبال آن تغییرات ظاهری ، بزرگ شدن شکم پستانها بروز می کند . - تغذیه و بهداشت دوران بارداری : رعایت رژیم غذایی مناسب در دوران بارداری اهمیت بسیار زیادی دارد ، در این دوران باید از پرخوری پرهیز شود . شیر ، پنیر و ماست دارای کلسیم هستند ، میوه و سبزیجات دارای ویتامین و الیاف هستند که می‌توانند به هضم غذا و جلوگیری از یبوست کمک کنند . مواد قندی مثل شیرینی و کیک و .... چون کالری زیاد دارند باعث افزایش وزن می شوند و باید حداقل مصرف را داشته باشید . از غذاهای سرخ شده حتی الامکان پرهیز کنید . آبمیوه و آب و شیر ، بهترین نوشیدنی ها هستند . در مصرف نوشیدنی های کافئین دار مثل قهوه و چای و نوشابه رعایت اعتدال را بکنید . سیگار کشیدن موجب کاهش اکسیژن و غذا به جنین شده و باعث تاخیر رشد داخل رحمی جنین ، زایمان زودرس و در بعضی موارد مرگ جنین می شود . آمیزش جنسی کاملاً بی خطر است ولی در صورت هر نوع خونریزی باید از آمیزش جنسی خودداری کنید و البته بهتر است در ماه آخر از نزدیکی خودداری کنید . ورزش هیچ اشکالی ندارد و تا زمانی که احساس راحتی می کنید ، می توانید ورزش ها را ادامه دهید . (مگر با منع پزشک متخصص روبرو شوید ) . مسافرت اشکالی ندارد ، فقط طولانی نباشد و در مسافرت باید مایعات بیشتری نوشیده شود . سوزش سر دل ، حدود هفته 40-30 بارداری دیده می شود . اگر گهگاه سوزش دارید سعی کنید کمتر خم و راست شوید ،وعده های غذایی کوچک و زود هضم داشته باشید و موقع خواب بالش بیشتری را در زیر سر خود بگذارید و به پهلوی چپ بخوابید . ترشحات دستگاه تناسلی سفید و غیر محرک است ، سعی کنید لباس زیر خود را زود عوض کرده و حتی الامکان سعی کنید بدن خود را خشک نگهدارید . به علت هورمون پروژسترون عضلات صاف وریدها شل می شود و گردش خون کند می شود و این ممکن است باعث ایجاد واریس بشود ، به همین علت از ایستادن و نشستن طولانی در یک جا باید خودداری شود . جوراب واریس در کسانی که زمینه ارثی دارند ، کمک کننده است . یک ناحیه بال پروانه ای شکل تیره بر روی صورت ظاهر می شود که پس از تولد کودک برطرف میشود . سوزن سوزن شدن انگشتان و دستها و بی حسی آنها که معمولاً در صبح رخ می دهد می تواند با ورزش کمتر شود و بعد از زایمان برطرف شود . « ورزش مخصوص جلسه اول ،پاسخگویی سوالات ». 2-4-2- جلسه دوم علائم هشدار دهنده دوران بارداری و چگونگی رشد جنین : اکثر اختلالات خفیف می تواند به یک عارضه شدیدتر بارداری منجر شود . در نتیجه مادران را باید ترغیب نمود تا هر زمان احساس کردند که حالشان خوب نیست به مرکز درمانی که تحت نظر هستند ، مراجعه کنند . پری الکامپسی بعد از هفته 28 بارداری عموماً رخ می دهد و بعد از زایمان برطرف خواهد شد . ورم در فشار خون ممکن است ناگهانی ظاهر شود به همراه افزایش ناگهانی وزن (حدوداً نیم کیلو یا بیشتر درهفته ) که در صورت مشاهده این وضعیت باید به بیمارستان مراجعه نمایید . البته در این حالت با استراحت و رژیم غذایی پر پروتئین ، فیبر و ویتامین ،مشکل می تواند برطرف شود . در موارد شدید پری‌الکامپسی بیمار باید در بیمارستان بستری شود . خونریزیهای بعد از 20 هفته را باید مدنظر داشت و با بروز این مورد باید سریعاً به بیمارستان مراجعه نمود . یک مورد از این خونریزیها جدا شدن زود رس جفت است که بعد از هفته 28 بارداری اتفاق می افتد و با درد شدید شکمی همراه است که در صورت عدم مراجعه به موقع ممکن است شوک ایجاد شده و احتمال مرگ جنین وجود دارد . خونریزی و لکه بینی در حوالی تاریخ تقریبی زایمان در اکثر خانمها رخ می دهد که به آن شوی زایمانی می گویند . کیسه آب در هر مرحله از زایمان ممکن است پاره شود ، اگر در منزل و خارج از وعده زایمان پاره شود باید تا آماده شدن برای رفتن به بیمارستان خوابیده و حرکت کمتری داشته باشید تا اگر بند ناف آزاد است ، بین جنین و لگن قرار نگیرد و با خونسردی کامل و پس از گذاردن یک نوار بهداشتی و تهیه مدارک و وسایل به بیمارستان بروید . حرکات جنین از هفته 17 بارداری توسط مادر احساس می شود . اوایل بارداری حرکات زیاد و خفیف است ، به مرور حرکات محکم تر می شود و در ماه آخر بارداری تعداد حرکات جنین کمتر می شود. در ساعت حداقل 4 حرکت طبیعی است و اگر جنینی حرکت کمتری از این تعداد در ساعت داشته باشد باید به بیمارستان مراجعه کرد و نباید تعلل کرد . - جنین شناسی و رشد جنین - 8 هفته اول بارداری را رویان می گویند و اندازه رویان 4CM است . - در 4 هفته اول بعد از لقاح ، رشد سریع است . قلب رشد کرده و شروع به ضربان می کند . جوانه های اندام تشکیل می شود . در 8-4 هفته بعد از لقاح اعضای اصلی در شکل اولیه ساخته شده ، دستگاه تناسلی خارجی وجود دارد ولی جنسیت قابل تشخیص نیست . - 3-2 ماهگی : پلکها بسته می شوند ، کلیه ها شروع به کار می کنند ( جنین از 10 هفتگی ادرار می کند ) جنسیت آشکار می شود . جنین آزادانه حرکت میکند ، ولی مادر حس نمی کند . - 4-3 ماهگی : درروده مدفوع نوزاد دیده می شود ، وزن جنین 110g است . - 5- 4 ماهگی : مادر حرکات جنینی را حس می کند . ضربان قلب جنین شنیده می شود . ناخنهای انگشتان را می توان دید ،وزن جنین 300g است . - 6-5 ماهگی : جنین دوره های خواب و فعالیت دارد و به صدا واکنش نشان می دهد . صدای طپش قلب مادر و آرامش او موجب آرامش جنین می شود و برعکس هیجانات و اضطراب مادر بر روی جنین اثر منفی دارد . پوست جنین قرمز و چین خورده است . وزن او 630g است . - 7-6 ماهگی : اگر متولد شود ممکن است زنده بماند ، پلکها باز می شوند ، وزن او 1100g است . - 8-7 ماهگی : شروع به ذخیره آهن و چربی میکند ، پوست رنگ پریده تر و کم چین تر می شود ، وزن او 1800g است . - 5/8-8 ماهگی : چربی افزایش یافته و بدن گردتر است ، موی سر بلند می شود ، ناخن ها به نوک انگشتان می رسند ، غضروف گوش نرم می شود ، چین های کف پا قابل مشاهده است . وزن جنین 2500g است . - 5/9-5/8 ماهگی : موعد تولد است . جمجمه سفت و دارای خصوصیات نوزاد تازه متولد شده می باشد . وزن بین 3000-3600g است . - تغذیه در زمان زایمان : نیاز زائو در مراحل زایمان به انرژی است که کربوهیدراتها آن را فراهم می کنند . بهترین خوراکی نان برشته شده ، غلات مخصوص صبحانه ، آبمیوه ، بیسکوئیتهای ساده و آب گوشت صاف شده است که به راحتی هضم می شوند . بهداشت دوران بارداری : حفظ سلامت عمومی بدن یکی از بهترین معیارهای مقاومت در برابر عفونتهاست و عواملی که روی مقاومت فرد تاثیر می گذارد ، کم خونی است ، که با مصرف موادغذایی محتوی آهن باید این کم خونی اصلاح شود . جذب آهن توسط چای و قهوه جلوگیری می شود . لیکن توسط ویتامین ث که در آب پرتقال و میوه تازه وجود دارد ، افزایش می یابد . پس قرص های آهن را با آب میوه مصرف کنید . اسید فولیک برای رشد سلولی بالای مادر و جنین و جلوگیری از ناهنجاریهای مادرزادی از قبل از بارداری توصیه می شود . اسیدفولیک در سبزیجات سبز برگدار مثل گل کلم ، کلم براکلی و اسفناج وجود دارد . همچنین در گلابی های بزرگ ، آووکادو و قارچها نیز یافت می شود . سطح ویتامین B12 در بارداری افت می کند ولی چون بدن از ذخایر خودش استفاده می کند ، این نوع کم خونی کم است و بیشتر در افرادی که گیاه خوار هستند و محصولات حیوانی نمی خورند ، دیده می‌شود . « ورزش و تمرینات مجدداً تکرار می شوند و پاسخگویی به سؤالات ». 2-4-3- جلسه سوم انواع زایمان ، میزان اضافه وزن در دوران بارداری زایمان یا لیبر به زایمانی گفته می شود که در طی آن جنین ، جفت و پرده ها از راه کانال زایمانی خارج شود ، و زایمان طبیعی در هنگام ترم زمانی که 40-38 هفته تمام از بارداری گذشته باشد ، رخ دهد . زایمان طبیعی سه مرحله دارد : مرحله اول از زمان شروع دردهای زایمانی تا زمانی که دهانه رحم کاملاً باز شده باشد . مرحله دوم از زمانی که دهانه رحم کاملاً باز میشود تا زمانی که نوزاد کاملاً متولد شده باشد . مرحله سوم جدا شدن جفت است . سزارین : در مواردی که لگن تنگ باشد و یا نوزاد با پا یا هر عضوی غیر از سر به دنیا بیاید ، یا در چندقلویی ها یا ناهنجاریهای جنین و یا زجر کشیدن جنین و دفع مکونیوم ( مدفوع جنینی ) و یا جدا شدن زود رس جفت و یا جفت سرراهی وجود داشته باشد ، سزارین ضروری است . به عبارتی هرگاه مادر یا جنین در خطر باشند ، از روش سزارین استفاده می شود . اضافه وزن در دوران بارداری : در 20 هفته اول بارداری ، 2 کیلوگرم به وزن مادر اضافه می شود که بعد از تمام شدن دوره ویار است . از هفته 20 بارداری تا هفته 40 بارداری هر هفته نیم کیلو اضافه وزن در یک مادر باردار دیده می‌شود . اگر در طی یک هفته به جای 500g ،2000g افزایش وزن دیده شود ، دلیل بر پری اکلامپسی می باشد . کلاً در طی دوران بارداری 12 کیلوگرم اضافه وزن باید وجود داشته باشد . البته بین 18-6 کیلوگرم هم وزن قابل قبولی است . با توجه به اینکه زایمان بعد از هفته 38 هر لحظه امکان دارد ، رخ بدهد ، بهتر است وسایل مورد نیاز را تهیه و کنار بگذارید . جهت ورود به بیمارستان و بستری شدن وسایل خاصی مورد نیاز است ، از قبیل : پوشک بزرگ جهت کنترل خونریزی مادر در هنگام زایمان و بعد از زایمان پوشک بچه لیوان و قاشق خودتراش یکبار مصرف سرجی فیکس جهت مادر و بند ناف نوزاد کلیه آزمایشات ، سونوگرافی ها ، شرح معاینات «پرونده پره ناتال» ، دفترچه بیمه ، شناسنامه خود و همسر ، « ورزشهای دوره قبل به اضافه تمرینات جدید ، پاسخگویی سوالات » 2-4-4- جلسه چهارم مراحل مختلف زایمان و زمان مراجعه به بیمارستان زایمان دارای سه مرحله است : مرحله افاسمان و دیلاتاسیون : افاسمان یعنی نرم و نازک شدن دهانه رحم و دیلاتاسیون یعنی باز شدن دهانه رحم . مهمترین اصل زایمان : باز شدن دهانه رحم تا حدی است که سر بچه بتواند از آن عبور کند . دهانه رحم گذرگاهی را از رحم تا کانال زایمانی تشکیل می دهد که می توان آنرا مثل مجرای باریک و لوله ای شکل ، تصور کرد . آغاز زایمان اصولاً به قدری آهسته است که شاید در ابتدا ، متوجه آن نشوید . انقباضات بین 30 تا 60 ثانیه طول می کشند ، با فاصله زمانی 5 تا 20 دقیقه و منظم . در این مرحله به تدریج دهانه رحم نازک می شود و به مرور باز می شود . وقتی دهانه رحم 10 سانت باز شد سر بچه می تواند از آن عبور کند . د راین مرحله مادر باید قدرت فکری اش را به شدت متمرکزکند تا واکنش خودش را نسبت به این انقباضات زایمانی کنترل کند . این انقباضات بین 5 تا 10 دقیقه طول می کشد و در پایان مادر آماده به دنیا آوردن نوزاد میشود . مرحله دوم زمانی است که دهانه رحم کاملاً باز شده و نوبت خروج نوزاد است . این مرحله احتیاج به حداکثر انرژی دارد . مدت انقباض مثل مرحله قبل است ولی اکثراً 60 ثانیه طول می‌کشد و بافاصله 3-1 دقیقه . با پایین آمدن جنین به کانال زایمان سر به کف لگن قرار میگیرد و این فشار باعث پیدا شدن حداقل 5 سانتی متر از بالای سر جنین می شود . با فشارهای بعدی چشمها ، بینی و دهان و چانه نمایان شده و سر بچه کاملاً خارج شده و سپس بدن بچه به طور کامل بیرون می آید . سپس ماما ، یا پزشک بندناف را می برد . مرحله سوم زایمان با انقباض بعدی برای خروج جفت شروع می شود و پزشک از شما می‌خواهد که فشار دیگری بدهید و با کمک شما جفت را خارج می کند . زایمان طبیعی معمولاً در بارداری اول بین 8 تا 12 ساعت طول می کشد و در بارداریهای بعدی کمتر می باشد . چه موقع باید به بیمارستان مراجعه کنید ؟ شما در صورت علائمی چون انقباضات و فاصله بین آنها می توانید تشخیص بدهید که چه موقع بایدبه بیمارستان مراجعه کنید . در طول روز با فاصله 10 دقیقه از هر انقباض و در شب فاصله 5-3 دقیقه از انقباضات و یا پارگی کیسه آب بهترین نحوه تشخیص می باشد . دردهای زایمان به مرور شدت پیدا کرده و فاصله اش کم می شود ، و لیکن دردهای کاذب ، فاصله درد نامرتب است و مدام کم و زیاد می شود . «ورزش و تمرینات دوره های قبل ، پاسخگویی به سوالات » 2-4-5- جلسه پنجم زایمان بی درد یا کم درد امروزه پدیده حاملگی و زایمان کاملاً طبیعی و بی خطر شده ولی با این همه یک خانم باردار همیشه نگران زایمان و دردهای همراه آن است . درد زایمان عملی است که مادر را وادار می کند به گوشه امنی پناه برده و تمام قوایش را بر آنچه اتفاق خواهد افتاد ،متمرکز کند . صرف نظر از دلایل انسانی تسکین درد ، اثرات زیانبار درد شدید روی مادر و جنین و خصوصاً مادران مساله دار و جنین های در معرض خطر، ایجاد بی دردی در زایمان را ایجاب می کند . شکل مطلوب بی دردی باید شرایطی را دارا باشد ، از جمله : - تسکین مناسب مادر - عدم اختلال در مراحل زایمان - داشتن حداقل خطر برای مادر و جنین - ایجاد شرایط مناسب برای زایمان و برخورد اولیه بین مادر و نوزاد برای این کار روشهای مختلفی به کار رفته : 1- روشهای غیر دارویی 2- روشهای دارویی روشهای غیر دارویی آماده سازی مادر از طریق تمرینات ورزشی قبل از زایمان که به سه گروه تقسیم می شود : الف : تمرینات تنفسی ب : تقویت و نرم شدن و کشیده شدن عضلاتی که نقش مهمی در جریان زایمان دارند ج : تمریناتی برای رها سازی عضلات و آرامش اعصاب انجام این روشها به آمادگی خانمها برای زایمان آسان ، کمک کرده و دوران بارداری را نیز راحت‌تر خواهد نمود ، و با انجام آنها بدن نیز فرم و حالت طبیعی خود را باز می یابد . آموزش برای شلی و تمرکز برای تولد یک نوزاد به این صورت انجام می گیرد که به زائو آموزش داده می شود با شروع انقباض رحمی بلافاصله شروع به تنفس عمیق کند ، آرام دم و بازدم انجام داده و سپس به شکل ثابتی تنفسهای کوتاه انجام داده تا انقباض خاتمه یابد . تمرکز زیاد ،احساس درد زیاد ،توأم با انقباضات رحمی را کاهش می دهد یا مهار می کند . هیپنوتیزم : فراموشی در طی زایمان را ایجاد می کند . در این روش بیمار چشمانش را می بندد و در حالت تمرکز شدید قرار می گیرد . البته این روش چون زمان زیادی برای آمادگی زائو نیاز دارد ، به ندرت استفاده می شود . روشهای دارویی : داروهای استنشاقی گازN2O 50%+ اکسیژن 50% می باشد و چون در این روش اکسیژن بالایی به نوزاد می رسد ، به ضریب سلامت نوزاد یا آپگار نیز کمک می کند . در این روش مادر بیدار و قادر به همکاری می باشد . - بی دردی با داروهایی که از طریق آنژیوکت یا ست سرم و میکروست و یا عضلانی ، تجویز می شود . - اپیدورال یا بی دردی از طریق تزریق دارو و از راه کمر که بهترین روش برای تسکین کامل درد است . هر کدام از این موارد را متخصصین بیهوشی با توجه به نیاز زائو و شرایط جسمی و روحی و زمان زایمان زائو تجویز می کند . چگونگی تنفس هنگام لیبر و زایمان با کنترل فعال و آگاهانه روی تنفس و شل کردن عضلات به جای اینکه فکرتان را روی انقباضات رحم متمرکز کنید ، توجه خود را روی شل کردن عضلات و نفس کشیدن تمرکز دهید . تنفس مرحله اول : هنگام انقباضات یک تنفس راحت و عمیق از طریق بینی بکشید ، و از دهان بیرون بدهید ، این گونه تنفس در مرحله دم آهسته و عمیق است و بازدم کاملاً ریه را از هوا خالی می کند . در این مرحله هنگام شروع انقباض از تنفس عمیق سینه ای استفاده می شود و بعد از این ، تنفس به یک تنفس سطحی کوتاه تبدیل می شود . تنفس مرحله دوم : چهار تنفس سطحی و کوتاه بکشید و آنها را هنگام بیرون دادن نفس بشمارید . دم ، نفس بکشید ، هنگام بازدم بشمارید 1.نفس بکشید و هنگام بازدم بشمارید 2 و همینطور 3و4 ، و بعد تنفس سطحی و هنگام بیرون دادن نفس با فشار فوت کنید ، انگار میخواهید شمع را فوت کنید . تنفس مرحله سوم : دهانه رحم باز شده ، سر بچه به انتهای کانال زایمانی رسیده ، اکنون باید زور بزنید تا بچه بیرون بیاید . در این مرحله پزشک از شما میخواهد زور بزنید ، برای زور زدن فعال باید ریه ها را از هوا پر کنید و به عضلات شکم فشار دهید . در این موقع باید دسته های تخت زایمان را بگیرید ، شانه ها را گرد کنید ،زانوها را بیرون دهید ، سر را بالا آورده روی سینه خم کنید و در زمان اوج انقباض دو نفس آهسته و عمیق کشیده و زور بزنید . به عضلات شکم فشار آورده و عضلات ناحیه لگن را شل کنید و از واژن بچه را بیرون دهید . افسردگی زایمان و چگونگی برخوردبا آن ناراحتی های بعد از تولد نوزاد ، چه عاطفی ، چه فیزیکی ، تقریباً برای هر خانمی اتفاق می افتد . شما در کنار شوهر و فرزندتان خوشحال هستید ، همه چیز شگفت انگیز است ولی برای کوچکترین چیزی گریه میکنید و بدون دلیل گرفته هستید ، با توجه به اینکه تولد کودک واقعه ای است که مشتاقانه انتظارش را داشته اید . پس باید دانست که تطابق روحی و پذیرش این مسائل مدتی زمان میخواهد و در این مدت ممکن است احساس فشار شدیدی ناشی از مسئولیتها کنید و نسبت به هر پیشنهادی بسیار حساس شوید . هرچه مضطربتر باشید ،مشکل تر مسائل را حل می کنید . این تغییرات که در طی هفته اول بعد از زایمان صورت می گیرد و 4-3 روز اول بیشتر است ، همگی اضطراب طبیعی حاملگی ،ترس از زایمان ، تلاش فیزیکی زایمان ،تجربه تولد نوزاد و البته بیشتر تغییرات هورمونی می باشد . اگر فامیل و خانواده بدانند که چگونه با این حالات برخورد داشته باشند، خیلی زود می توانید به حالات روحی متعادل گذشته برسید . حال ، شما با آگاهی که دارید ، می توانید به همسرتان آگاهی دهید که در روزهای اول بعد از زایمان با شما همکاری کرده تا این حالات برطرف شود . «ورزشهای دوره های قبل در صورت ضربه نزدن به مادر و جنین، پاسخگویی به سوالات» 2-4-6- جلسه ششم تغذیه با شیر مادر و بهداشت تنظیم خانواده شیر مادر دارای موادی است که به حفاظت از شیرخوار در برابر بعضی از بیماریها کمک می کند . شیرخوارانی که از شیر مادر تغذیه می کنند ، کمتر دچار سرماخوردگی و عفونتهای تنفسی ،گوش و اسهال می شوند . همچنین قولنج نیز کمتر است . در شیر دادن از پستان ، روش مک زدن به کار می رود که کاملاً با روش تغذیه با شیشه شیر متفاوت است ، به همین جهت تغذیه با شیر مادر به رشد مناسب ساختمان دهان، عضلات فک و صورت جایگیری دندانها و افزایش ضریب هوشی کمک می کند . در ضمن تغذیه با شیر مادر و مک زدن شیرخوار ، باعث می شود که رحم منقبض شده ، در نتیجه زودتر به اندازه قبل از بارداری برگردد . همچنین در پیشگیری از سرطان پستان و تخمدان و کاهش خونریزی پس از زایمان ، موثر است . همچنین به مادر کمک می کند که وزن خود را کم کند . در طی بارداری و تا چندروزی پس از تولد نوزاد ، ماده غلیظ سفید یا زردرنگ یا بی رنگ از پستان خارج می شود که به آن آغوز یا کلستروم گفته می شود . آغوز پر از پروتئین ، املاح و پادتن های ایمنی دهنده می باشد . وقتی تشنه هستید مایعات بنوشید ،به ویژه آب ، آبمیوه و سبزیجات ، مصرف قند ،نمک ، مواد غذایی شیمیایی را حتی الامکان محدود کنید . کلسیم و ویتامینهای A وd ترکیبات لازم را برای استخوانها و دندانها و عضلات تامین می کنند . شیر بدون چربی بنوشید . توجه داشته باشید که تا پایان شش ماهگی نوزاد ، تغذیه انحصاری با شیر مادر بدون استفاده از آب قند و حتی آب و ..... ضروری است و تا دو سالگی باید شیر دادن همراه با غذاهای کمکی دوام یابد . مشکلات شیردهی : تورم و سفت شدن پستان به هنگام اولین شیر رخ می دهد . حرارت مرطوب و شیردهی مکرر و کوتاه مدت می تواند موجب برطرف شدن این مشکل شود . عفونت ، درد و قرمزی موضعی پستان ، سردرد ، تهوع و استفراغ ، تب ولرز و سنگینی پستان که اگر با شیردهی مکرر ، ماساژ و کمپرس آبگرم ظرف 24 ساعت مفید واقع نشد و علایم ادامه داشت باید به پزشک مراجعه نمایید . انسداد مجرای شیر که به صورت یک توده نخودی شکل کوچک احساس می شود که با شیردهی مکرر و حرارت مرطوب و ماساژ ملایم می تواند برطرف گردد . دردناکی نوک پستان در آغاز شیردهی شایع است و در صورتی اتفاق می افتد که شیرخوار در موقعیت خوبی نسبت به سینه شما قرار نگرفته یا فقط نوک پستان را بمکد . گاهی این درد ممکن است ناشی از خشک نکردن نوک پستان در هوا باشد . بهداشت تنظیم خانواده با توجه به شیرینی تولد یک نوزاد خواسته ، به همان اندازه یک حاملگی ناخواسته می تواند مصیبت‌بار باشد ، و از آنجایی که اکثر افراد در طی اولین ماه بعد از زایمان ، آمیزش را از سر می گیرند ،اطلاعات در این رابطه می تواند سودمند باشد. اثر دقیق ضد بارداری شیردهی مشخص نیست ، البته تخمک گذاری بعد از شیردهی به طور قابل ملاحظه ای به تاخیر می افتد . دادن غذای کمکی به کودک و شیر ندادن در شبها می تواند در بارداری مجدد تاثیر داشته باشد . اگر کسی بخواهد اثر ضد بارداری شیردهی را در نظر بگیرد ،باید به کودک خود به طور کامل حداقل 5 بار در روز و در مجموع بیش از 65 دقیقه در روز ، شیر بدهد . ولیکن همراه با این روش می توان از روشهای دیگر برای اطمینان بیشتر استفاده کرد. - آمیزش منقطع : خارج کردن آلت از مهبل قبل از انزال . در 25 درصد موارد عدم موفقیت دارد . - شستشو یا روش مهبلی : بعد از نزدیکی انجام می دهند ، توصیه نمی شود زیرا اسپرم ها در عرض 90 ثانیه پس از انزال می توانند به دهانه رحم برسند . - کاندوم : پوشش نازک پلاستیکی که بر آلت می کشند و باید قبل از هر تماس جنسی به کار برد . عدم موفقیت آن 15-2 درصد است . این روش از نظر بهداشتی چون مانع انتقال خیلی از بیماریهای مقاربتی از طریق زن و مرد به یکدیگر است ، بهتر از روشهای قبل است . - IUD : در هر زمانی گذارده می شود ولی بعد از زایمان معمولاً تا 6 هفته پس از زایمان و 8-6 هفته پس از سزارین گذاشته می شود . - روشهای هورمونی : در مواردی که افسردگی و سایکوز بعد از زایمان وجود دارد ، نباید از قرص استفاده کرد . می توان از قرص های مینی پیل که تنها حاوی پروژسترون است و همراه با شیردهی مشکلی ندارد ، استفاده کرد . درحال حاضر قرص ضد بارداری به نام لاینسترول در درمانگاههای بهداشت و تنظیم خانواده می باشد که حاوی 28 قرص می باشد که از روز 30 بعد از زایمان شروع به مصرف روزانه یک عدد می‌نمایند و بعد از آن به طور مداوم ادامه میدهند و تا زمانی که شیردهی ادامه داشته باشد می توان از این قرص استفاده کرد . « دو حرکت ورزشی مخصوص زایمان، پاسخگویی به سوالات» 2-5- مروری بر تحقيقات انجام شده بودجه موسسه ملی بهداشت روانی (NIMH) در حدود 1/1 بیلیون دلار است . از این مقدار 140 میلیون دلار برای تحقیق افسردگی صرف می شود . یکی از این تحقیقات در مورد نشانه های افسرده ساز است ، که از اختلال هورمونی خبر می دهد . در بعضی موارد ، بی تعادلی هورمونی ممکن است تنها به افسردگی منتهی شده باشد . در مواقع دیگر ، ممکن است افسردگی و اختلال هورمونی بی آنکه با هم ارتباط داشته باشند ، به طور همزمان ایجاد شوند . اختلالات هورمونی یا اختلال اندوکرین که ممکن است منجر به نشانه های افسرده ساز شود ، شامل این موارد است : - کم کاری غده تیروئید ( هیپوتیروئیدیسم ) - در مواقع بسیار استثنائی پرکاری غده تیروئید ( هایپروتیروئیدیسم آپاتیک ) - کم کاری غده آدرنال (بیماری ادیسون ) - پرکاری غده آدرنال ( بیماری کوشینگ) - کم کاری و پرکاری غده پاراتیروئید ( اختلال در متابولیسم کلسیم ) اختلالات خلقی مربوط به زایمان داروهای هورمونی مانند داروهای ضدبارداری و استروئیدها ( کورتیزون ، پردینسون و غیره ) اگر نشانه های افسرده ساز ناشی از نرمال نبودن هورمونی باشد ، با به حال طبیعی در آوردن هورمونها باید افسردگی از میان برود . مثلاً ، قرصهای ضد بارداری ممکن است به دلیل ایجاد کمبود پیریدوکسین (ویتامین B6 )تولید افسردگی کند . مهارکننده های باز جذب سروتونین (SRIs) به طور گسترده ای د رعملکرد افسردگی بالینی مورد استفاده قرار می گیرند . اما در زمانی که زنان مبتلا به اختلالات خلقی مربوط به زایمان هستند ، باید دقت بیشتری در مصرف آنها بشود . طبق یک مطالعه بالینی که توسط خانم رحيمي و همكارانش از سال 1990 تا آگوست 2005 به طول انجامیده،زنانی که داروهای SRI ( شامل citalopram ، fluoxetine ، paroxetine ، sertraline ، fluvoxamine ) را در دوران بارداری ، استفاده می کردند در رابطه با نوزادانشان دچار مشکلاتی از قبیل سقط جنین غیر عمدی ، نقص عضو ناهنجار و نقص رگ های خونی شدند . به طور کلی مطالعات در زمینه اختلالات خلقی مربوط به زایمان ، خصوصاً افسردگی پس اززایمان در ابعاد مختلف مطرح می شود . عوامل روانی – اجتماعی یکی از مسائل مهم در زمینه افسردگی پس از زایمان می باشد . طبق پژوهش خانم فریال خمسه در سال 80 در ارتباط با عوامل اجتماعی و میزان افسردگی پس از زایمان مشخص شده که بین کفایت میزان درآمد برای هزینه های زندگی ، نوع ارتباط با خانواده همسر ، نوع ارتباط با خانواده خود ، سطح ارتباطات اجتماعی و میزان افسردگی با 95% اطمینان ، ارتباط معنی داری وجود دارد . در زمینه ارتباط بین عوامل روانی و میزان افسردگی پس از زایمان ، بین نوع حاملگی ،وجود جنسیت موردانتظار ، وضعیت سلامت فرزند ، توانایی مراقبت از فرزند ، وجود ناراحتی پس از زایمان ، ارتباط با همسر ، ارتباط با پدر در زمان کودکی ، حوادث نگران کننده یک ساله اخیر و میزان افسردگی پس از زایمان با 95% اطمینان ارتباط معنی داری وجود دارد . خانم روشنک حسن زهرایی و همکارانشان در سال 1380 در اصفهان بر روی 100 خانم اول زا در رابطه با نقش حمایتی ماما در پیشگیری از افسردگی پس از زایمان ، به این نتیجه رسیدند که حمایت اجتماعی ، روابط با همسر ، دارابودن علائم افسردگی در بارداری ، اضطراب در بارداری ،سابقه خلق افسرده پس از زایمان های قبلی ، سابقه فامیلی خلق افسرده پس از زایمان ، حوادث استرس آور زندگی ، مشکلات مربوط به تغذیه نوزاد ، حاملگی ناخواسته ، تمایل به سقط جنین ، میزان تحصیلات ، اشتغال و سابقه مرده‌زایی با افسردگی پس از زایمان ، ارتباط دارند . آمبرن‌کازی و همکارانش در سال 2006 در یک تحقیق بر روی زنان پاکستانی ،عوامل محیطی – اجتماعی و نقش آنان درزنان باردار را در سه دسته معرفی کردند : روابط اجتماعی : مثل روابط شوهر، وابستگان شوهر و فرزندان شرایط اجتماعی : شامل وضعیت اقتصادی ، بیماری ، حوادث زندگی ، کارهای مربوط به خانه ، شرایط محیطی و مشکلات اجتماعی مسائل مربوط به دوران بارداری : علائم بارداری ، تغییرات در طول بارداری ، وابستگی و توجه به کودک متولد نشده . در این تحقیق شیوع افسردگی در زنان پاکستانی درصد بالایی داشت . محیط اجتماعی از عمده ترین فاکتورهایی است که در افسردگی نقش به سزایی دارد . در این کشور زنان باید اشخاصی مطیع و تابع باشند و ناسازگاری با همسر از مشکلات رایج است . طی تحقیقات انجام شده در یکی از مناطق روستایی پاکستان، معلوم شد که 25 درصد زنان در طی دوران بارداری و 38 درصد پس از زایمان از افسردگی رنج می بردند . همچنین زنانیکه در گذشته پیشامدهای خطرناکی داشتند و یا از نظر اجتماعی حمایت نمی‌شدند، در دوران بارداری و پس از آن از مشکلات افسردگی در رنج بودند . بسیاری از تحقیقات ، وجود متغیرهای محیطی – اجتماعی مثل درآمد، آموزش ،مشاغل و حامیان اجتماعی را مورد بررسی قرار داده و این متغیرها را در پیشگیری از افسردگی موثر یافته اند. در سال 1983 کراچمن و اشترن بیان کردند که در فرهنگ آسیایی نسبت به موضوع فرهنگ غرب ، نشانه ها وشواهد کمتری از افسردگی بعد از زایمان وجود دارد . در سال 2001 چانگ و هانگ این موضوع را بررسی و تایید کردند . در فرهنگ چینی یک دوره خاص برای حاملگی وجود دارد که ترکیبی است از مراسم عبادتی ، مساعدت در وظایف از طرف خویشاوندان و بازشناسی اجتماعی از نقش مادر شدن . این مسائل حمایت اجتماعی ضروری که زنان باردار ، نیازمند آن هستند را فراهم می کند . اگرچه اوایل حاملگی معمولاً با خواب راحت و زیاد توأم است ، ولی هفته های آخر اغلب همراه با بی خوابی یا کم خوابی است . برخی از مقالات پزشکی ، مشکلات خواب را که در دوران بارداری به وجود می آیند ، مورد بررسی قرار داده اند و اختلالاتی مثل افزایش بی خوابی در طی شب ، هوشیاری ، خرخرکردن (مشکلات تنفسی) و همچنین خواب زیاد را گزارش کرده اند و بیان کرده اند که این علائم در سه ماهه سوم ، رایج تر است . بر اساس تحقیق کان و همکارانش در آگوست 2006 که دردوران بارداری زنان (از 8 تا 38 هفته ) انجام شده است ، درصد بالایی از زنان باردار دچار مشکلات خواب بوده اند و این اختلالات قبل از زایمان ممکن است فعالیتها و یا خواب پیش از تولد کودک را با مشکل روبروکند . در بسیاری موارد فعالیتهای جنینی در جنین مادران افسرده ، افزایش یافته و نوزادان این مادران فعالتر از حد معمول می باشند و همینطور خوابهای به هم ریخته و آشفته دارند. مطالعه دیگری در رابطه با شناخت تفاوتهای موجود بین بیماران صرعی و غیر صرعی که پس از زایمان مبتلا به افسردگی شده اند توسط ترنر و همکارانش در سال 2006 انجام شده . زنان باردار صرعی و غیر صرعی توسط تست ادینبرگ (EPDS) مورد ارزیابی قرار گرفتند و یک مصاحبه بالینی برای تشخیص افسردگی پس از زایمان هم انجام شد و مشخص شده که میزان افسردگی پس از زایمان در زنانی که مبتلا به صرع بودند ، نسبت به آندسته از زنان که صرع نداشتند ، بسیار بالاتر بود . درصد افسردگی در زنان مبتلا به صرع 29 درصد ودرمقابل زنان غیر صرعی 11 درصد بوده است . عوامل زیادی در پیشرفت افسردگی در مبتلایان به صرع نقش دارند ، مثل : اتیولوژی ، نوع حملات ناگهانی ، تکرار و دفعات حملات ، داروهای ضد صرع ، قابلیتهای ژنتیکی و عوامل اجتماعی و روان شناختی . یکی از رایج ترین تستهای سنجش میزان افسردگی در مادران تست ادینبرگ EPDS-10 می باشد که از اعتبار و قابلیت خاصی برخوردار است . پلاک و همکارانش برای اولین بار تحقیقی را در سال 2006 به منظور مقایسه تست ادینبرگ و پرسشنامه شخصی بیست سوالی (SRQ-20) برای تشخیص افسردگی پس از زایمان بر روی زنان منگولیا انجام دادند . این پژوهش بر روی 100 نفر از زنانی که شرایط موردنظر را دارا بودند اجرا شد . افراد مورد مطالعه به طور رسمی مورد بررسی های روان پزشکی از طریق متخصصان بالینی قرار گرفتند و هر یک از آنان دو فرم EPDS و SRQ-20 را نیز تکمیل کردند . بر اساس کلیه پارامترها SRQ-20 اطلاعات جامع تری را نسبت به EPDS در اختیار گذاشت . دقت آزمایش SRQ-20 در شناخت افسردگی 93 درصد و تشخیص این آزمایش 97 درصد بود . صحت و اعتبار آزمایش نیز رضایت بخش بود .